Año 2019 – Volumen 19, Número 4 (Suplemento)
19.4 (Sup) Congreso SERVEI 2019
19.4 Carta del director – Radiología Vascular Intervencionista (RVI): Innovación en evolución
19.4 Carta de un intervencionista corresponsal – “La única lucha que se pierde es la que se abandona”
19.4 Original – Colocación de filtros de vena cava bajo guía de ultrasonido en el embarazo
19.4 Revisión – Disfunción tardía de catéteres de hemodiálisis: claves diagnósticas y manejo terapéutico
Arias Eulate JC*, Alvarez-Arranz E1, Bosch Melguizo J1, Guirola JA1, de Gregorio MA1
*Servicio de Radiología, Instituto Oulton, Córdoba. Argentina
1Grupo de Investigación de Técnicas Mínimamente Invasivas (GITMI). Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España
Autor para correspondencia: arias.e.jcarlosrx@gmail.com
Caso clínico
Pincha en la imagen para la versión PDF
DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.6
Recibido: 8 de mayo de 2019
Aceptado: 10 de junio de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Endofugas tipo 2, Arteria mesentérica inferior, Tratamiento endovascular
Keywords
Type 2 endoleaks, Inferior mesenteric artery, Endovascular treatment
Resumen
Las endofugas tipo 2 (EFT2) son un tipo de complicación que aparece tras el tratamiento de aneurismas con endoprótesis aórtica. Son producidas por un flujo sanguíneo retrógrado desde las ramas de la aorta hacia el saco aneurismático por fuera de la endoprótesis1. Constituyen el tipo de endofuga más frecuente y pueden aparecer a nivel abdominal o torácico.
Las EFT2 son la principal causa de reintervención aórtica a medio y largo plazo tras colocación de endoprótesis, conllevan un incremento del riesgo de crecimiento y ruptura del aneurisma y exigen un protocolo de seguimiento de imagen específico. Sin embargo, no existen pautas claras en cuanto a su manejo terapéutico2.
El tratamiento de las endofugas según algunos autores estaría indicado cuando el saco aneurismático presenta una expansión mayor a 10 mm, a través de un abordaje endovascular o quirúrgico2.
Presentamos el caso de un paciente de 70 años con dilatación aneurismática de la aorta abdominal en su segmento infrarrenal, tratada con endoprótesis, que presentó una endofuga tipo 2 dependiente de la arteria mesentérica inferior. El paciente fue tratado con embolización superselectiva del saco aneurismático y tronco de la arteria mesentérica inferior con microcoils, con buen resultado angiográfico y clínico.
Abstract
Type 2 endoleak (T2EL) are a type of complication after aortic stent treatment, produced by retrograde blood flow from the branches of the aorta to the aneurysmal sac outside the stent1. They are the most frequent type of endoleak and can appear at abdominal or thoracic level.
It is the main cause of aortic reintervention in medium and long term after stent placement, they are at risk of aneurysm growth and rupture and require a specific image tracking protocol. However, there are no clear guidelines regarding its therapeutic management2.
The treatment of the endoleaks according to some studies indicates the intervention when the aneurysmal sac presents an expansion greater than 10 mm², the treatment can be endovascular or surgical approach.
We present the case of 70-year-old patient with aneurysmal dilatation of the abdominal aorta in his infrarenal segment, treated with stents, who presented with a type 2 endoleak dependent on the inferior mesenteric artery. The patient was treated with superselective embolization of the aneurysmal sac and trunk of the inferior mesenteric artery with microcoils, with good angiographic and clinical outcome.
Las endofugas o endoleaks son una de las complicaciones más frecuentes secundarias a reparación aórtica con endoprótesis vascular (20-25 %) y pueden progresar hasta la ruptura del aneurisma2. El término “endofuga” se define como la perfusión continua del saco del aneurisma a pesar del despliegue del endoinjerto2.
Se producen por el flujo sanguíneo colateral retrógrado hacia el saco del aneurisma, típicamente desde una arteria lumbar o la arteria mesentérica inferior (AMI). Otras ramas que contribuyen a la formación de endofugas tipo 2 comprometen las arterias sacras, renales y gonadales3. Las EFT2 se dividen en 2 tipos: a) constituida por solo un vaso con flujo anterógrado y retrógrado al saco aneurismático y b) cuando presenta más de un vaso, siendo más difíciles de tratar3.
El impacto clínico asociado a las EFT2 sobre la expansión aneurismática y posterior ruptura aún se desconoce, no obstante su comportamiento suele ser benigno4. Las EFT2 pueden aparecer desde los primeros 30 días post procedimiento, seis meses u ocurrir al año.
Una opción de terapia endovascular ante este tipo de endofugas es la embolización superselectiva con coils, pegamentos sintéticos o plugs microvasculares con tasas de éxito descritas de hasta el 62 %5.
Paciente de 70 años con aneurisma abdominal en su segmento infrarrenal, tratado con endoprótesis aórtica bi-iliaca. En su primer control mediante TC a los 3 meses, se detecta flujo retrógrado y presurización del saco aneurismático a través de la arteria mesentérica inferior (EFT2). El paciente presentaba buen estado general, sin ninguna sintomatología (Figura1).
Posteriormente fue intervenido en nuestra unidad mediante cateterismo de aorta y arteria mesentérica superior evidenciando presurización del saco aneurismático a través de la AMI con flujo invertido por aporte sanguíneo a través de la arcada de Riolano. Se realizó cateterismo superselectivo y embolización con microcoils (6 coils de 6-7-8 mm) ubicados en saco aneurismático y tronco de la arteria mesentérica inferior (Figura 2).
A un mes del procedimiento se realizó una TC de control objetivando un flujo continuo y normalizado a través de la endoprótesis aortoilíaca sin objetivar endofugas.
Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de EFT2, que incluyen el número de arterias lumbares y el diámetro de estas, la permeabilidad de la arteria mesentérica inferior y el grosor máximo del trombo6.
Ji-Young Kim y col.6 en una serie de 383 pacientes con aneurisma aórtico tratados con terapia endovascular mostró que un 22 % presentaban endofugas tipo 2, de estos pacientes el 34.1 % experimentaron un crecimiento del saco aneurismático, el 45 % no mostraron cambios significativos, el 20 % disminuyó el diámetro del saco y solo un 5 % consiguieron una resolución espontánea. Entre un 6 y 17 % de los pacientes presentan EFT2 a los 30 días de la reparación aórtica con endoprótesis6 y la mortalidad de esta complicación se ha estimado aproximadamente en un 26 %6. Los controles de imagen de las endofugas se realizan mediante una TC con un protocolo que incluya una fase sin contraste, una fase arterial y otras más tardía que permita identificar fugas no evidentes en la fase arterial7.
La técnica superselectiva transarterial consiste en avanzar un microcatéter de manera retrógrada desde la arteria mesentérica superior a través del arco de Riolano o la arteria marginal de Drummond hasta el origen de la arteria mesentérica inferior para llegar al saco aneurismático. La finalidad del procedimiento es eliminar por completo el nido de la endofuga y todos los vasos de entrada y salida2,3.
En la embolización translumbar se accede de forma percutánea directamente al saco aneurismático a la altura de la endofuga, bajo guía tomográfica y/o fluoroscópica, posteriormente se cateteriza y se abordan los vasos de entrada y salida3.
En un estudio publicado por el grupo de Stavropoulos, se comparó la eficacia de la embolización de endofugas tipo 2 mediante la técnica translumbar y la embolización transarterial, obteniendo una tasa de éxito del 72 % y 7 % respectivamente8.
El enfoque transcava se reserva si la endofuga se localiza en el lado derecho o próxima a la vena cava inferior. Mediante un abordaje yugular, con una vaina de derivación portosistémica transyugular, se accede al saco aneurismático y se procede a la cateterización y embolización. Esta técnica presenta el riesgo de hemorragia retroperitoneal3.
Recientemente se han publicado algunos trabajos que usan un sistema de sellado del aneurisma con endoinjerto Nellix en el tratamiento del aneurisma aorto-abdominal, que parece disminuir la tasa de endofugas, de hecho, en una serie de 171 pacientes solo un 2 % presentó EFT2 sin aparición de rupturas ni reintervenciones9,10.
Hacemos énfasis en la embolización superselectiva de las EFT2 como una posible primera línea de tratamiento ante esta complicación, siendo una terapia segura y efectiva para prevenir el crecimiento del saco aneurismático. En cuanto al material de embolización a utilizar, actualmente no hay un consenso establecido ni evidencia suficiente sobre qué agente embolizante es el más idóneo para su tratamiento.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Salvador García J1*, Gómez Valdés J1, Casula E, Magán Martín A2 , Ruiz Guanter A1, Lonjedo Vicent E1
1Hospital Dr Peset (Valencia), 2Hospital Virgen de los Lirios (Alcoy)
*Autor para correspondencia:jaimesalvadorgarcia@gmail.com
Revisión
Pincha en la imagen para la versión PDF
DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.5
Recibido: 17 de junio de 2019
Aceptado: 20 de julio de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Disfunción, Catéter, Hemodiálisis, Trombosis, Vaina de fibrina, Angioplastia
Keywords
Dysfunction, Catheter, Hemodialysis, Thrombosis, Fibrin sheath, Angioplasty
Resumen
El uso de catéteres tunelizados para el acceso vascular en la hemodiálisis (HD) se asocia con una incidencia relativamente alta de complicaciones. La más frecuente, junto a las infecciones, es la disfunción del catéter o el flujo deficiente. Detectarla de manera precoz es importante para evitar diálisis inadecuadas, infecciones y acortamiento de la vida útil del catéter. Se propone una conducta a seguir ante la disfunción del catéter tunelizado que debe progresar desde técnicas no invasivas realizadas en el centro de diálisis (lavados enérgicos de suero e instilación de enzimas líticas intraluminales), a procedimientos invasivos desempeñados en el servicio de radiología vascular intervencionista (recambio de catéter a través de guía, asociando angioplastia con balón en la disfunción por vaina de fibrina).
Abstract
The use of tunneled catheters for hemodialysis vascular access is associated with a relatively high incidence of complications. The most frequent of which, together with infections, is catheter dysfunction or poor flow. The consequences of catheter dysfunction include inadequate dialysis, increased risk of sepsis and shortened use-life of the dialysis catheter. It is proposed an algorithm that must progress from non-invasive techniques in the dialysis unit (forceful saline flush, if not successful, intraluminal lytic enzyme instillation), to invasive procedures performed in the interventional radiology unit (catheter exchange over guidewire, disrupting fibrin sheath with angioplasty balloon).
El uso de catéteres tunelizados para el acceso vascular en la hemodiálisis (HD) se asocia con una incidencia relativamente alta de complicaciones. La más frecuente, junto a las infecciones, es la disfunción del catéter o el flujo deficiente, lo que puede conducir a la trombosis del mismo. La incidencia de la disfunción del catéter varía entre 0,5 y 3,42 episodios/1000 días de catéter, según la definición utilizada1,2. La disfunción conduce a la retirada prematura del catéter hasta en un tercio de los casos3,4. Los factores de riesgo relacionados con la disfunción del catéter son: localización en la vena subclavia respecto a la yugular, posición incorrecta, trombosis previa relacionada con el catéter5,6, aumento de la masa corporal7, diabetes3,7, sexo masculino8 y raza negra 6,8.
La disfunción del catéter se define como la incapacidad de alcanzar y mantener un flujo sanguíneo extracorpóreo suficiente para realizar la HD sin alargar significativamente el tratamiento. Las guías KDOQ establecieron como valor la cifra no inferior a 300 ml/min; sin embargo, diseños actuales de catéter de HD que proporcionan flujos más elevados (> 400 ml/min) sin aumentar las presiones en la bomba, hacen preciso detectar la disfunción antes de un descenso del flujo hasta 300 ml/min. Además del descenso del flujo, un descenso del Kt/V, una presión arterial más negativa de 250 mmHg y/o una presión venosa >250 mmHg, o una disminución de la conductancia (Qb/Pa) > 10 % en controles sucesivos puede suponer una alerta9. Las principales consecuencias incluyen diálisis inadecuada3, mayor riesgo de sepsis10 y acortamiento de la vida útil del catéter de diálisis. Si la disfunción progresa a trombosis, debe valorarse la retirada del mismo o el cambio de catéter, lo que implica un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y condiciona costes adicionales.
La disfunción del catéter puede clasificarse como precoz o tardía6. En general, la disfunción precoz está relacionada con el posicionamiento del catéter (acodamientos o kinking) e idealmente debe ser reconocida y corregida en el momento de su colocación. Otra posibilidad es la colocación del catéter en un vaso equivocado, por ejemplo, en la vena ácigos. La retracción del catéter también puede conducir a una mala posición, y ocurre en algunos pacientes cuando pasan de una posición supina a erecta11.
La disfunción tardía se define como la incapacidad de alcanzar y mantener un flujo suficiente para realizar la HD sin alargar significativamente el tiempo de tratamiento en un catéter que anteriormente funcionaba adecuadamente. La oclusión trombótica, parcial o total, es la causa principal, y con frecuencia, da como resultado la pérdida del catéter12,13.
Este trabajo pretende centrarse de manera objetiva y actualizada, en la disfunción tardía del catéter de HD, haciendo especial hincapié en la oclusión trombótica por vaina de fibrina, principal causa de disfunción tardía. No se comentarán (más allá de lo expuesto anteriormente) las situaciones de disfunción precoz, habitualmente relacionadas con el mal posicionamiento del catéter.
La disfunción tardía del catéter de HD suele ser el resultado de una trombosis. La formación y propagación del trombo está provocada por anomalías en tres áreas clave (tríada de Virchow): 1) lesión del endotelio vascular, 2) alteración del flujo sanguíneo (estasis sanguíneo), y 3) variación en los componentes de la sangre (estados de hipercoagulabilidad). El contacto continuo del catéter contra la pared del vaso y el flujo turbulento durante la HD produce y perpetua daño endotelial y alteraciones en el flujo sanguíneo que favorecen la formación y propagación del trombo.
La trombosis relacionada con el catéter (TRC) puede ser extrínseca o intrínseca. Las trombosis extrínsecas son secundarias a la formación de un trombo parietal que puede ubicarse en la vena cava superior o en la aurícula derecha. Con frecuencia son graves, ya que precisan de anticoagulación sistémica y retirada del catéter.
Las características clínicas son las de la trombosis venosa profunda de las extremidades superiores. Puede aparecer una reacción inflamatoria aguda (tromboflebitis) en base del cuello, fosa supraclavicular y hombro. Los signos y síntomas de la tromboflebitis aguda en paciente portador de catéter venoso central son diagnósticos.
La técnica de imagen más sensible para confirmar el diagnóstico es la angiografía venosa. No obstante, la ecografía Doppler se ha convertido en la modalidad de imagen de elección. Se trata de una técnica muy sensible (cuando la TRC es anatómicamente accesible), generalmente disponible, económica, no invasiva y exenta de radiaciones ionizantes.
Cuando hay trombosis sintomática (hinchazón de las extremidades, tromboembolismo), se debe retirar el catéter, siempre que sea posible.
La anticoagulación es la base del tratamiento siempre que no haya contraindicaciones14, y debe continuarse durante tres meses después de la extracción del catéter para evitar la extensión y organización del trombo. Cuando existe contraindicación para el tratamiento anticoagulante, la extracción del catéter puede ser suficiente para resolver los síntomas. En aquellos casos donde los accesos vasculares estén agotados o sean extremadamente limitados, puede preservarse el catéter con tratamiento anticoagulante sistémico mientras el catéter esté en uso14. Las guías clínicas disponibles sugieren que un catéter (no de diálisis) funcionante de uso continuo necesario no precisa ser extraído. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la presencia del catéter puede promover el desarrollo de infección, lo que conduce a complicaciones adicionales15.
Las trombosis intrínsecas suelen ser la causa de déficit de flujo a través del catéter y se asocian a la formación de la vaina de fibrina, a la presencia de un trombo en la punta del catéter o la presencia de trombo intraluminal.
Además de esta distinción de trombosis intrínsecas y extrínsecas, existe una clasificación (establecida por Besarab y Pandey), especialmente útil en la valoración de la disfunción del catéter (Fig. 1)16.
TIPO | HALLAZGOS | SÍNTOMAS |
Flap o cola de fibrina | La fibrina se extiende desde el extremo del catéter actuando a modo de válvula | Posibilidad de infundir, pero no de retirar sangre |
Vaina de fibrina | La fibrina se adhiere a toda la longitud del catéter, permitiendo la presencia de trombo entre la vaina y la punta | Imposibilidad para infundir y/o retirar sangre |
Trombo mural | La fibrina procedente de la pared vascular dañada se une a la fibrina que recubre el catéter, lo que aumenta el riesgo de trombosis venosa | Salida del líquido inyectado por el punto de inserción del catéter, edema, dolor, dilatación vascular |
Trombo intraluminal | La vaina de fibrina se forma dentro de la luz del catéter, lo que causa oclusión parcial o total | Imposibilidad para infundir y /o retirar sangre |
Figura 1. Tipo de disfunción del catéter venoso central y complicaciones derivadas.
La vaina de fibrina es la principal causa de disfunción del catéter. A medida que se desarrolla, cubre los orificios de entrada y salida del catéter interfiriendo en el flujo sanguíneo, y, por tanto, en una diálisis ineficaz. Este problema generalmente ocurre semanas o meses después de la colocación del catéter, aunque se ha observado a las 48 horas.
El término «vaina de fibrina” se refiere a un manguito que rodea la porción intravenosa del catéter. En la colocación del catéter, se daña el endotelio y se forma un trombo inicial a su alrededor que se organiza y convierte en tejido fibroepitelial. Los fibroblastos, células endoteliales, trombos y colágeno componen la vaina de fibrina final, formando una capa de aproximadamente 1 mm de grosor alrededor del catéter.
La formación de la vaina de fibrina comienza a las 24 horas después de la inserción, extendiéndose a la práctica totalidad del catéter a los siete días17,18.
Aunque la incidencia de la formación de la vaina es del 100 %, su condición puede permanecer subclínica; sin embargo, en pacientes sintomáticos se puede deber a la formación de un trombo y/o a la infección16. En un estudio retrospectivo realizado en 200719, los autores establecieron una íntima relación entre la vaina de fibrina y las disfunciones o complicaciones del catéter (infecciosas y falta de flujo), que se encontraban presentes en el 76 % de las venografías realizadas para valoración de la disfunción. De ese modo, la vaina de fibrina y la trombosis asociada favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y tienen un efecto claramente desfavorable sobre la permeabilidad y durabilidad del CVC. Esta asociación entre vaina de fibrina y trombosis, disfunción e infecciones hace necesario su diagnóstico y manejo precoz.
Una vez reconocida la causa del mal funcionamiento del catéter debe abordarse de inmediato. El retraso en el tratamiento condiciona una diálisis inadecuada, una manipulación excesiva del catéter y un mayor riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter. Si el problema no puede resolverse con éxito en el centro de diálisis o si el tratamiento aplicado no es suficiente, debe derivarse al servicio radiología vascular intervencionista (20).
Se propone un algoritmo terapéutico (Fig 2), que debe progresar desde técnicas no invasivas realizadas en el centro de diálisis (lavados enérgicos de suero e instilación de enzimas líticas intraluminales), a procedimientos invasivos desempeñados en el servicio de radiología vascular intervencionista (recambio de catéter a través de guía, valorando angioplastia si procede).
* Protocolo de administración de fibrinolíticos
La heterogeneidad de los diversos estudios en cuanto a la metodología y el limitado número de pacientes analizados no han proporcionado suficiente nivel de evidencia para recomendar un tipo, dosis, vía de administración y tiempo de permanencia de los agentes fibrinolíticos.
Uroquinasa (sellado):
Dosis variables entre 5.000 y 100.000 unidades por rama del catéter
-Intentar la extracción de heparina aspirando mediante una jeringa estéril a través de la luz ocluida.
-Inyectar la dosis de uroquinasa por cada luz de forma simultánea
-Esperar entre 30 min y 90 min e intentar la aspiración del contenido de la luz.
-Si no se consigue la desobstrucción se puede repetir el proceso con la misma dosis o superior.
-Si la desobstrucción no ha sido completa, pero ha permitido realizar la sesión de HD, valorar sellar las luces del catéter con uroquinasa manteniéndola hasta la siguiente sesión, aspirando el contenido antes del inicio de la HD (dependiendo del protocolo).
Uroquinasa (sistémica a través del catéter venoso tunelizado):
-Se puede administrar durante la sesión de HD, a través de la cámara venosa, sustituyendo total o parcialmente la heparina o infundirla a través de cada luz del catéter.
-Se perfunden en un tiempo variable hasta 250.000 UI diluidas en 250 ml de suero fisiológico, la mitad por cada luz.
Alteplasa (rt-PA) (sellado):
-Intentar la extracción de heparina aspirando mediante una jeringa estéril a través de la luz ocluida.
-Inyectar 2 mg (2 ml) por cada luz purgando toda la superficie intraluminal.
-El tiempo de espera sugerido es de 30 min e intentar la aspiración del contenido de la luz del CVC.
-Si no se consigue la desobstrucción, mantener el tiempo de permanencia 90 min más.
-Una modalidad alternativa es inyectar 2 mg (2 ml) en ambas luces, purgando toda la superficie intraluminal con 0,1 ml adicionales, y empujar la alteplasa mediante pequeños bolos de 0,3 ml de suero fisiológico cada 10 min hasta 3 repeticiones (total 30 min).
Alteplasa (rt-PA) (sistémica a través del catéter venoso tunelizado):
-Se infunde a través de cada luz del CVC .
-Se perfunden en 3 h 2,5 mg de rt-PA disueltos en 50 ml de suero fisiológico (17 ml/h por cada luz).
Como medida inicial en el centro de diálisis, una vez descartada las causas de mal posicionamiento del catéter mediante radiografía de tórax, puede instilarse enérgicamente suero salino a través del catéter16. Para minimizar la posibilidad de ruptura del catéter en los lavados con suero, la jeringa no debe ser menor de 5 ml. La fuerza que se genera con una jeringa es inversamente proporcional al diámetro de la jeringa. Por lo tanto, se debe usar una jeringa de 10 ml, e idealmente con bloqueo Luer para que no se desprenda durante el procedimiento. La jeringa debe llenarse con solución salina, sujetarse firmemente al catéter y enjuagarse dentro del catéter con tanta fuerza como pueda generarse con la mano. Una vez hecho esto, se debe intentar aspirar sangre. Si no se consigue puede repetirse varias veces los lavados. Si se logra aspirar sangre, el procedimiento debe repetirse varias veces usando sangre hasta que el flujo sea fácil, sin encontrar resistencia. Esta técnica tiene la ventaja de ser fácil de realizar, económica, segura y con frecuencia efectiva. Aunque el éxito del procedimiento suponga la embolización del trombo, esto no parece ser un problema clínico ya que el trombo es muy pequeño.
Si el lavado es ineficaz, la instilación de enzima lítica intraluminal, constituye una medida útil y recomendada por varias guías de práctica clínica en el control de la disfunción del catéter16. Existen varios protocolos descritos en la bibliografía, tanto para el uso de fibrinolíticos en dosis altas y de forma sistémica como para la utilización intraluminal en dosis bajas. No existen ensayos clínicos aleatorizados que avalen la utilización de un fibrinolítico sobre otro, pero sí estudios que comparan tratamientos trombolíticos en dosis bajas.
El activador tisular del plasminógeno (tPA) ha reemplazado a la uroquinasa para este propósito y se ha demostrado que es significativamente más eficaz21-25. El Tenecteplase, otro agente trombolítico, también mejora la función del catéter de hemodiálisis tras la instilación intraluminal. Tenecteplase tiene una vida media más larga que la alteplasa (20 frente a 5 minutos), lo que podría ser una ventaja en el tratamiento del catéter trombosado. También tiene una mayor especificidad por la fibrina y una mayor resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-126.
También se han empleado terapias fibrinolíticas sistémicas en altas dosis y en infusión continua. Se han reportado resoluciones superiores a las obtenidas con infusiones locales a bajas dosis, pero precisan de un estricto control en su administración y suponen un mayor número de contraindicaciones y complicaciones16.
En general es de esperar que el efecto de la terapia fibrinolítica sea a corto plazo, ya que la enzima solo es efectiva dentro de la luz del catéter y en la punta. Por lo tanto, no entra en contacto ni afecta al grueso de la vaina de fibrina, la causa más común de mal funcionamiento del catéter.
El uso de estos agentes proporciona una ventana durante la cual debe buscarse una terapia definitiva.
Si el problema no puede resolverse con éxito dentro del centro de diálisis o si el tratamiento aplicado no tiene un efecto de duración suficiente, el paciente debe ser derivado a radiología vascular intervencionista. Las principales opciones intervencionistas son: el stripping, la angioplastia de la vaina de fibrina y, por último, el recambio de catéter.
El pelado (stripping) percutáneo de la vaina de fibrina que rodea el catéter se ha realizado con aceptables éxitos en lo referente a la permeabilidad del catéter. Sin embargo, estudios recientes desaconsejan esta técnica al no estar exenta de complicaciones y por ser menos eficaz que el tratamiento fibrinolítico en altas dosis. Asimismo también se ha comparado este procedimiento con el recambio de catéter sobre guía demostrándose que este último obtiene mejor permeabilidad con menor coste.
Por todo ello, la mayor parte de los estudios encontrados en la bibliografía concluyen que el stripping no debe considerarse como terapia rutinaria para el mal funcionamiento del catéter y debe realizarse, en caso de no respuesta a la terapia fibrinolítica, un recambio del catéter sobre guía16.
El intercambio de catéteres sobre guía es una técnica segura y efectiva para eliminar la trombosis intrínseca del catéter27,28. Permite conservar el tracto subcutáneo y la venotomía, y proporciona una duración de catéter similar a la colocación de un catéter de novo, sin aumentar las complicaciones infecciosas29.
La sustitución del catéter obtiene mejores resultados de permeabilidad cuando se asocia al tratamiento de la vaina de fibrina mediante angioplastia con balón antes de la colocación de un nuevo catéter. Mediante esta técnica, es posible no solo romper la vaina de fibrina sino también dilatar cualquier estenosis venosa asociada30-33. Se trata de un procedimiento seguro y efectivo en la obtención de flujos adecuados para la hemodiálisis, con tasas de permeabilidad superiores respecto a los grupos donde únicamente se realiza recambio de catéter. En el estudio de Oliver et al.30, la mediana de tiempo para repetir el recambio fue claramente superior cuando se realizaba angioplastia que cuando solamente se recambiaba el catéter (411 frente a 198 días; p = 0,17).
Incluso en la disfunción precoz del catéter (en los casos de recambio reiterado de catéter por uno que funcionaba mal anteriormente), debe evaluarse la presencia de vaina de fibrina como posible causa, ya que es responsable de hasta el 17 % de los casos de disfunción precoz. En este escenario, es importante detectar la vaina de fibrina y actuar mediante angioplastia con balón antes de realizar el intercambio34. La vaina de fibrina está unida al catéter y cuando se procede a la retirada del mismo, la angiografía puede demostrar la estenosis filiforme y regular de la vaina de fibrina residual (Fig 3 y 4).
Por todo ello, la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis sugiere, ante la necesidad de sustitución del catéter venoso tunelizado por fracaso del tratamiento fibrinolítico, el recambio del catéter sobre guía asociando angioplastia de la vaina de fibrina antes de la colocación del nuevo catéter, siempre que no exista infección del túnel o sepsis relacionada con el catéter16.
Cuando se realiza la angioplastia habitualmente la vaina de fibrina queda adherida a la pared del vaso aunque en ocasiones, puede ser arrastrada con el balón hacia el exterior (Fig 4), o embolizar hacia circulación pulmonar, confirmándose clínica y radiológicamente35.
Por último, hay que valorar como último recurso en el caso de repetidos problemas de disfunción el riesgo-beneficio de la colocación del nuevo catéter en otra localización para evitar la vaina de fibrina, dado el riesgo de poder provocar la pérdida de otro territorio vascular central. De hecho, hay autores que incluso tras el fracaso del tratamiento fibrinolítico recambian el catéter directamente en otra localización diferente16.
En resumen, ante la disfunción del catéter de HD existen diferentes estrategias que incluyen la utilización de fibrinolíticos, las maniobras intervencionistas como el stripping o la angioplastia de la vaina de fibrina y, por último, el recambio de catéter. De los diferentes tratamientos, la fibrinólisis constituye la primera opción, debido a que no es invasiva y los resultados son aceptables en supervivencia y recuperación del flujo. De la terapia intervencionista, el stripping se desaconseja al no estar exenta de complicaciones y por ser menos eficaz que otros tratamientos. Respecto a la angioplastia con balón de la vaina de fibrina, pese a que las diferencias no son estadísticamente significativas, es capaz de aumentar en más del doble el periodo sin intervención sobre el catéter de HD. Por tanto, en el abordaje del catéter disfuncionante se sugiere que el primer paso sea el uso de fibrinolíticos, y si este no fuese suficiente, el siguiente paso sería el recambio de catéter con angioplastia de la vaina de fibrina. La disfunción persistente del catéter obligaría a plantear su recolocación en otra localización en caso de que el paciente conserve sitios disponibles16.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Naranjo M*, Vega R, Orellana C, Briceño J
Hospital regional de Talca, Dr. César Garavagno Burotto, Chile.
*Autor para correspondencia: drmiguelnaranjo@yahoo.es
Original
Pincha en la imagen para la versión PDF
DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.4
Recibido: 4 de junio de 2019
Aceptado: 8 de julio de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Catéter tunelizado, Enfermedad renal crónica, Complicaciones inmediatas
Keywords
Tunneled catheter, Chronic renal disease, Immediate complications
Resumen
Objetivo
Identificar los pasos y verificar la seguridad del procedimiento en la colocación del catéter tunelizado por distintas vías de acceso.
Material y método
Se analizaron de forma retrospectiva, 344 procediminetos de colocación de catéter tunelizado entre marzo de 2016 y junio del 2019. 260 fueron por vena yugular interna derecha (VYID), 58 por vena yugular interna izquierda (VYII), 3 vía vena yugular externa derecha (VYED), 17 vía vena femoral, 4 mediante acceso subclavio, 1 vía vena braquicefalia derecha y 1 vía transhepática. Se utilizó la guía ecográfica para minimizar el riesgo de punción arterial y la fluoroscopia para el posicionamiento ideal del catéter. Se tuvieron en consideración los siguientes puntos críticos; 1) venotomía: la aguja debe visualizarse ecográficamente en todo momento para evitar el acceso arterial, 2) acceso: siempre avanzar hasta la vena cava inferior para confirmar la posición, 3) dilatación: Se debe dilatar el tracto incrementado los calibres de los dilatadores en forma gradual, 4) cubierta desprendible: posicionar rápidamente el dedo pulgar para evitar una embolia aérea, 5) posicionamiento del manguito: la posición ideal del manguito y del catéter tunelizado es con su salida en la piel a 1 o 2 cm de la región infraclavicular.
Resultado
Se presentó solo una complicación inmediata que corresponde al 0,29 % del total de los procedimientos. Se trató de un caso de perforación de la vena iliaca externa izquierda con el dilatador del introductor pelable.
Conclusión
La colocación de un catéter tunelizado para hemodiálisis mediante guía ecográfica parece ser segura en todas sus vías de acceso.
Abstract
Objective
Identify the steps and verify the safety of the procedure in the placement of the tunneled catheter through different access routes.
Material and method
344 tunneled catheter facilities between March 2016 and June 2019 were analyzed retrospectively. 260 were by right internal jugular vein, 58 by left internal jugular vein, 3 via right external jugular vein, 17 via femoral vein, 4 via subclavian access, 1 via right brachycephaly vein and 1 transhepatic pathway. Using the ultrasound guide to minimize the risk of arterial puncture and fluoroscopy for ideal catheter positioning. The following critical points were considered; 1) Venotomy: the needle should be ultrasound visualized at all times to avoid arterial access 2) Access: Always advance to the inferior vena cava to confirm the position. 3) Dilatation: The tract must be enlarged by increasing the calipers of the dilators gradually. 4) Removable cover: Quickly position the thumb to avoid an air embolism. 5) Positioning of the cuff: The ideal position of the cuff and the tunneled catheter is with its exit in the skin 1 or 2 cm in the infraclavicular region.
Result
There was only one immediate complication that corresponds to 0.29 % of the total procedures. This was a case of perforation of the left external iliac vein with the dilator of the peelable introducer.
Conclusion
The installation of a tunneled catheter for hemodialysis by ultrasound guidance seems to be safe in all its access roads.
La enfermedad renal crónica (ERC) y a su vez el número de pacientes en hemodiálisis crónica (HDC) se encuentra en aumento. La radiología intervencionista cumple un rol importante en el manejo de la enfermedad, donde la colocación de catéter tunelizado es esencial en el manejo de pacientes en HDC, siendo una opción segura y que funciona como puente en pacientes sin fistula arteriovenosa (FAV) o con FAV inmaduras, en otros casos como solución definitiva frente a complicaciones o perdida de accesos venosos previos. Sin embargo, el uso prolongado de estos trae consigo algunas complicaciones como: infecciones, oclusiones y estenosis venosas crónicas y por ende el agotamiento de las vías de acceso convencionales del paciente. En tales situaciones, la pérdida progresiva de sitios de acceso venoso nos lleva a buscar sitios alternativos para controlar la patología.
Las complicaciones inmediatas de la colocación de un catéter tunelizado pueden ser graves e incluso mortales, tales como hemorragias, neumotórax, embolismo aéreo, hemotórax, hemomediastino y hematomas que requieran drenaje, las guías hablan de que este porcentaje de complicaciones debe ser inferior a un 2 %1,2.
Los objetivos del presente trabajo son describir los pasos técnicos y verificar la seguridad del procedimiento en la colocación del catéter tunelizado por distintas vías de acceso instalados en el servicio de radiología del Hospital Regional de Talca (HRT).
Se analizaron en forma retrospectiva, 344 procedimientos de colocación de catéter tunelizado en pacientes atendidos en el HRT entre marzo de 2016 y junio del 2019. De los cuales 260 fueron por vena yugular interna derecha (VYID), 58 por vena yugular interna izquierda (VYII), 3 vía vena yugular externa derecha (VYED), 17 vía vena femoral, 4 mediante acceso subclavio, 1 vía vena braquicefalia derecha y 1 vía transhepática (Tabla 1).
Vía de acceso venoso |
Número de procedimientos |
Complicaciones |
Yugular interna derecha |
260 |
0 |
Yugular externa derecha |
3 |
0 |
Yugular interna izquierda |
58 |
0 |
Femoral (derecha e izquierda) |
17 |
1 |
Subclavio |
4 |
0 |
Braquiocefálica derecha |
1 |
0 |
Transhepático |
1 |
0 |
TOTAL |
344 |
1 |
Tabla 1: Número de casos y complicaciones según vía de acceso venoso.
El procedimiento fue realizado por tres radiólogos intervencionistas del HRT con más de cinco años de experiencia. Para su colocación se utilizó la técnica Seldinger con guía ecográfica para minimizar el riesgo de punción arterial y la fluoroscopía para el posicionamiento ideal del catéter1. Durante la ejecución se tuvieron en consideración 5 puntos críticos (venotomía, acceso, dilatación, cubierta desprendible y posicionamiento del manguito), para minimizar las posibles complicaciones (Figura 1).
Durante los procedimientos analizados de colocación de catéter tunelizado para hemodiálisis en el HRT se presentó solo una complicación inmediata que corresponde al 0,29 % del total de los procedimientos, este fue un caso de perforación de la vena iliaca externa izquierda con el dilatador del introductor pelable, en un paciente multipuncionado con venas de características patológicas. En dicho paciente se decidió introducir el catéter y dejarlo allí como elemento hemostático, resolviendo la complicación aguda.
En Chile hay alrededor de 21.223 pacientes en HDC, en la Región del Maule cerca de 1.198, y aproximadamente un 20 % de estos se encuentran con catéter de manera permanente. Estas cifras van en constante aumento, debido a las mayores expectativas de vida y al aumento de enfermedades metabólicas2. El método de elección para HDC es la FAV, y los catéteres son desaconsejables a largo plazo por el elevado riesgo de trombosis, infección, además del flujo inconstante, no obstante, son la alternativa en pacientes que no presentan una FAV madura o presentan complicaciones de esta, por lo que es importante tener algunas consideraciones para minimizar los riesgos en su colocación que no deberían exceder el 2 %2,3.
Los catéteres tunelizados son parte del tratamiento del paciente en HDC especialmente en etapas tardías. La vía de acceso de elección es la VYID, la cual es superficial, más directa al atrio derecho y la que presenta menos complicaciones, sobre todo si se asocia al uso de guía ecográfica. Sin embargo, en caso de no estar disponible debemos elegir cuidadosamente otra alternativa debido principalmente al riesgo de trombosis, por ejemplo, se debe evitar la vena subclavia por el posible riesgo de estenosis y excluir permanentemente esa extremidad de FAV. La colocación en las venas femorales o translumbares se asocian a mayor riesgo de infección. Se debe evitar instalar un catéter por el mismo lado que se halla elegido para un acceso permanente4. Otra vía a elección, puede ser la VYED en caso de la VYID sea inviable y se planee usar la extremidad izquierda para FAV, aunque se debe tener en consideración que presenta un menor calibre. La vía transhepática es el último recurso, pero es una opción en pacientes que han agotado sus opciones de accesos venosos, estos tienen una mayor probabilidad de moverse con la excursión respiratoria y mayor tasa de recambio por reducción del flujo o infección5.
Según la experiencia en el servicio de radiología del Hospital Regional de Talca, la colocación de un catéter tunelizado para hemodiálisis mediante guía ecográfica respetando los puntos críticos descritos parece ser segura en todas sus vías de acceso.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Rios Reina JL1, Cuadra M1, Beltrán Pérez J2*
1Departamento de Imagenología, Hospital Ángeles Mocel, Ciudad de México, México
2Departamento de Radiología, Tulane Medical Center, New Orlenas, LA, United States of America
*Autor para correspondencia: jbeltranperez@tulane.edu
Original
Pincha en la imagen para la versión PDF
DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.3
Recibido: 18 de julio de 2019
Aceptado: 10 de agosto de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Tromboembolismo, Filtro de vena cava, Embarazo, Anticoagulación, Ecografía Doppler
Keywords
Thromboembolism, Vena cava filter, Pregnancy, Anticoagulants, Ultrasonography Doppler
Resumen
Objetivo
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y sus complicaciones tienen una alta prevalencia en pacientes embarazadas. Existen varias indicaciones con respecto a la colocación de un filtro temporal de vena cava inferior (VCI) en la práctica obstétrica, pero el uso de radiación ionizante implica riesgos para el feto y la madre.
Material y métodos
Se describe una técnica de colocación del filtro de VCI guiada por ecografía Doppler a través de punción percutánea de la vena femoral común en seis mujeres embarazadas con diferentes factores de riesgo de ETEV.
Resultados
En las 6 pacientes se confirmó la colocación infrarenal del filtro sin presentarse complicaciones secundarias al procedimiento, sin eventos tromboembólicos posteriores y culminando con parto seguro.
Conclusiones
La colocación de filtros de vena cava bajo guía ultrasonográfica demostró ser efectiva y segura por lo que se puede sugerir como alternativa plausible para las pacientes embarazadas con ETEV y contraindicación para el tratamiento anticoagulante, sin embargo, se necesita una mayor casuística de pacientes para establecer criterios específicos que indiquen este procedimiento.
Abstract
Objective
Venous thromboembolism complications have a high prevalence during pregnancy. Current indications for Inferior Vena Cava (IVC) filter placement remain same as in non-pregnant population nonetheless, exposure to ionizing radiation expose both mother and embryo/fetus to the risks derived from the latter.
Material and methods
We describe a safe, US-guided IVC filter placement techniche via femoral approach in 6 pregnant pacients with varios anticoagulant contraindications.
Results
There were no procedure-related complications nor after-procedure thromboembolic episodes with a succsesful delivery for 100 % of our population.
Conclusion
In this case study, the placement of vena cava filters under ultrasonographic guidance proved to be effective and safe, hence, it can be suggested as a plausible alternative for pregnant patients with VTE and anticoagulantion contraindication, however, a greater casuistry of patients for the establishment of specific criteria is required.
Durante el embarazo, los eventos tromboembólicos venosos se presentan clínicamente como un coágulo aislado en la extremidad inferior –trombosis venosa profunda (TVP)– o como tromboembolia pulmonar (TEP). El riesgo de ETEV incrementa durante el embarazo en cualquiera de sus etapas, comparado con la población general. Sin embargo, es mayor en el periodo posparto1,2. Según el Sistema de vigilancia de la mortalidad en el embarazo analizado por los Centros de Control de Enfermedades (CDC), en los Estados Unidos, la tromboembolia pulmonar fue responsable del 9,1 % de las muertes relacionadas con el embarazo en el periodo de 2011-20143, mientras que en los países en desarrollo, las infecciones y las hemorragias son causas más significativas de mortalidad durante el embarazo4.
En México, hay pocos datos disponibles sobre la ETEV en el embarazo; un estudio realizado en la región central del país demostró una incidencia de TEP en mujeres embarazadas de 4,7 casos por cada 10.000 visitas al hospital, con un aumento de la mortalidad de hasta el 6,6 %5. El acceso desigual a la salud hace que las complicaciones infecciosas y hemorrágicas sean la causa de mortalidad más frecuente, seguida de eventos tromboembólicos. Se han publicado varios estudios sobre la colocación del filtro de vena cava inferior en pacientes embarazadas, sin embargo todos se colocaron bajo fluoroscopia, lo que implica la exposición a radiación ionizante. El embrión y el feto humanos son particularmente sensibles a la radiación ionizante, incluso en pequeñas dosis. Las consecuencias de la exposición pueden manifestarse como retraso en el crecimiento, malformaciones, función cerebral alterada y cáncer. Por lo tanto, es deseable la colocación con apoyo de herramientas de imagen sin radiación, tal como la ecografía Doppler. El objetivo de este artículo es compartir nuestra experiencia en la colocación del filtro de vena cava inferior (VCI) guiado por ecografía Doppler en seis pacientes embarazadas con factores de riesgo para TVP y TEP.
El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional. El consentimiento informado se recibió individualmente de cada participante.
La colocación del filtro de VCI guiado por ecografía Doppler se llevó a cabo en seis mujeres embarazadas durante un periodo de catorce meses (2012 a 2016). Las características de las seis mujeres se resumen en la Tabla 1.
Num./Edad (a)/Sexo | Edad gestacional (semanas) | Indicación |
1/29/F | 33 | TVP + implantación placentaria baja |
2/26/F | 34 | TVP + implantación placentaria baja |
3/28/F | 35 | TVP + implantación placentaria baja |
4/27/F | 36 | TVP + implantación placentaria baja |
5/34/F | 32 | TVP + hemorragia gastrointestinal. |
6/36/F | 27 | TEP + TVP + SAP + implantación placentaria baja |
Tabla 1. Características de las seis mujeres que se sometieron a la colocación del filtro de vena cava inferior. TVP = trombosis venosa profunda. TEP = Tromboembolismo pulmonar. SAP = Síndrome Antifosfolípido.
Las ecografías se obtuvieron con un sistema ACUSON Sequoia 512 (Siemens Healthcare GmbH), se realizaron con un transductor convexo de 5-8 MHz, tanto en escala de grises como Doppler, para ubicar la vena cava inferior y la confluencia de la vena renal derecha (Figura 1 y 2). Una vez visualizadas, se confirmó la presencia de flujo vascular normal sin evidencia de alteraciones morfológicas o defectos intraluminales, midiendo el diámetro máximo de la vena cava infrarenal para seleccionar el tipo de filtro a colocar. No se superó un diámetro de 24 mm en ninguna de las participantes en reposo, en espiración o en máxima inspiración. Se realizaron también exploraciones en ambas regiones inguinales, para confirmar la permeabilidad de la vena femoral y para descartar trombosis (Figura 3) sin hallar alteración en ninguna de las 6 pacientes. Después de la asepsia de la región inguinal y anestesia local con lidocaína al 2 %, se realizó una punción percutánea de la vena femoral común, utilizando la técnica de Seldinger modificada. El acceso femoral se abordó utilizando una aguja de 21G y un introductor 4 Fr, introduciendo posteriormente una guía de 0.018’” que se intercambió por una guía hidrofílica de 0,35 × 150 (Terumo Corporation) confirmando la visualización por ultrasonido en la VCI.
La guía se colocó por encima de la confluencia de la vena renal derecha. Posteriormente, se introdujo el sistema de funda de 7 Fr del filtro, hasta que de alcanzó el nivel del cable guía. En todos los casos se utilizó un filtro Simon Nitinol (Bard Peripheral Vascular Inc). La guía y el dilatador fueron retirados. Bajo control ecográfico, el filtro fue situado por encima de la confluencia de la vena renal derecha, posteriormente se descendió confirmando su ubicación debajo de la vena renal derecha y finalmente se desenfundó (Figura 4). No hubo ninguna migración o dificultad al posicionar el filtro en ningún caso.
No hubo complicaciones inmediatas ni intermedias secundarias al procedimiento. Después de la colocación del filtro, no se presentaron eventos tromboembólicos como complicaciones secundarias a la TVP en ninguna de las mujeres involucradas. Las seis mujeres tuvieron un parto seguro, sin complicaciones y sin reportes sobre signos o síntomas relacionados con la colocación del filtro de VCI durante los primeros tres meses posteriores al parto.
Este estudio demuestra que la colocación de FVCI guiada por ecografía en gestantes presenta un bajo riesgo tanto para la madre como para el feto, además de prevenir la hipercoagulabilidad y otras complicaciones peligrosas y potencialmente mortales secundarias a la TVP durante y después del periodo gestacional. Se han publicado varios informes sobre la colocación de filtros de vena cava en el embarazo, pero hay poca literatura sobre la aplicación de técnicas de radiación no ionizante sobre esta población. Desde 2001, Cheanvechai6 y, posteriormente, en 2007, Uppal7 describieron una técnica de colocación percutánea de filtro de VCI utilizando como guía la ecografía Doppler en pacientes con traumatismo grave. Se basaron en los pacientes estudiados en 1999 por el grupo del Dr. Benjamin de la Universidad de Maryland, quien describió la técnica para la inserción del filtro de VCI guiada por Doppler (DGFI) en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) con traumatismo crítico8. La técnica ecográfica que presentamos es discretamente diferente a la publicada por el Dr. Benjamin8, ya que la población difiere y, debido a esto, las exploraciones se realizaron de forma tangencial y oblicua a la vena cava inferior para una mejor visualización debido a la presencia del útero grávido en el último trimestre. Se utilizaron las mismas marcas vasculares para identificar el sitio de la liberación y la colocación del filtro. Todos los casos presentados tuvieron resultados favorables lo cual indica que este procedimiento podría reproducirse fácilmente en circunstancias similares cuando exista una indicación apropiada. También es importante señalar que el conocimiento de la anatomía por ultrasonido, así como la capacitación en la colocación de filtros, son factores cruciales para llevar a cabo el procedimiento de manera efectiva.
De acuerdo a nuestro conocimiento, este es uno de los pocos manuscritos en la literatura que describe la colocación exitosa de filtros de VCI guiados por ultrasonido en pacientes embarazadas9.
La principal limitación de nuestro estudio fue el número reducido de pacientes, hecho que no permite evaluar de manera objetiva las complicaciones del procedimiento como mal posicionamiento del filtro, sangrado o tromboembolismo secundario a malposición.
Sin embargo, el uso de ultrasonidos como método de imagen sin radiación ionizante y su costo reducido en comparación con el uso de fluoroscopía, hace que sea un método atractivo y seguro para la colocación de filtros de VCI en pacientes embarazadas.
La colocación de filtros de vena cava bajo guía ecográfica demostró ser efectiva y segura, por lo que se puede sugerir como alternativa plausible para pacientes embarazadas con ETEV y contraindicación para el tratamiento anticoagulante, no obstante, se necesita una mayor casuística de pacientes para establecer los criterios específicos que indiquen este procedimiento.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
José Pablo León Salinas*, María Dolores Ferrer Puchol, Ernesto Fernandez Torvisco, Gemma Pacheco Del Río, Enrique Esteban Hernández, Raquel Ramiro Gandía
Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Servicio de Radiología, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, España.
*Autor para correspondencia: jpabloleons@gmail.com
Original
Pincha en la imagen para la versión PDF
DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.2
Recibido: 2 de agosto de 2019
Aceptado: 5 de septiembre de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Gradiente de presión venoso hepático, hipertensión portal, cirrosis hepática, neoplasias hepáticas, hemorragia gastrointestinal, várices esofágicas y gástricas
Keywords
Portal Hypertension, Liver Cirrhosis, Liver Neoplasms, Gastrointestinal hemorrhage, Esophageal and Gastric Varices
Resumen
Objetivos
Analizar las indicaciones, resultados y beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) para la toma de decisiones clínico-quirúrgicas.
Material y métodos
Estudio retrospectivo de las mediciones del GPVH realizadas en la sección de radiología intervencionista de nuestro hospital en los últimos 7 años. Según su indicación los clasificamos en 4 grupos; grupo I: pacientes con hepatocarcinoma candidatos a cirugía de resección hepática para descartar hipertensión portal (HTP) (25 mediciones), grupo II: control del GPVH en pacientes con tratamiento betabloqueante por varices esofágicas (22 mediciones), grupo III: medición del GPVH previo al inicio de tratamiento betabloqueante para posterior control del mismo (6 mediciones) y grupo IV: pacientes con diagnóstico incierto (5 mediciones).
Resultados
En el grupo I el GPVH fue normal en 20/25 realizándose finalmente cirugía en 12 de estos pacientes sin producirse muertes por descompensación hepática en los 3 meses postcirugía. En el grupo II 13/22 pacientes lograron el objetivo terapéutico de un GPVH <12 mmHg sin producirse hemorragias digestivas altas en el periodo de un 1 año posterior a la medición. En el grupo III el GPVH estuvo elevado en 6/6 confirmándose la HTP. En todos ellos se logró el objetivo terapéutico de una reducción del GPVH >20 %.
Conclusiones
La medición del GPVH es de gran ayuda para la selección de pacientes candidatos a resección quirúrgica de hepatocarcinoma, para el control del tratamiento betabloqueante preventivo de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas y para pacientes con diagnóstico incierto.
Abstract
Objectives
To analyze the indications, results and benefits of the measurement of hepatic venous pressure gradient (HVPG) for making clinical-surgical decisions.
Material and methods
A retrospective study of HVPG measurements performed in the interventional radiology section of our hospital in the last 7 years. According to indications we classify them into 4 groups; Group I: Patients with hepatocellular carcinoma candidates for liver resection surgery to rule out portal hypertension (25 measurements), Group II: Control HVPG in patients with β-blocker therapy for esophageal varices (22 measurements), Group III: HVPG measurement prior to the start of the β-blocker therapy for subsequent control over it (6 measurements) and Group IV: Patients with uncertain diagnosis (5 measurements).
Results
In group I HVPG was normal in 20/25 finally performing surgery in 12 of these. There were no deaths from liver decompensation within 3 months after surgery.In group II 13/22 patients achieved the therapeutic goal of a HVPG <12 mmHg without upper gastrointestinal bleeding occur in the period of one year after the measurement. In group III HVPG was elevated in 6/6 confirming the HTP. In 100 % of them the therapeutic goal of reducing HVPG> 20 % was achieved.
Conclusions
HVPG measurement is helpful for selecting patients with operable hepatocellular carcinoma, for control of β-blocker therapy in the prevention of upper gastrointestinal bleeding from esophageal varices and patients with uncertain diagnosis.To analyze the possible association between the embolized regions in the treatment of the pelvic congestion syndrome (PCS) and its success, defining the embolization of which regions would optimize the treatment outcome.
La HTP clínicamente significativa se define como un aumento del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) ≥10 mmHg. La medición del GPVH es actualmente el mejor método disponible para evaluar la presencia y gravedad de la hipertensión portal (HTP). El GPVH se define como la diferencia entre la presión venosa suprahepática enclavada (PVSE) (que refleja la presión sinusoidal) y la presión venosa suprahepática libre (PVSL). A pesar de que no se mide directamente la presión portal, ambas son superponibles1,2, lo que sumado a su seguridad y reproducibilidad la ha convertido en el gold standard para la medición de la HTP. La medición de la presión portal directa, que puede ser realizada por vía transhepática o transvenosa, se limitaría solo a casos seleccionados con hipertensión portal presinusoidal, como en pacientes con varices esofágicas, vena porta patente y PVSE normal3.
La medición del GPVH se utiliza cada vez más en hepatología clínica, existiendo numerosos estudios que han demostrado que este gradiente es un marcador fiable para diversos objetivos clínicos. Las principales aplicaciones clínicas del GPVH incluyen el diagnóstico, la estratificación del riesgo, la identificación de los pacientes con hepatocarcinoma que son candidatos para la resección hepática, el seguimiento de la eficacia del tratamiento médico y la evaluación de la progresión de la HTP. La reducción del GPVH en más del 20 % respecto al valor basal o un valor por debajo de 12 mmHg se considera el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal4. Esto repercute en una marcada disminución en el riesgo de sangrado (o resangrado), ascitis y peritonitis bacteriana espontánea5.
El objetivo de nuestro estudio es analizar las indicaciones, los resultados y los beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) para la toma de decisiones clínico-quirúrgicas.
Se realizó un estudio retrospectivo de las mediciones del GPVH realizadas en nuestro hospital desde Octubre de 2007 hasta Agosto de 2015. Los datos se obtuvieron a partir de la historia clínica de los pacientes. Todas las mediciones fueron realizadas en la sala de radiografía vascular e intervencionista, provista de un angiógrafo Philips Allura FD-20®.
La elección de los pacientes para la medición de GPVH fue por decisión consensuada en sesión clínica multidisciplinar.
Según su indicación los clasificamos en 4 grupos:
Para la realización de los procedimientos, en el caso de no estar hospitalizados, se les ingresó en la mañana de la intervención en la unidad de hospitalización de corta estancia. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado al menos 24 horas antes del procedimiento y contaban con un estudio de laboratorio reciente para valorar la función renal, pruebas de coagulación y recuento plaquetario.
Los procedimientos se realizaron en la sala de radiografía vascular e intervencionista bajo una sedación consciente en los casos necesarios y con monitorización no invasiva de sus signos vitales.
Se comprobó en la sala de radiología vascular con ecografía la permeabilidad de la vena yugular interna derecha. Posterior a la inyección de anestesia local se realizó punción ecodirigida con aguja tipo Abbocath de 18G de dicha vena. Se retiró el fiador del Abbocath y se introdujo a través de este una guía hidrofílica de 0,035” navegando bajo guía fluoroscópica hasta la vena cava inferior. Se colocó un introductor de 5F provisto de válvula hemostática. A continuación se introdujo un catéter tipo vertebral de 5F sobre guía y mediante guía-catéter se realizó una cateterización selectiva de la vena suprahepática más accesible. La PVSL se midió manteniendo el extremo distal del catéter en la vena suprahepática a 2-4 cm de su desembocadura en la vena cava inferior. La PVSE se midió posicionando el catéter lo más distal posible, ocluyendo la vena y comprobando su posición inyectando contraste y observando el parénquima hepático. En algunos casos se utilizó un balón para ocluir la vena (Figura 1). La diferencia entre estas 2 medidas se interpretó como el GPVH.
Posteriormente al procedimiento a los pacientes se les indicó reposo absoluto en semisedestación durante 6 horas con control de constantes vitales y vigilancia de punto de punción. Aquellos pacientes ingresados en la unidad de corta estancia fueron dados de alta el mismo día del procedimiento por la tarde en ausencia de incidencias.
Entre Octubre de 2007 hasta Agosto de 2015 se realizaron un total de 58 mediciones en 52 pacientes. La medición fue más frecuente en los hombres (34) en comparación las mujeres (18). La edad media fue de 62 años.
En el grupo I (Figura 2) el GPVH fue normal en 20/25 realizándose finalmente cirugía en 12/20 sin producirse muertes por descompensación hepática en los 3 meses postcirugía. En los restantes pacientes que tenían el GPVH alto (8/20), luego de una reevaluación en sesión multidisciplinar, se optó por alternativas no quirúrgicas.
En el grupo II, 13/22 pacientes lograron el objetivo terapéutico de un GPVH <12 mmHg sin producirse hemorragias digestivas altas en el periodo de un 1 año posterior a la medición.
En el grupo III el GPVH estuvo elevado (GPVH >12 mmHg) en 6/6, con una media de 18,5 mmHg. En todos ellos se inicio tratamiento betabloqueante y se controló la respuesta a los 3-8 meses tras iniciarlo. En la totalidad de los pacientes se logró el objetivo terapeútico consistente en una reducción del GPVH >20 % (Figura 3).
Los datos clínicos, resultados y eventual utilidad del estudio hemodinámico de la hipertensión portal en los pacientes del grupo IV se resumen en la Tabla 1.
Datos clínicos | Estudio y/o tratamiento hemodinámico portal | Utilidad de la medición |
Paciente de 17 años de sexo masculino con púrpura trombocitopénico inmune y HTP posthepática | PVSE: 22 mmHg PVSL: 14 mmHg GPVH:8 mmHg | Confirmación de diagnostico de sospecha de una HTP posthepática |
Paciente de sexo femenino de 66 años con sospecha de HTP posthepática por una enfermedad de Budd-Chiari (Figuras 4 y 5) | Se confirmó trombosis de venas suprahepáticas. Se angioplastió estenosis en VCI suprahepática disminuyendo su presión de 17 a 9 mmHg. | Confirmación de diagnostico de sospecha de enfermedad de Bidd-Chiari y ayuda en tratamiento de HTP disminuyendo la presión en VCI suprahepática |
Paciente de sexo masculino de 66 años sospecha de HTP prehepática por cavernomatosis portal con trombosis portal secundaria a colecistitis complicada | PVSE: 22 mmHg PVSL 17 mmHg GPVH 5 mmhg | Descartó un componente sinusoidal de la HTP |
Paciente de 63 años con un síndrome linfoproliferativo crónico con sospecha de enfermedad de Budd-chiari | PVSE 14 mmHg PVSL 2 mmhg GPVH 12 mmHg | Confirmación de una HTP presinusoidal y/o sinusoidal descartando el diagnóstico de sospecha |
Paciente de 58 años de sexo masculino con sospecha de HTP esencial. | PVSE: 17 mmHg PVSL 13 mmHg GPVH de 4 mmHg | Descartó la presencia de una HTP sinusoidal. |
Tabla 1: Resumen de las 5 indicaciones de medición del GPVH por diagnóstico incierto (Grupo IV). HTP: Hipertensión portal. PVSE: Presión vena suprahepática enclavada. PVSL: Presión vena suprahepática libre. GPVH: Gradiente de presión venoso hepático. VCI: Vena cava inferior.
La HTP se clasifica según la localización anatómica afecta en prehepática, intrahepática y posthepática3:
La trombosis portal es la principal causa de hipertensión portal prehepática pudiéndose presentar de forma aguda o crónica (cavernomatosis portal) siendo su diagnostico por técnicas de imagen6.
La hipertensión portal intrahepática se subdivide en sinusoidal (cirrosis) o presinusoidal. La hipertensión presinusoidal se caracteriza por tener un GPVH normal o ligeramente elevado, con una presión venosa suprahepática enclavada (PVSE) ligeramente elevada y una presión venosa suprahepática libre (PVSL) normal. La hipertensión portal sinusoidal es la más frecuente en las hepatopatías crónicas siendo la cirrosis la causa principal y se caracteriza por tener un incremento en la PVSE y una PVSL normal resultando en un incremento en el GPVH3.
En la hipertensión portal posthepática (realmente postsinusoidal), el GPVH es normal, la PVSE y la PVSL están elevadas y el síndrome de Budd–Chiari es la causa más frecuente. En este síndrome la obstrucción puede estar presente desde las vénulas hepáticas hasta la desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha6. La sospecha clínica y ultrasonográfica de síndrome de Budd-Chiari debe ser confirmada mediante un estudio angiográfico con cateterismo de venas suprahepáticas. El cateterismo de venas suprahepáticas permite confirmar la existencia y la extensión de la lesión trombótica7.
La resección hepática en los casos de pacientes con hepatocarcinoma y GPVH >10 mmHg está contraindicada debido al alto riesgo de descompensación hepática irreversible dentro de los 3 meses postquirúrgicos8,9. En nuestro estudio la necesidad de descartar una hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH>10) en pacientes con hepatocarcinoma fue la indicación más frecuente de medición del GPVH. Esta medida permitió seleccionar a los pacientes candidatos de resección y operarlos o en el caso de los casos con GVPH alto ofrecerles otras alternativas de tratamiento más seguras. Nuestros resultados fueron concordantes con la evidencia sin registrarse muertes por descompensaciones hepáticas dentro de los 3 meses postcirugía.
En la actualidad, únicamente el tratamiento farmacológico (β-bloqueantes no cardioselectivos) y el tratamiento endoscópico (ligadura de varices esofágicas) están aceptados universalmente para la prevención del primer episodio de hemorragia por varices10. En este contexto el tratamiento farmacológico con propranolol o nadolol reduce hasta en un 45 % la incidencia de la primera hemorragia por varices esofágicas. La reducción del GPVH en más del 20 % respecto el valor basal o conseguir un valor por debajo de 12 mmHg se considera el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal4. Cuando se consigue este objetivo se ha demostrado que se disminuye el riesgo de sangrado o resangrado por varices y otras complicaciones de la HTP como son la ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal mejorando la sobrevida. El fallo en el logro de estos objetivos terapéuticos constituye el predictor independiente más potente de sangrado o resangrado11. En nuestro estudio, en concordancia con la evidencia, no se produjeron hemorragias digestivas altas en el seguimiento a un 1 año posterior a las mediciones tanto en el grupo con el objetivo terapéutico conseguido (GPVH <12 mmHg) como en el grupo que mostró una reducción mayor del 20 % del GPVH.
En nuestro estudio la indicación menos frecuente fue la medición del GPVH en pacientes con diagnóstico incierto (grupo IV) permitiendo no solo confirmar, descartar y cuantificar las sospechas, sino también ayudar en el tratamiento de las mismas como ocurrió en el caso del paciente con síndrome de Budd-Chiari (figura 4 y 5).
Las limitaciones de nuestro estudio son el bajo número de pacientes y el ser un estudio retrospectivo.
Como conclusión general, la medición del GPVH es de gran ayuda para la selección de pacientes candidatos a resección quirúrgica de hepatocarcinoma, para el control del tratamiento betabloqueante preventivo de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas y para la diferenciación de los distintos tipos de hipertensión portal.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Riarola Sagarduy AI*, López Zárraga F1, Maynar Moliner J1, Añorbe Mendívil E1, Bastida Torre R1.
1Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Araba, Vitoria-Gasteiz, España
*Autor para correspondencia: anaiara@riarola.com
Original
Pincha en la imagen para la versión PDF
DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.1
Recibido: 3 de septiembre de 2019
Aceptado: 4 de octubre de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Dolor pélvico crónico, congestión venosa, flebografía, embolización, varices
Keywords
Chronic pelvic pain, venous congestion, phlebography, embolization, varicose veins
Resumen
Objetivos
Analizar la posible relación entre los territorios embolizados en el tratamiento del síndrome de congestión pélvica (SCP) y el éxito del mismo, definiendo la embolización de qué territorios optimizaría el resultado del tratamiento.
Materiales y métodos
En este estudio observacional retrospectivo se analizaron 32 mujeres con sospecha de SCP a las que, tras confirmación de varices pélvicas mediante técnicas de imagen, se les realizó una flebografía y se procedió a la embolización de aquellas venas dilatadas y/o insuficientes. El resultado clínico se valoró a partir de la información existente en la historia clínica de las pacientes. El análisis se realizó comparando el resultado según los territorios embolizados a los 12 y a los 18 meses postintervención. Las conclusiones estadísticas se obtuvieron aplicando el test exacto de Fisher.
Resultados
A los 18 meses de seguimiento se obtuvo una relación de dependencia entre la embolización de la vena ilíaca interna ipsilateral y el resultado exitoso del tratamiento con un nivel de significación α = 0’027.
Conclusión
La embolización de la vena ilíaca interna ipsilateral aumenta el éxito del tratamiento del SCP. En caso de fracaso inicial, una nueva embolización no se asocia a mejoría significativa de los resultados.
Abstract
Objectives
To analyze the possible association between the embolized regions in the treatment of the pelvic congestion syndrome (PCS) and its success, defining the embolization of which regions would optimize the treatment outcome.
Materials and methods
In this retrospective observational study, 32 women with suspicion of PCS were analyzed, who, after confirmation by imaging study, underwent phlebography during which the dilated veins were embolized. For the evaluation of the clinical outcome, the information was compiled from the clinical record of the patients. The analysis was performed comparing the outcome at 12 and 18 months after intervention according to embolized regions. The statistical conclusions were obtained by applying Fisher’s exact test.
Results
At 18 months of follow-up, a correlation was obtained between embolization of the ipsilateral internal iliac vein and the successful outcome of the treatment with a significance level α = 0’027.
Conclusion
Embolization of the ipsilateral internal iliac vein increases the success of PCS treatment. In case of failure of the original procedure, a new embolization is not associated with significant improvement of the outcomes.
El síndrome de congestión pélvica (SCP) es consecuencia de la incompetencia de las venas gonadales y la consiguiente dilatación del plexo venoso parametrial. Se caracteriza por dolor pélvico crónico (DPC) no cíclico que persiste durante más de 6 meses. El diagnóstico de SCP es un diagnóstico de sospecha ante una clínica compatible, un estudio por imagen que evidencie la dilatación del territorio venoso pélvico y la exclusión de otras causas que justifiquen el DPC.
Clínicamente el SCP produce un dolor sordo e intermitente, que se intensifica en el periodo premenstrual disminuyendo tras la menopausia. El dolor puede acompañarse de sensación de peso pélvico, dismenorrea, dispareunia, irritabilidad vesical y/o alteraciones psicosociales1.
Se recomienda la evaluación de las pacientes sintomáticas con ecografía, TC o RM y, adicionalmente, venografía retrógrada de la ilíaca interna y ovárica en las pacientes en las que se plantee realizar una intervención2.
La prevalencia del SCP en mujeres de entre 18 y 50 años alcanza el 15 %3 y ocupa el 10 % de las consultas de ginecología3. Entre los factores de riesgo destacan: la multiparidad, la premenopausia entre los 20 y 30 años y el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)4.
Existen diferentes alternativas terapéuticas para el SCP, entre ellas: el tratamiento farmacológico5, la psicoterapia o el tratamiento quirúrgico1,6 pudiendo asociarse a terapia hormonal sustitutiva7. Sin embargo, la alternativa de elección por su efectividad, escasa morbilidad, inmediata reincorporación laboral y mínima estancia hospitalaria es el tratamiento endovascular8, cuya tasa de recidiva según diversos estudios se sitúa entre el 5 y 42 %9,10.
Actualmente, no se han publicado estudios suficientes que demuestren una diferencia significativa respecto a la tasa de éxito entre la embolización exclusiva de los vasos dilatados e insuficientes frente a la embolización profiláctica bilateral.
En este estudio se pretende estudiar la repercusión que tiene la embolización de los diferentes ejes venosos para tratar de optimizar la técnica y conseguir mejores resultados clínicos.
El objetivo principal de este estudio es analizar la posible relación entre los territorios embolizados y el éxito del tratamiento. Como objetivo secundario se analiza la utilidad de la reembolizacion tras el fracaso inicial de la técnica.
Se trata de un estudio de cohortes observacional retrospectivo que entre enero de 2011 y septiembre de 2018 incluyó 32 mujeres mayores de 18 años con edad media de 42 años (rango: 28-64 años).
Se recogió, además de la edad en el momento de la intervención, antecedentes personales ginecológicos y criterios clínicos de SCP.
El diagnóstico se confirmó por angioRM, angioTC y/o ecografía considerándose sugestivo de SCP la presencia de una vena ovárica dilatada con un diámetro mayor o igual a 8 mm, reflujo y/o dilatación mayor a 5 mm en plexo parauterino. La flebografía confirmó el diagnostico en todas las pacientes y se realizó inmediatamente antes de la embolización.
El procedimiento se realizó por 2 radiólogos intervencionistas. El acceso venoso fue variable en función de la demanda de la paciente y la preferencia del operador. Únicamente se embolizaron aquellas venas que eran patológicas durante la flebografía. El material empleado para la embolización también fue variado incluyendo espirales metálicas fibradas, hidrocoils y tapones vasculares de nitinol cuyo calibre y longitud se eligieron en función del tamaño del vaso a embolizar (Figura 1).
Para su posterior análisis, se diferenció la embolización de los siguientes territorios: vena ovárica izquierda (VOI), plexo parametrial izquierdo (PPI), vena ilíaca interna izquierda (VIII), vena ovárica derecha (VOD), plexo parametrial derecho (PPD), vena ilíaca interna derecha (VIID).
Durante 18 meses de seguimiento, se fue recogiendo el resultado clínico diferenciándolo como: “asintomática”, “mejoría”, “no mejoría”, “reaparición de síntomas” y “pérdida de seguimiento”.
El análisis se realizó en dos momentos del periodo de seguimiento: a los 12 meses, momento en que se observa una cierta estabilidad en los resultados clínicos de la intervención, y a los 18 meses, agrupándose a las pacientes según el resultado clínico: éxito (clasificadas como “asintomática” y “mejoría”) o fracaso (clasificadas como “no mejoría” y “reaparición de síntomas”).
Se recogieron los datos de las reintervenciones de aquellas pacientes que sufrieron recurrencia y en estos casos el seguimiento se limitó a 12 meses.
Para el análisis estadístico se empleó el programa IBM SPSS Statistics y se aplicó el test exacto de Fisher. La interpretación de los resultados estadísticos se realizó estableciendo como nivel de significación p=0’05.
De media se observaron 2 gestaciones por mujer, 4 estaban diagnosticadas de ovarios poliquísticos y 4 habían alcanzado la menopausia.
El 65’6 % presentaba dolor pélvico lumbar o hipogástrico de una duración mayor a 6 meses y el 37’5 % experimentaba un dolor más intenso durante las menstruaciones. En un 34’4 % se observaron varices atípicas (vulvares, glúteas, inguinales o en muslo) y un 12’5 % sufría dispareunia.
En 28 de las 32 pacientes (87’5 %) el acceso fue por basílica derecha. En 3 pacientes (9’4 %) fue vía vena femoral derecha y de una paciente se desconoce el informe. Los materiales empleados en la embolización pueden verse representados en la Tabla 1.
De las 32 pacientes, el análisis del resultado clínico según los territorios embolizados se realizó con los datos recogidos de 28 pacientes ya que en 2 no se pudo valorar el dolor pélvico, en 1 caso la vena dilatada fue una vena retroperitoneal y en 1 caso no pudo localizarse el informe de la intervención.
El resultado clínico durante el seguimiento se registró por meses postintervención, evolucionando en el tiempo como se observa en la Figura 2.
Debido a pérdidas de seguimiento, el éxito o el fracaso del tratamiento en función de los territorios embolizados se valoró a los 12 meses en 24 pacientes y a los 18 meses en 23 mujeres.
Una vez agrupadas las pacientes según su respuesta clínica al tratamiento, se distribuyeron según el territorio o territorios que se les había embolizado. Los resultados del tratamiento a 12 y 18 meses se muestran en la Figura 3 y Figura 4.
Para determinar si el éxito o fracaso, a los 12 meses del tratamiento, dependía del territorio embolizado se aplicó el test de Fisher obteniendo un p=0’017. Al analizar la tabla cruzada, se observó un mayor número de éxitos cuando la vena ilíaca interna (VII) había sido embolizada. Se comprobó mediante test de Fisher que no hubiese otros territorios que, al embolizarlos, marcasen una diferencia significativa en el resultado clínico y, finalmente, se verificó que fuese la embolización de la VII la que determinase esta diferencia. Para ello, se comparó el resultado del tratamiento entre el grupo de las mujeres a las que se les embolizó la VII frente a las que no se les embolizó dicha vena, obteniéndose una significación estadística p=0’006. Asimismo, se analizó dicho hallazgo tras un seguimiento postintervención de 18 meses, obteniendo una significación exacta de 0’027.
Finalmente, 8 pacientes fueron reintervenidas tras recurrencia de la sintomatología y confirmación de recidiva por angioRM. En menos de 12 meses, el tratamiento fracasó en el 87’5 % frente al 41’6 % obtenido tras la 1.ª intervención y 12 meses de seguimiento.
En este estudio se ha constatado una tasa de éxito de la embolización terapéutica del SCP del 58’3 % a los 12 meses de seguimiento y del 47’8 % a los 18 meses, datos que se corresponden con los resultados publicados hasta la fecha, que sitúan la mejoría clínica entre el 40 y el 100 % de las pacientes11. Cabe destacar que el tratamiento fracasa principalmente en los primeros 12 meses postintervención, estabilizándose los resultados a partir de entonces.
Mediante el análisis estadístico se ha observado que, transcurridos 12 meses postintervención, la tasa de éxito depende de la embolización de la VII, ya sea esta unilateral o bilateral. De entre las pacientes estudiadas, hubo 5 a las que se les embolizó venas dilatadas a ambos lados de la pelvis variando el éxito del 100 % al 66 % en función de si la VII a ambos lados se encontraba embolizada o no, respectivamente. Por otra parte, analizando por separado los resultados de las pacientes a las que se les embolizó únicamente el lado izquierdo, se observa que la tasa de éxito fue:
Nula en los casos en los que únicamente se embolizó la vena ovárica.
Del 42’85 % cuando a la vena gonadal se le asocia la embolización del plexo parametrial ipsilateral, cifra que ya alcanza una tasa de éxito acorde con lo observado en otros estudios11.
Del 100 % si la embolización incluye no solo la vena gonadal y el plexo parametrial sino también la VII.
Ante estos datos, parece recomendable la embolización de la vena gonadal acompañada no solo del plexo parametrial sino también de la VII ipsilateral. Además, el éxito de la embolización unilateral es similar al de la bilateral, siempre y cuando en ambos casos se incluya la embolización de la VII ipsilateral (uni o bilateral). Por ello, parece conveniente limitar la embolización en ambos lados a aquellos casos en los que se observe una dilatación bilateral.
A los 18 meses, la dependencia entre el resultado clínico del tratamiento y la embolización de la VII persiste estadísticamente significativa, presentando una tasa de éxito del 83’3 %, resultado prácticamente idéntico al 83 % obtenido en otros estudios5 en los que el tratamiento se acompaña de la embolización profiláctica contralateral.
Koo et al. en 2014 describieron que, ante la dilatación de la VII, era preferible la embolización de la misma para evitar que persista el dolor tras el tratamiento2. Sin embargo, según los resultados de este estudio, no solo se recomienda tratar la VII patológica para disminuir la tasa de fracaso, sino que el hecho de embolizar dicha vena hace aumentar el éxito respecto a aquellas pacientes en las que, por no encontrarse dilatada, no se emboliza.
Por todo lo anterior, se propone evaluar, en futuros estudios de cohortes prospectivos, si la profilaxis debiera limitarse a la VII ipsilateral (uni o bilateral), en lugar de realizar una embolización profiláctica bilateral, que supone mayor riesgo de radiación, complicaciones y coste. A su vez, deberán valorarse las complicaciones derivadas de la embolización de la VII, entre las cuales destaca el mayor riesgo de migración de coils y, por lo tanto, de tromboembolismo pulmonar.
En cuanto a las pacientes en las que el tratamiento no fue efectivo, la tasa de fracaso en la reintervención asciende del 42 % al 88 %, dato que apoya el obtenido por otros autores que observaron un 55 % de resultados negativos en las pacientes sometidas a una segunda embolización tras un fracaso incial12.
Este estudio de cohorte presenta varias limitaciones por ser retrospectivo. Destaca la ausencia de una variable cuantitativa para el análisis del resultado clínico del tratamiento, como podría ser la escala visual analógica (EVA), para valorar el grado de mejoría de una manera objetiva. Tanto la periodicidad del seguimiento tras la intervención como la duración del mismo hasta el alta no fueron estables entre las diferentes pacientes, lo que impidió hacer un análisis más allá de los 18 meses de seguimiento. Por último, el no disponer de un tamaño de muestra grande, dificultó el análisis estadístico.
Ante los resultados obtenidos, se confirma que el tratamiento percutáneo del SCP es efectivo y seguro a los 18 meses postintervención.
Teniendo en cuenta que en este estudio no se realizó embolización profiláctica, se concluye que la tasa de éxito es mayor cuando se asocia la embolización de la VII ipsilateral al resto de territorios tratados y que dicha tasa es semejante a la observada en otros estudios para la embolización bilateral profiláctica.
Por otra parte, cabe señalar que el material de embolización no fue el mismo para todos los casos, combinándose en algunas pacientes con espongostán, que hoy se sabe que es un embolizante temporal.
Finalmente, se ha observado que la tasa de fracaso es mayor de la esperada en las reintervenciones de pacientes en las que el tratamiento por embolización ya ha fracasado una vez, por lo que no parece apropiada la indicación de esta práctica.
A José Urbano García por la revisión del texto y a José Ángel Riarola Romero por la edición de idioma.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Carta de un intervencionista corresponsal
Pincha en la imagen para la versión PDF
Los intervencionistas ya llevan un tiempo intentando reivindicarse como lo que son, médicos que realizan intervenciones especiales. No son médicos dedicados al diagnóstico de la patología a través de imágenes (quizás algunos se sientan así), pero en muchos países los intervencionistas tienen una dedicación casi full time al intervencionismo. Sí, ya sé, alguno de los lectores ya está pensando que son extravagancias obsesivas de un corresponsal. Puede ser que así sea, pero la realidad nos indica que los hechos tienen poco de extravagante y que no son obsesivos sino reales. Cada día son más los procedimientos inventados, desarrollados y divulgados por intervencionistas que caen en manos de otras especialidades. Algunos, incluso los reclaman para sí como si fueran de su patrimonio eterno y privativo. El primer tratamiento experimental de un AAA por técnicas endovasculares lo realizó el Dr. Juan Carlos Parodi en la Universidad de Texas de San Antonio en el Servicio de Intervencionismo del Dr. Julio Palmaz (Radiólogo intervencionista). Fue en el año 1990 cuando se implantó la primera prótesis aórtica en humano en la ciudad de Buenos Aires. Esta intervención la realizaron ex aequo los doctores Parodi (Cirujano Vascular) y Claudio Schonholz (Radiólogo intervencionista). ¿Cómo es que alguien se atreve a rotular en los pasquines publicitarios que “el AAA, la mayor parte de los casos puede tratarse con técnicas endovasculares sin cirugía abierta, pero eso solo puede decidirlo su cirujano vascular porque él es el que conoce la enfermedad y ambas técnicas”? ¿Qué está ocurriendo? ¿Vivimos en un mundo donde todo está confuso? El respeto y las diferencias se han esfumado y ya todo el mundo se siente capacitado para cualquier cosa. Las técnicas endovasculares las desarrollaron y enseñaron los intervencionistas y ahora ¿se les aparta de ellas? ¡Parece difícil de entender! Pero no, es fácil; el aprendizaje siempre lo paga el cliente en salud o en dinero.
El intervencionismo, huérfano por parte de madre (administración sanitaria) y padre (academia) se ha ido retirando de muchos procedimientos que constituían la cartera habitual de sus servicios empujado por otras especialidades. ¿Qué le resta al intervencionista? Rendirse y adaptarse buscando otras parcelas de actividad. Y así sucesivamente ¿hasta cuándo? Decía Thomas Edison: “Nuestra mayor debilidad está en rendirse. La manera más segura de tener éxito es intentarlo una vez más”. Si el intervencionista se sigue rindiendo más pronto que tarde se quedara sin el cuerpo esencial de su trabajo y lo que hoy se conoce como radiología intervencionista o intervencionismo se distribuirá entre varias o todas las especialidades. ¿Y este cambio será bueno o malo para el paciente? La fragmentación del “niño” intervencionismo le va bien tan solo a la madre falsa como en el pasaje bíblico. La administración y las sociedades deben realizar una reflexión seria y profunda en relación con las ventajas y desventajas, costes económicos, posibilidades de infraestructuras que estos cambios pueden acarrear. Entretanto, los intervencionistas de todo el mundo deberían recordar las palabras del Che Guevara: “La única lucha que se pierde es la que se abandona”.
MA de Gregorio
Intervencionista. Catedrático de Universidad
Carta del director
Pincha en la imagen para la versión PDF
En febrero de este año aparecía en la revista Forbes un artículo especial sobre la situación de la sanidad en España. En ese artículo, aparte de otros muchos conceptos, me llamaron la atención dos opiniones que orientaban a cómo debía ser la sanidad y los hospitales del futuro.
La Sra. Margarita Alfonsel (secretaria general de FENIN) afirmaba: “…Teniendo en cuenta no solo la disposición de tecnologías que faciliten diagnósticos más precisos y tratamientos más eficaces sino la evolución de nuestra población envejecida y con patologías crónicas…”. Y el Sr. Luis Cortina, director general de Siemens España, decía: “Debemos evolucionar hacia tratamientos menos invasivos, que requieran una menor intervención y que sean lo menos traumáticos posibles”.
Las ideas contenidas en esas opiniones se correspondían, a mi entender, con lo que la Radiología Vascular Intervencionista (RVI) es y hace.
La RVI al igual que la alta cocina, surge de la fusión de conceptos: la imagen y la intervención, la radiología diagnóstica y la cirugía, el ver y el palpar.
Como casi todo en la evolución del pensamiento científico, esta fusión seguramente surgió de una idea planteada en forma de pregunta: ¿Y si… se pudiera intervenir de forma exacta sobre una zona sin dañar la vecindad?
Así, aprovechando el descubrimiento de los Rayos X por Roentgen en 1895, es una mujer, Marie Curie, quien plantea la posibilidad de usarlos en los campos de batalla de la I Guerra Mundial para localizar esquirlas y balas en el cuerpo de los soldados heridos. Hasta entonces las cirugías eran realmente “de batalla”. Y ella plantea una cirugía guiada por imagen más selectiva. En ambos episodios, como en tantas y tantas ocasiones, la participación de las mujeres fue crucial: la mano de Bertha y las “Petit Curies” de Marie. La radiología por tanto dio el primer salto del diagnóstico a la aplicación terapéutica. Pues bien, Roentgen descubrió los Rayos X en Remscheid, un pequeño pueblo de Alemania situado cerca de Düsseldorf y Colonia (en el noroeste). 68 años después, en ese mismo pueblo, nace el hijo de unos emigrantes españoles que otros 56 años después les está escribiendo en estos momentos y está usando los rayos × día a día en intervenciones de diferente complejidad. Es decir, tan solo tres generaciones de mi familia han transcurrido desde que se descubren hasta que se realizan intervenciones de tratamiento de miomas uterinos o de extracción de un trombo cerebral en un Código Ictus. ¡¡Tan solo 124 años!!
Pero es que desde que el Dr. Seldinger (1954) realiza la descripción del primer acceso vascular para estudiar radiológicamente las estructuras vasculares hasta todo lo que hoy día es capaz de desarrollarse en las unidades de Radiología Vascular Intervencionista, ¡únicamente han transcurrido 66 años!
No hay ninguna especialidad que se haya desarrollado tanto y tan rápido en la historia de la Medicina.
Dice Ferrán Adrià con razón que “el primer signo de que estás innovando es que la gente no te entiende”. Así, nadie entendía a qué se refería el Dr. Dotter cuando, en 1963, decía que los catéteres no podían ser solo instrumentos de diagnóstico sino que se debía ir a la terapia intravascular. Él fue quien realizó la primera dilatación arterial (1964), y a partir de ese momento se disparó exponencialmente el número de descripciones de nuevos procedimientos, de nuevas invenciones de materiales, de nuevos generadores de innovación.. Era una nueva frontera a explorar. Un nuevo territorio a conquistar: se podía tratar al paciente desde su interior.
Toda una cascada de nuevos procesos sanitarios, materiales y líneas de negocio se abrió repentinamente con un crecimiento inaudito en tan solo 20 años.
La necesidad de entrar de lleno en los nuevos territorios generó una fuerza innovadora no observada antes en la Medicina. Pero ¿es eso realmente innovación? ¿Es la RVI una disciplina realmente innovadora? ¿Es su innovación disruptiva o solo sustitutiva?
La respuesta podría ser que, efectivamente, es una disciplina innovadora y que en algunos casos ha sido disruptiva y en otros sustitutiva. ¿Cuál es la diferencia?
Decía Clayton Christensen, teórico del concepto de innovación: “Una innovación disruptiva es aquella en la cual se utilizan tecnologías sofisticadas para transformar un servicio o un producto que es complicado y caro (…), en algo simple y económico (…). No es una mejora innovadora en la manera ya conocida de hacer las cosas sino que las modifica haciéndolas más simples y baratas”.
La RVI es disruptiva porque se ha incorporado a protocolos de actuación con procedimientos novedosos que no existían, más eficaces, más cómodos y más baratos, cambiando por completo el manejo clínico hasta entonces realizado (por ejemplo, la embolización en sangrados posparto o digestivos, el filtro de VCI o la trombectomía mecánica).
Y también ha sido sustitutiva porque ha reemplazado (no los ha eliminado) a otros procedimientos que ya se realizaban pero que eran (son) más agresivos y costosos (por ejemplo, la derivación portocava en paciente hepatópata con sangrado por varices).
Y así, la pregunta que siempre ha empujado a la innovación aparecía de forma recurrente en la cabeza de muchos radiólogos intervencionistas:
¿Y si… embolizara la hiperperfusión arterial que aparece en el hombro doloroso? ¿Y si. reduciendo flujo sanguíneo en la próstata reducimos su tamaño y mejoramos los síntomas de los pacientes con próstata grande?
Todo eso YA está… Todo eso ya ayuda a grupos de pacientes que sufren de diferentes patologías a los que, hasta ahora, se sometía a intervenciones más cruentas.
La pregunta ¿Y si…? sigue generando nuevos procesos y abriendo más fronteras.
El Dr Kaufman, es uno de los radiólogos intervencionistas que más se está ocupando de la innovación en nuestra especialidad; no hace mucho hablaba en una conferencia sobre la teoría de las fuerzas competenciales, y animaba a que realizásemos un análisis de esas fuerzas para encontrar dónde y cómo podemos resultar innovadores en el futuro.
Si prestamos nuestro servicio rápido, de forma eficiente, con al menos igual garantía que otros y con menor coste, sobreviviremos y creceremos.
Pero además debemos ser más clínicos, conocer más y más las patologías y los pacientes. Decía Sócrates que “solo hay un bien: el conocimiento; y solo un mal: la ignorancia”.
Y debemos aumentar nuestra transversalidad más allá del ámbito médico-sanitario: ingeniería, matemáticas, proteómica, genómica, teragnosis, nanotecnología deberán ser nuestros partners del futuro.
Focalizaremos nuestros esfuerzos en la individualización de los pacientes y sus terapias con simuladores, sistemas de guía en la navegación y terapia percutáneas, realidad virtual, etc. Los propios pacientes generarán muchos elementos para tratar sus propias patologías (modelos 3D biomédicos, prótesis 3D biocompatibles, células reforzadas a partir de las propias células del paciente…).
Dice Woody Allen que “el futuro es el lugar donde todos pasaremos los próximos años”; pues bien, el futuro será apasionante para la innovación en Radiología Vascular Intervencionista.
Fernando López
Director de Intervencionismo
Diciembre 2019