Protocolo de actuación en las salas de Radiología Vascular e Intervencionista (RVI) durante el brote de coronavirus (COVID-19)

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Action Protocol for Vascular and Interventional Radiology departments during the coronavirus outbreak (COVID-19). Consensus Document

• Miguel A de Gregorio PhD, EBIR, FSIR, FCIRSE, Profesor Catedrático de Universidad. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
• Laura Serrano. Coordinadora de Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
• Fernando López Zárraga MD, Presidente de SERVEI. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Universitario de Álava, Sede Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. España.
• Mariano Magallanes MD EBIR, Vicepresidente de SERVEI. Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Povisa. Vigo. España.
• Julio Palmero MD, PhD, Expresidente de SERVEI. Jefe de servicio de Radiología Intervencionista. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España.
• Juan María Pulido MD. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.
• Javier Blázquez MD, Expresidente SERVEI. Jefe de Servicio de Radiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
• Jorge Cobos MD. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
• José María Abadal PhD, EBIR. Responsable de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid). España.
• Santiago Méndez MD. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
• Mercedes Pérez-Lafuente MD. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
• María Cruz Piquero. Enfermera de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
• Abel Gregorio MD. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Denia-Marina Salud. Denia (Alicante). España.
• Elena Lonjedo MD, PhD. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Dr Peset. Valencia. España
• Teresa Moreno MD, Expresidente de SERVEI. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. España.
• José R Pulpeiro MD. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Lucus Augusti. Lugo. España.
• Jaume Sampere MD, EBIR. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Germans Trias y Pujol. Badalona. España
• Enrique Esteban MD, Expresidente de SERVEI. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista del Hospital de la Ribera. Alcira (Valencia). España
• José A Guirola PhD, EBIR. Facultativo y Responsable de Calidad de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
• José J Muñoz MD, PhD, Expresidente de SERVEI. Jefe de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. España
• Jordi Bosch PhD. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
• Enrique Álvarez Arranz MD. Residente de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
• Jimena González MD. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. España
• Arantxa Gelabert MD. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Parc Tauli. Sabadell. España.
• José Urbano PhD, EBIR, FCIRSE, Expresidente de SERVEI. Facultativo de Unidad de Radiología Intervencionista. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España

Palabras clave: COVID-19, Prevención coronavirus, Quirófano de Radiología Intervencionista

Keywords: COVID-19, Coronavirus prevention, Interventional Radiology operating room

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.1.1

Artículo especial

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Introducción

A finales de diciembre del 2019, una populosa pero desconocida población de 11 millones de habitantes en la provincia de Hubei de la China central, situada entre los ríosYangtsé y Hansa, se introdujo en el mapa mundial de los lugares famosos. Ocho médicos del hospital central de Wuhan, entre ellos el Dr. Li Wenliang, alertaron de la existencia de una enfermedad grave y letal producida por un coronavirus. Li fue reprendido y acusado por difamación y falleció por esta infección el día 6 de febrero de 2020. Ahora todo el mundo reconoce que se trata de una epidemia por un coronavirus tipo SARS-CoV-2, denominado 2019-nCoV² .

En pocos días, la infección 2019-nCoV se extendió a los países limítrofes, llegando a Europa siendo en Italia alarmante el número de casos contagiados^3,4.

A primeros de marzo de 2020 aparecieron los primeros infectados en España, mostrando una virulencia creciente y preocupante hasta que el domingo día 15 de marzo, el estado español decretó el estado de Alarma Sanitaria. La cifra de contagiados y fallecidos es tan cambiante en el momento de redactar este artículo que damos por válidas las cifras contrastadas y descritas en la introducción.

De similar forma a otros virus de la familia de los coronavirus, el COVID-19 causa diversos cuadros clínicos de predominio respiratorio, que incluyen desde formas leves similares al de un resfriado común hasta cuadros de respuesta inflamatoria sistémica con bronconeumonías intersticiales graves que conducen al fallo respiratorio, shock séptico y en algunos casos a la muerte¹. Los pacientes afectos de COVID-19 y con enfermedades respiratorias de base, inmunodeprimidos y ancianos, tienen peor pronóstico⁵. A pesar de que la mayoría de los pacientes contagiados presentan cuadros leves, se han comunicado casos mortales (más de 1030 en España y más de 11.000 en todo el mundo con una tasa de contagio alta que oscila entre el 20 por millón de habitantes en EEUU y el 52 por millón de habitantes en Italia). En España la tasa de contagiados se sitúa en el momento actual en 293 por millón de habitantes. Ante esta alarmante situación creada por el brote de coronavirus COVID-19, la inmensa mayoría de las salas de intervencionismo han visto alterada su actividad habitual siguiendo las instrucciones de las autoridades sanitarias nacionales y locales. Existe entre algunos intervencionistas especial preocupación en cuanto a los protocolos de actuación de pacientes ya diagnosticados y sobre todo en aquellos casos no confirmados ni sospechados⁶.

Algunos miembros de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista, conscientes de que la RVI desempeña una labor importante en el manejo clínico y terapéutico de muchos tipos de pacientes, quieren seguir comprometidos con los pacientes de los hospitales en donde desempeñan su labor, atendiendo todas las urgencias médico-quirúrgicas de sus pacientes estén o no infectados por COVID-19.

Las unidades de RVI, en general, están integradas por un número reducido de enfermeros y facultativos especialistas que desarrollan el trabajo en espacios reducidos con posibilidad de contagio por el agrupamiento de personal sanitario. Estas circunstancias suponen un alto riesgo en la atención a los pacientes, especialmente ante una posible cuarentena obligada de alguno de los sanitarios del equipo intervencionista que haya sido contagiado.

A pesar de que existen guías y protocolos de actuación general elaborados de forma urgente por el Ministerio de Sanidad, por las Consejerías de Salud de las diferentes CCAA y por algunos hospitales universitarios de tercer nivel, nadie como nosotros mismos, los radiólogos intervencionistas, conocemos nuestras peculiaridades. Para garantizar una atención de calidad a los pacientes, una seguridad aceptable entre los profesionales y una adecuada prevención de la infección a familiares y personas que conviven con el paciente, este grupo de expertos ha confeccionado el presente texto de consenso de actuación en las salas de RVI.

Planificación y estrategia en las unidades de RVI

La organización de la labor asistencial dentro de la unidad de RVI creando equipos de trabajo independientes (en aquellos hospitales donde esto sea posible), que no interactúen ni contacten entre sí. De esta manera, en caso de infección o cuarentena, puede existir personal de enfermería y facultativo operativo. Es muy recomendable distribuir la actividad en turnos a días alternos, o de tarde y mañana, siendo imprescindible que los equipos tengan horarios diferentes de trabajo.

Indicaciones y atención a pacientes

Ante esta situación de emergencia, es crucial reducir la actividad y evitar la circulación de pacientes y personal sanitario realizando, solamente, aquellos tratamientos sin posibilidad de demora. Los tratamientos y procedimientos electivos deben obligatoriamente posponerse (Tabla 1). Es importante considerar que en las unidades de RVI, más del 40 % de su actividad corresponde a pacientes oncológicos. Por ello, en cada caso oncológico se deberá consensuar de manera multidisciplinar su prioridad y la posibilidad de posponer durante un periodo de tiempo limitado su tratamiento. El paciente cuyo tratamiento se demore por causa de fuerza mayor será debidamente informado de las excepcionales circunstancias así como del riesgo-beneficio que supone acudir al hospital.

Actuación (medidas preventivas y normas)

Generales

• Debe existir máxima coordinación en la citación y llegada de pacientes a la sala de RVI. Evitar la coincidencia de pacientes entrantes y salientes y disminuir al máximo los periodos de espera en la sala de preparación.
• El traslado desde la habitación, urgencias o UCI se deberá realizar con el paciente cubierto con mascarilla quirúrgica que conservará durante toda la intervención y su posterior traslado de retorno. El celador que transporte al paciente deberá estar equipado con mascarilla y guantes.
• En la sala de preparación se preguntará al paciente sobre posibles síntomas respiratorios y se le tomará la temperatura.

Atención a pacientes sin sospecha ni confirmación de infección COVID-19

Existe la posibilidad de tener que tratar pacientes asintomáticos o no diagnosticados de COVID-19 por lo que habrá que extremar las medidas preventivas y de protección, especialmente en los pacientes derivados del área de urgencias, UCI y pacientes ancianos provenientes de residencias o agrupaciones de personas.

Recomendaciones

• Paciente cubierto con mascarilla quirúrgica desde el punto de origen.
• Facultativos, enfermería y auxiliares: lavado de manos, mascarilla quirúrgica, bata estéril e impermeable, guantes estériles, gafas anti-salpicadura y gorro.

Atención a pacientes con sospecha o confirmación de infección COVID-19 (probable y confirmado)

Recomendaciones

• Atención exclusivamente por personal sanitario imprescindible para la realización del procedimiento.
• Mantener cerradas las puertas del quirófano.
• Introducir en el quirófano/sala exclusivamente el material básico y dejar en la zona de preparación los materiales alternativos que se pudiesen necesitar. Un auxiliar o enfermero deberá de poder suministrarlo a la sala según necesidades.
• Evitar salir del quirófano con algún elemento del equipo de protección individual (EPI) contaminado.
• Desechar todo el material utilizado y no utilizado en contenedores especialmente destinados para ello.

Equipo de protección individual (EPI)

• Paciente: equipado con mascarilla quirúrgica, no mascarilla FFP2 ya que se trata de equipos de protección personal, no de contención o barrera. El aire que se expulsa a través de la válvula de este tipo de mascarillas podría estar contaminado
• Facultativo y enfermero: lavado de manos de manos, bata reforzada e impermeable (si no es posible utilizar delantal de plástico), doble par de guantes, gafas anti salpicadura o pantalla de plástico, gorro, mascarilla tipo FFP2 o FFP3. Mascarilla quirúrgica por encima de la mascarilla especial (Figura 1).

Recomendaciones para la movilización de pacientes desde la cama a la mesa de quirófano

• El personal encargado de pasar el paciente deberá estar dotado del EPI de alto riesgo, es decir: gorro, mascarilla FFP2, bata impermeable o en su defecto delantal plástico, guantes y gorro.
• Al terminar la transferencia deberá desvestirse de acuerdo con las instrucciones indicadas en como desvestirse.

Cómo vestirse. Recomendaciones

1. Quitarse anillos y joyas. Evitar esmalte de uñas.
2. Zuecos cerrados + calzas externas.
3. Recogerse el pelo con gomas/otros. Colocar gorro.
4. Medidas de protección radiológica: gafas plomadas, delantal, protector de tiroides. Se colocará el dosímetro de solapa bajo el delantal plomado y el de muñeca bajo el primer guante. Si se dispone de dosímetro de cristalino se colocará bajo el gorro, preferentemente de tela, y sobre éste uno desechable. Si hay un segundo dosímetro para estimación de dosis en cristalino fuera del delantal habría que ponerlo a la altura del hombro sobre el delantal plomado.
5. Higiene de manos según protocolo quirúrgico.
6. Colocarse mascarilla FPP2-FPP3. Ajustar banda metálica de puente nasal. Gomas: una por encima de las orejas y la otra por debajo. Asegurar que no haya fugas: tapar válvula e inspirar para comprobar correcto sellado.
7. Colocar gafas o pantalla antisalpicaduras.
8. Gorro.
9. Mascarilla quirúrgica estándar sobre mascarilla FPP2-3.
10. Segundo lavado de manos: gel hidroalcohólico y frotado.
11. Colocarse primer par de guantes.
12. Bata quirúrgica estéril.
13. Segundo par de guantes.

Cómo desvestirse. Recomendaciones

Dentro de la sala

1. Retirar bata y primer par de guantes simultáneamente. Arrojar ambos al contenedor especial (grupo 3). Evitar movilizar la bata excesivamente para no producir aerosoles.
2. Retirar gorro externo y mascarilla quirúrgica, desechar en contenedor grupo 3.
3. Desechar calzas en contenedor grupo 3.
4. Al salir pisar paño impregnado en hipoclorito con ambos pies.

Fuera de la sala

1. Lavar con gel hidroalcohólico las manos con guantes.
2. Retirada de gafas o máscara antisalpicaduras con ojos cerrados.
3. Retirada de la mascarilla (manipular únicamente por las gomas).
4. Retirar segundo par de guantes.
5. Lavado de manos con hidroalcoholico.

IMPORTANTE
1. Las batas y guantes externos NUNCA deben salir de la sala.
2. No se puede permanecer en la sala sin la mascarilla FPP2-3.
3. Lavar las manos cuantas veces sea necesario con hidrogel (glicerina+alcohol).
4. No existe evidencia de interacciones medicamentosas. En cualquier caso consultar con Anestesia, Intensivos, Medicina Interna antes de administra cualquier fármaco.

Finalización del procedimiento

1. Desinfectar gafas/máscara con toallitas o líquido desinfectante, usando guantes.
2. Se debe desechar todo el material usado en el procedimiento en el contenedor grupo III.
3. Valorar cambio de pijamas.
4. El paciente llevará mascarilla quirúrgica EN TODO MOMENTO.
5. El celador usará mascarilla EN TODO MOMENTO, preferentemente FPP2-3.

Limpieza de la sala

El personal de limpieza deberá ir protegido con EPIs.

El quirófano se limpiará de acuerdo con los procedimientos específicos de aislamiento por contacto y por gotas.

Se limpiarán todos los espacios que hayan podido entrar en contacto con el paciente.

Se recomienda que la limpieza se realice 30-60 minutos tras el procedimiento (depósito de aerosoles).

Situaciones y preocupaciones especiales en RVI

• Las Unidades de Radiología Intervencionista también realizan habitualmente procedimientos bajo control de tomografía computarizada y ecografía. La contaminación de estos equipos constituye un problema adicional para todos los profesionales que realizan estos procedimientos. La descontaminación y esterilización de las salas de TAC y las salas de ecografía intervencionista son una dificultad y preocupación mayores.
• En aquellos hospitales que se disponga de suficiente tecnología se podrían dedicar selectivamente uno de ellos a pacientes contaminados, reservando los otros equipos para los pacientes no sospechosos y libres de contaminación.
• Esta situación como ya se ha dicho es muy difícil de resolver para la TC mientras que la ecografía podría beneficiarse de protecciones impermeables. Algunos han sugerido el uso de cecógrafos portátiles con uso exclusivo para pacientes de alto riesgo y/o con diagnóstico positivo de COVID-19.
• Es importante valorar cada situación y su indicación urgente e imprescindible no susceptible de resolver de otro modo.
• Por otra parte, las unidades de Radiología Intervencionista contienen computadoras con pantallas, teclados, mandos a distancia, micrófonos, estaciones de anestesia, material de monitorización y otro tipo de material electrónico u ofimático que van a requerir de protección y especial atención para evitar su contaminación.

Sugerencias para planificación de actividad en la sala de RVI (variable según escenarios y disponibilidad de cada hospital)

La Sociedad Americana de Radiología Intervencionista (SIR) en su página web https://www.sirweb.org/practice-resources/quality-improvement2/ recomienda valorar el riesgo para COVID 19 del área geográfica (bajo-medio y alto) y dentro de ellas si se trata de pacientes ambulatorios o ingresados.

En áreas de alto riesgo recomienda cancelar todo los procedimientos excepto los urgentes o emergentes. No obstante recomienda individualizar cada caso en función de cada escenario, posibilidades del centro hospitalario tanto en recursos humanos como físicos (Tabla I, modificada de RSNA).

Tabla I. Priorización de tratamientos intervencionistas hospitalarios dentro de un contexto de emergencia sanitaria por COVID-19

Sin Posibilidad de demora	Reprogramables o demorables
Hemorragia aguda digestiva/ Traumatológica/Iatrogénica	Intervención en patología venosa crónica
Hemorragia post-parto	Embolización prostática
Hemoptisis masiva	Embolización de miomas
Código Ictus	Embolización de síndrome de congestión pelviana y Varicocele
TIPS en HDA	Embolización de fugas o aneurismas viscerales crónicos
Drenaje de abscesos en contexto clínico de sepsis	Embolización de MAV periféricas o pulmonares
Colecistostomía en contexto clínico de sepsis	Flebografía para planificar FAVIs
Drenaje biliar en contexto clínico de sepsis	Gastrostomía (colocación alternativa de SNG)
Nefrostomía en contexto clínico de sepsis	Retirada de filtro de VCI
Trombolisis farmacomecánica en EP masivo/ submasivo	TIPS por ascitis refractaria
Trombectomía farmacomecánica en TVP central o portal	EVAR y TEVAR no complicados
Revascularización de la isquemia arterial aguda	Revascularización de isquemia crónica ≤ Rutherford III
Colocación de filtro de VCI	Drenaje/ Prótesis biliar sin sepsis
Reparación y trombectomía en acceso vascular de hemodiálisis	Stent carotídeo no crítico
Acceso venoso central en paciente oncológico	Tratamiento de varices en EEII
Revascularización del síndrome de vena cava superior	Tratamiento de hemorroides
Stent de colon en obstrucción aguda	Patología linfática crónica
Biopsia de tumores*	Biopsias de lesiones benignas (tiroides, otros)
Ablación, TACE y TARE* de tumores hepáticos	Ablación de lesiones benignas
Paracentesis/toracocentesis	Recambio de catéteres no infectados

HDA: hemorragia digestiva alta. TIPS: derivación intrahepática portosistémica (siglas en inglés). EP: embolismo pulmonar. TVP trombosis venosa profunda. VCI: vena cava inferior. TACE: quimioembolización hepática (siglas en inglés). TARE: radioembolización hepática (siglas en inglés). MAV: malformación arteriovenosa. FAVI: fístula arteriovenosa interna o acceso vascular para hemodiálisis. SNG: sonda nasogástrica.  EVAR: tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal (siglas en inglés). TEVAR: tratamiento endovascular del aneurisma de aorta torácica (siglas en inglés). EEII: extremidades inferiores.

* Los tratamientos oncológicos locorregionales, así como las biopsias de lesiones tumorales, podrán ser demorados hasta que se resuelva el fenómeno Covid-19 de acuerdo con el criterio multidisciplinar y una vez valorado el riesgo/beneficio de cada caso en particular

Los datos que aparecen en este documento son del escenario actual con la información del día 20 de marzo de 2020. Obviamente se desconoce la dirección y magnitud del problema. Aunque se dispone de los modelos de otros países, cada sociedad es diferente en muchos aspectos. Esperamos poder actualizar estos con la esperanza de la mejoría.

Agradecimientos

Los autores agradecen la idea de la Sociedad de Cardiología Española y en especial de los autores del documento de consenso publicado en la REC Interventional Radiology en Marzo 2020.

Referencias bibliográficas

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7. Vetter P, Eckerle I, Kaiser L. Covid-19: a puzzle with many missing pieces. BMJ. 2020 Feb 19;368:m627. doi: 10.1136/bmj.m627.
8. SIR STAT. Society of Interventinal Radiology. COVID-19 Clinical Notification from SIR Latest: COVID-19 Toolkit for Interventional Radiologists en https://www.sirweb.org/practice-resources/quality-improvement2/

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Año 2019 – Volumen 19, Número 4 (Suplemento)

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19.4 (Sup) Congreso SERVEI 2019

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Año 2019 – Volumen 19, Número 4 (oct-dic)

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2019, Intervencionismo

19.4 Carta del director – Radiología Vascular Intervencionista (RVI): Innovación en evolución

19.4 Carta de un intervencionista corresponsal – “La única lucha que se pierde es la que se abandona”

19.4 Original – Embolización en síndrome de congestión pélvica: análisis de resultados para un tratamiento óptimo

19.4 Original – Indicaciones, resultados y beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático

19.4 Original – Colocación de filtros de vena cava bajo guía de ultrasonido en el embarazo

19.4 Original – Uso de catéter tunelizado y sus complicaciones inmediatas como vía de acceso en enfermedad renal crónica

19.4 Revisión – Disfunción tardía de catéteres de hemodiálisis: claves diagnósticas y manejo terapéutico

19.4 Caso clínico – Tratamiento endovascular superselectivo de las endofugas tipo 2, a propósito de un caso

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Tratamiento endovascular superselectivo de las endofugas tipo 2, a propósito de un caso

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Superselective endovascular treatment of type 2 endoleaks, about a case

Arias Eulate JC*, Alvarez-Arranz E¹, Bosch Melguizo J¹, Guirola JA¹, de Gregorio MA¹

*Servicio de Radiología, Instituto Oulton, Córdoba. Argentina

¹Grupo de Investigación de Técnicas Mínimamente Invasivas (GITMI). Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España

Autor para correspondencia: arias.e.jcarlosrx@gmail.com

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Caso clínico

 

 

 

 

 

 

 

 

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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.6

Recibido: 8 de mayo de 2019

Aceptado: 10 de junio de 2019

Disponible online: 20 de diciembre de 2019

Palabras clave

Endofugas tipo 2, Arteria mesentérica inferior, Tratamiento endovascular

Keywords

Type 2 endoleaks, Inferior mesenteric artery, Endovascular treatment

Introducción

Las endofugas o endoleaks son una de las complicaciones más frecuentes secundarias a reparación aórtica con endoprótesis vascular (20-25 %) y pueden progresar hasta la ruptura del aneurisma². El término “endofuga” se define como la perfusión continua del saco del aneurisma a pesar del despliegue del endoinjerto².

Se producen por el flujo sanguíneo colateral retrógrado hacia el saco del aneurisma, típicamente desde una arteria lumbar o la arteria mesentérica inferior (AMI). Otras ramas que contribuyen a la formación de endofugas tipo 2 comprometen las arterias sacras, renales y gonadales³. Las EFT2 se dividen en 2 tipos: a) constituida por solo un vaso con flujo anterógrado y retrógrado al saco aneurismático y b) cuando presenta más de un vaso, siendo más difíciles de tratar³.

El impacto clínico asociado a las EFT2 sobre la expansión aneurismática y posterior ruptura aún se desconoce, no obstante su comportamiento suele ser benigno⁴. Las EFT2 pueden aparecer desde los primeros 30 días post procedimiento, seis meses u ocurrir al año.

Una opción de terapia endovascular ante este tipo de endofugas es la embolización superselectiva con coils, pegamentos sintéticos o plugs microvasculares con tasas de éxito descritas de hasta el 62 %⁵.

Caso clínico

Paciente de 70 años con aneurisma abdominal en su segmento infrarrenal, tratado con endoprótesis aórtica bi-iliaca. En su primer control mediante TC a los 3 meses, se detecta flujo retrógrado y presurización del saco aneurismático a través de la arteria mesentérica inferior (EFT2). El paciente presentaba buen estado general, sin ninguna sintomatología (Figura1).

Posteriormente fue intervenido en nuestra unidad mediante cateterismo de aorta y arteria mesentérica superior evidenciando presurización del saco aneurismático a través de la AMI con flujo invertido por aporte sanguíneo a través de la arcada de Riolano. Se realizó cateterismo superselectivo y embolización con microcoils (6 coils de 6-7-8 mm) ubicados en saco aneurismático y tronco de la arteria mesentérica inferior (Figura 2).

A un mes del procedimiento se realizó una TC de control objetivando un flujo continuo y normalizado a través de la endoprótesis aortoilíaca sin objetivar endofugas.

Discusión

Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de EFT2, que incluyen el número de arterias lumbares y el diámetro de estas, la permeabilidad de la arteria mesentérica inferior y el grosor máximo del trombo⁶.

Ji-Young Kim y col.⁶ en una serie de 383 pacientes con aneurisma aórtico tratados con terapia endovascular mostró que un 22 % presentaban endofugas tipo 2, de estos pacientes el 34.1 % experimentaron un crecimiento del saco aneurismático, el 45 % no mostraron cambios significativos, el 20 % disminuyó el diámetro del saco y solo un 5 % consiguieron una resolución espontánea. Entre un 6 y 17 % de los pacientes presentan EFT2 a los 30 días de la reparación aórtica con endoprótesis⁶ y la mortalidad de esta complicación se ha estimado aproximadamente en un 26 %⁶. Los controles de imagen de las endofugas se realizan mediante una TC con un protocolo que incluya una fase sin contraste, una fase arterial y otras más tardía que permita identificar fugas no evidentes en la fase arterial⁷.

La técnica superselectiva transarterial consiste en avanzar un microcatéter de manera retrógrada desde la arteria mesentérica superior a través del arco de Riolano o la arteria marginal de Drummond hasta el origen de la arteria mesentérica inferior para llegar al saco aneurismático. La finalidad del procedimiento es eliminar por completo el nido de la endofuga y todos los vasos de entrada y salida^2,3.

En la embolización translumbar se accede de forma percutánea directamente al saco aneurismático a la altura de la endofuga, bajo guía tomográfica y/o fluoroscópica, posteriormente se cateteriza y se abordan los vasos de entrada y salida³.

En un estudio publicado por el grupo de Stavropoulos, se comparó la eficacia de la embolización de endofugas tipo 2 mediante la técnica translumbar y la embolización transarterial, obteniendo una tasa de éxito del 72 % y 7 % respectivamente⁸.

El enfoque transcava se reserva si la endofuga se localiza en el lado derecho o próxima a la vena cava inferior. Mediante un abordaje yugular, con una vaina de derivación portosistémica transyugular, se accede al saco aneurismático y se procede a la cateterización y embolización. Esta técnica presenta el riesgo de hemorragia retroperitoneal³.

Recientemente se han publicado algunos trabajos que usan un sistema de sellado del aneurisma con endoinjerto Nellix en el tratamiento del aneurisma aorto-abdominal, que parece disminuir la tasa de endofugas, de hecho, en una serie de 171 pacientes solo un 2 % presentó EFT2 sin aparición de rupturas ni reintervenciones^9,10.

Conclusión

Hacemos énfasis en la embolización superselectiva de las EFT2 como una posible primera línea de tratamiento ante esta complicación, siendo una terapia segura y efectiva para prevenir el crecimiento del saco aneurismático. En cuanto al material de embolización a utilizar, actualmente no hay un consenso establecido ni evidencia suficiente sobre qué agente embolizante es el más idóneo para su tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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10. Xin Y, Shahab H, Shahin H, et al. The Nellix endovascular aneurysm sealing system: current perspectives. Med Devices (Auckl). 2019; 12: 65–79.

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Disfunción tardía de catéteres de hemodiálisis: claves diagnósticas y manejo terapéutico

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Diagnosis and treatment of late catheter dysfunction

Salvador García J¹*, Gómez Valdés J¹, Casula E, Magán Martín A² , Ruiz Guanter A¹, Lonjedo Vicent E¹

¹Hospital Dr Peset (Valencia), ²Hospital Virgen de los Lirios (Alcoy)

*Autor para correspondencia:jaimesalvadorgarcia@gmail.com

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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.5

Recibido: 17 de junio de 2019

Aceptado: 20 de julio de 2019

Disponible online: 20 de diciembre de 2019

Palabras clave

Disfunción, Catéter, Hemodiálisis, Trombosis, Vaina de fibrina, Angioplastia

Keywords

Dysfunction, Catheter, Hemodialysis, Thrombosis, Fibrin sheath, Angioplasty

Introducción

El uso de catéteres tunelizados para el acceso vascular en la hemodiálisis (HD) se asocia con una incidencia relativamente alta de complicaciones. La más frecuente, junto a las infecciones, es la disfunción del catéter o el flujo deficiente, lo que puede conducir a la trombosis del mismo. La incidencia de la disfunción del catéter varía entre 0,5 y 3,42 episodios/1000 días de catéter, según la definición utilizada^1,2. La disfunción conduce a la retirada prematura del catéter hasta en un tercio de los casos^3,4. Los factores de riesgo relacionados con la disfunción del catéter son: localización en la vena subclavia respecto a la yugular, posición incorrecta, trombosis previa relacionada con el catéter^5,6, aumento de la masa corporal⁷, diabetes^3,7, sexo masculino⁸ y raza negra ^6,8.

La disfunción del catéter se define como la incapacidad de alcanzar y mantener un flujo sanguíneo extracorpóreo suficiente para realizar la HD sin alargar significativamente el tratamiento. Las guías KDOQ establecieron como valor la cifra no inferior a 300 ml/min; sin embargo, diseños actuales de catéter de HD que proporcionan flujos más elevados (> 400 ml/min) sin aumentar las presiones en la bomba, hacen preciso detectar la disfunción antes de un descenso del flujo hasta 300 ml/min. Además del descenso del flujo, un descenso del Kt/V, una presión arterial más negativa de 250 mmHg y/o una presión venosa >250 mmHg, o una disminución de la conductancia (Qb/Pa) > 10 % en controles sucesivos puede suponer una alerta⁹. Las principales consecuencias incluyen diálisis inadecuada³, mayor riesgo de sepsis¹⁰ y acortamiento de la vida útil del catéter de diálisis. Si la disfunción progresa a trombosis, debe valorarse la retirada del mismo o el cambio de catéter, lo que implica un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y condiciona costes adicionales.

La disfunción del catéter puede clasificarse como precoz o tardía⁶. En general, la disfunción precoz está relacionada con el posicionamiento del catéter (acodamientos o kinking) e idealmente debe ser reconocida y corregida en el momento de su colocación. Otra posibilidad es la colocación del catéter en un vaso equivocado, por ejemplo, en la vena ácigos. La retracción del catéter también puede conducir a una mala posición, y ocurre en algunos pacientes cuando pasan de una posición supina a erecta¹¹. 

La disfunción tardía se define como la incapacidad de alcanzar y mantener un flujo suficiente para realizar la HD sin alargar significativamente el tiempo de tratamiento en un catéter que anteriormente funcionaba adecuadamente. La oclusión trombótica, parcial o total, es la causa principal, y con frecuencia, da como resultado la pérdida del catéter^12,13.

Este trabajo pretende centrarse de manera objetiva y actualizada, en la disfunción tardía del catéter de HD, haciendo especial hincapié en la oclusión trombótica por vaina de fibrina, principal causa de disfunción tardía. No se comentarán (más allá de lo expuesto anteriormente) las situaciones de disfunción precoz, habitualmente relacionadas con el mal posicionamiento del catéter.

Disfunción tardía en catéteres de hemodiálisis: generalidades

La disfunción tardía del catéter de HD suele ser el resultado de una trombosis. La formación y propagación del trombo está provocada por anomalías en tres áreas clave (tríada de Virchow): 1) lesión del endotelio vascular, 2) alteración del flujo sanguíneo (estasis sanguíneo), y 3) variación en los componentes de la sangre (estados de hipercoagulabilidad). El contacto continuo del catéter contra la pared del vaso y el flujo turbulento durante la HD produce y perpetua daño endotelial y alteraciones en el flujo sanguíneo que favorecen la formación y propagación del trombo.  

La trombosis relacionada con el catéter (TRC) puede ser extrínseca o intrínseca. Las trombosis extrínsecas son secundarias a la formación de un trombo parietal que puede ubicarse en la vena cava superior o en la aurícula derecha. Con frecuencia son graves, ya que precisan de anticoagulación sistémica y retirada del catéter. 

Las características clínicas son las de la trombosis venosa profunda de las extremidades superiores. Puede aparecer una reacción inflamatoria aguda (tromboflebitis) en base del cuello, fosa supraclavicular y hombro. Los signos y síntomas de la tromboflebitis aguda en paciente portador de catéter venoso central son diagnósticos. 

La técnica de imagen más sensible para confirmar el diagnóstico es la angiografía venosa. No obstante, la ecografía Doppler se ha convertido en la modalidad de imagen de elección. Se trata de una técnica muy sensible (cuando la TRC es anatómicamente accesible), generalmente disponible, económica, no invasiva y exenta de radiaciones ionizantes. 

Cuando hay trombosis sintomática (hinchazón de las extremidades, tromboembolismo), se debe retirar el catéter, siempre que sea posible.

La anticoagulación es la base del tratamiento siempre que no haya contraindicaciones¹⁴, y debe continuarse durante tres meses después de la extracción del catéter para evitar la extensión y organización del trombo. Cuando existe contraindicación para el tratamiento anticoagulante, la extracción del catéter puede ser suficiente para resolver los síntomas. En aquellos casos donde los accesos vasculares estén agotados o sean extremadamente limitados, puede preservarse el catéter con tratamiento anticoagulante sistémico mientras el catéter esté en uso¹⁴. Las guías clínicas disponibles sugieren que un catéter (no de diálisis) funcionante de uso continuo necesario no precisa ser extraído. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la presencia del catéter puede promover el desarrollo de infección, lo que conduce a complicaciones adicionales¹⁵.  

Las trombosis intrínsecas suelen ser la causa de déficit de flujo a través del catéter y se asocian a la formación de la vaina de fibrina, a la presencia de un trombo en la punta del catéter o la presencia de trombo intraluminal.

Además de esta distinción de trombosis intrínsecas y extrínsecas, existe una clasificación (establecida por Besarab y Pandey), especialmente útil en la valoración de la disfunción del catéter (Fig. 1)¹⁶.

TIPO	HALLAZGOS	SÍNTOMAS
Flap o cola de fibrina	La fibrina se extiende desde el extremo del catéter actuando a modo de válvula	Posibilidad de infundir, pero no de retirar sangre
Vaina de fibrina	La fibrina se adhiere a toda la longitud del catéter, permitiendo la presencia de trombo entre la vaina y la punta	Imposibilidad para infundir y/o retirar sangre
Trombo mural	La fibrina procedente de la pared vascular dañada se une a la fibrina que recubre el catéter, lo que aumenta el riesgo de trombosis venosa	Salida del líquido inyectado por el punto de inserción del catéter, edema, dolor, dilatación vascular
Trombo intraluminal	La vaina de fibrina se forma dentro de la luz del catéter, lo que causa oclusión parcial o total	Imposibilidad para infundir y /o retirar sangre

Figura 1. Tipo de disfunción del catéter venoso central y complicaciones derivadas.

Disfunción tardía de catéteres de hemodiálisis: vaina de fibrina

La vaina de fibrina es la principal causa de disfunción del catéter. A medida que se desarrolla, cubre los orificios de entrada y salida del catéter interfiriendo en el flujo sanguíneo, y, por tanto, en una diálisis ineficaz. Este problema generalmente ocurre semanas o meses después de la colocación del catéter, aunque se ha observado a las 48 horas.

El término «vaina de fibrina” se refiere a un manguito que rodea la porción intravenosa del catéter. En la colocación del catéter, se daña el endotelio y se forma un trombo inicial a su alrededor que se organiza y convierte en tejido fibroepitelial. Los fibroblastos, células endoteliales, trombos y colágeno componen la vaina de fibrina final, formando una capa de aproximadamente 1 mm de grosor alrededor del catéter. 

La formación de la vaina de fibrina comienza a las 24 horas después de la inserción, extendiéndose a la práctica totalidad del catéter a los siete días^17,18. 

Aunque la incidencia de la formación de la vaina es del 100 %, su condición puede permanecer subclínica; sin embargo, en pacientes sintomáticos se puede deber a la formación de un trombo y/o a la infección¹⁶. En un estudio retrospectivo realizado en 2007¹⁹, los autores establecieron una íntima relación entre la vaina de fibrina y las disfunciones o complicaciones del catéter (infecciosas y falta de flujo), que se encontraban presentes en el 76 % de las venografías realizadas para valoración de la disfunción. De ese modo, la vaina de fibrina y la trombosis asociada favorecen el sobrecrecimiento bacteriano y tienen un efecto claramente desfavorable sobre la permeabilidad y durabilidad del CVC. Esta asociación entre vaina de fibrina y trombosis, disfunción e infecciones hace necesario su diagnóstico y manejo precoz. 

Evaluación del catéter disfuncionante y manejo terapéutico

Una vez reconocida la causa del mal funcionamiento del catéter debe abordarse de inmediato. El retraso en el tratamiento condiciona una diálisis inadecuada, una manipulación excesiva del catéter y un mayor riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter. Si el problema no puede resolverse con éxito en el centro de diálisis o si el tratamiento aplicado no es suficiente, debe derivarse al servicio radiología vascular intervencionista (20). 

Se propone un algoritmo terapéutico (Fig 2), que debe progresar desde técnicas no invasivas realizadas en el centro de diálisis (lavados enérgicos de suero e instilación de enzimas líticas intraluminales), a procedimientos invasivos desempeñados en el servicio de radiología vascular intervencionista (recambio de catéter a través de guía, valorando angioplastia si procede).

* Protocolo de administración de fibrinolíticos

La heterogeneidad de los diversos estudios en cuanto a la metodología y el limitado número de pacientes analizados no han proporcionado suficiente nivel de evidencia para recomendar un tipo, dosis, vía de administración y tiempo de permanencia de los agentes fibrinolíticos.

Uroquinasa (sellado):

Dosis variables entre 5.000 y 100.000 unidades por rama del catéter  

-Intentar la extracción de heparina aspirando mediante una jeringa estéril a través de la luz ocluida.

-Inyectar la dosis de uroquinasa por cada luz de forma simultánea

-Esperar entre 30 min y 90 min e intentar la aspiración del contenido de la luz.

-Si no se consigue la desobstrucción se puede repetir el proceso con la misma dosis o superior.

-Si la desobstrucción no ha sido completa, pero ha permitido realizar la sesión de HD, valorar sellar las luces del catéter con uroquinasa manteniéndola hasta la siguiente sesión, aspirando el contenido antes del inicio de la HD (dependiendo del protocolo).

Uroquinasa (sistémica a través del catéter venoso tunelizado):

-Se puede administrar durante la sesión de HD, a través de la cámara venosa, sustituyendo total o parcialmente la heparina o infundirla a través de cada luz del catéter.

-Se perfunden en un tiempo variable hasta 250.000 UI diluidas en 250 ml de suero fisiológico, la mitad por cada luz.

Alteplasa (rt-PA) (sellado):

-Intentar la extracción de heparina aspirando mediante una jeringa estéril a través de la luz ocluida.

-Inyectar 2 mg (2 ml) por cada luz purgando toda la superficie intraluminal.

-El tiempo de espera sugerido es de 30 min e intentar la aspiración del contenido de la luz del CVC.

-Si no se consigue la desobstrucción, mantener el tiempo de permanencia 90 min más.

-Una modalidad alternativa es inyectar 2 mg (2 ml) en ambas luces, purgando toda la superficie intraluminal con 0,1 ml adicionales, y empujar la alteplasa mediante pequeños bolos de 0,3 ml de suero fisiológico cada 10 min hasta 3 repeticiones (total 30 min).

Alteplasa (rt-PA) (sistémica a través del catéter venoso tunelizado):

-Se infunde a través de cada luz del CVC .

-Se perfunden en 3 h 2,5 mg de rt-PA disueltos en 50 ml de suero fisiológico (17 ml/h por cada luz).

Como medida inicial en el centro de diálisis, una vez descartada las causas de mal posicionamiento del catéter mediante radiografía de tórax, puede instilarse enérgicamente suero salino a través del catéter¹⁶. Para minimizar la posibilidad de ruptura del catéter en los lavados con suero, la jeringa no debe ser menor de 5 ml. La fuerza que se genera con una jeringa es inversamente proporcional al diámetro de la jeringa. Por lo tanto, se debe usar una jeringa de 10 ml, e idealmente con  bloqueo Luer para que no se desprenda durante el procedimiento. La jeringa debe llenarse con solución salina, sujetarse firmemente al catéter y enjuagarse dentro del catéter con tanta fuerza como pueda generarse con la mano. Una vez hecho esto, se debe intentar aspirar sangre. Si no se consigue puede repetirse varias veces los lavados. Si se logra aspirar sangre, el procedimiento debe repetirse varias veces usando sangre hasta que el flujo sea fácil, sin encontrar resistencia. Esta técnica tiene la ventaja de ser fácil de realizar, económica, segura y con frecuencia efectiva. Aunque el éxito del procedimiento suponga la embolización del trombo, esto no parece ser un problema clínico ya que el trombo es muy pequeño. 

Si el lavado es ineficaz, la instilación de enzima lítica intraluminal, constituye una medida útil y recomendada por varias guías de práctica clínica en el control de la disfunción del catéter¹⁶. Existen varios protocolos descritos en la bibliografía, tanto para el uso de fibrinolíticos en dosis altas y de forma sistémica como para la utilización intraluminal en dosis bajas. No existen ensayos clínicos aleatorizados que avalen la utilización de un fibrinolítico sobre otro, pero sí estudios que comparan tratamientos trombolíticos en dosis bajas.

El activador tisular del plasminógeno (tPA) ha reemplazado a la uroquinasa para este propósito y se ha demostrado que es significativamente más eficaz^21-25. El Tenecteplase, otro agente trombolítico, también mejora la función del catéter de hemodiálisis tras la instilación intraluminal. Tenecteplase tiene una vida media más larga que la alteplasa (20 frente a 5 minutos), lo que podría ser una ventaja en el tratamiento del catéter trombosado. También tiene una mayor especificidad por la fibrina y una mayor resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-1²⁶.  

También se han empleado terapias fibrinolíticas sistémicas en altas dosis y en infusión continua. Se han reportado resoluciones superiores a las obtenidas con infusiones locales a bajas dosis, pero precisan de un estricto control en su administración y suponen un mayor número de contraindicaciones y complicaciones¹⁶.

En general es de esperar que el efecto de la terapia fibrinolítica sea a corto plazo, ya que la enzima solo es efectiva dentro de la luz del catéter y en la punta. Por lo tanto, no entra en contacto ni afecta al grueso de la vaina de fibrina, la causa más común de mal funcionamiento del catéter. 

El uso de estos agentes proporciona una ventana durante la cual debe buscarse una terapia definitiva.

Si el problema no puede resolverse con éxito dentro del centro de diálisis o si el tratamiento aplicado no tiene un efecto de duración suficiente, el paciente debe ser derivado a radiología vascular intervencionista. Las principales opciones intervencionistas son: el stripping, la angioplastia de la vaina de fibrina y, por último, el recambio de catéter.

El pelado (stripping) percutáneo de la vaina de fibrina que rodea el catéter se ha realizado con aceptables éxitos en lo referente a la permeabilidad del catéter. Sin embargo, estudios recientes desaconsejan esta técnica al no estar exenta de complicaciones y por ser menos eficaz que el tratamiento fibrinolítico en altas dosis. Asimismo también se ha comparado este procedimiento con el recambio de catéter sobre guía demostrándose que este último obtiene mejor permeabilidad con menor coste. 

Por todo ello, la mayor parte de los estudios encontrados en la bibliografía concluyen que el stripping no debe considerarse como terapia rutinaria para el mal funcionamiento del catéter y debe realizarse, en caso de no respuesta a la terapia fibrinolítica, un recambio del catéter sobre guía¹⁶.  

El intercambio de catéteres sobre guía es una técnica segura y efectiva para eliminar la trombosis intrínseca del catéter^27,28. Permite conservar el tracto subcutáneo y la venotomía, y proporciona una duración de catéter similar a la colocación de un catéter de novo, sin aumentar las complicaciones infecciosas²⁹. 

La sustitución del catéter obtiene mejores resultados de permeabilidad cuando se asocia al tratamiento de la vaina de fibrina mediante angioplastia con balón antes de la colocación de un nuevo catéter. Mediante esta técnica, es posible no solo romper la vaina de fibrina sino también dilatar cualquier estenosis venosa asociada^30-33. Se trata de un procedimiento seguro y efectivo en la obtención de flujos adecuados para la hemodiálisis, con tasas de permeabilidad superiores respecto a los grupos donde únicamente se realiza recambio de catéter. En el estudio de Oliver et al.³⁰, la mediana de tiempo para repetir el recambio fue claramente superior cuando se realizaba angioplastia que cuando solamente se recambiaba el catéter (411 frente a 198 días; p = 0,17).  

Incluso en la disfunción precoz del catéter (en los casos de recambio reiterado de catéter por uno que funcionaba mal anteriormente), debe evaluarse la presencia de vaina de fibrina como posible causa, ya que es responsable de hasta el 17 % de los casos de disfunción precoz. En este escenario, es importante detectar la vaina de fibrina y actuar mediante angioplastia con balón antes de realizar el intercambio³⁴. La vaina de fibrina está unida al catéter y cuando se procede a la retirada del mismo, la angiografía puede demostrar la estenosis filiforme y regular de la vaina de fibrina residual (Fig 3 y 4).

Por todo ello, la Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis sugiere, ante la necesidad de sustitución del catéter venoso tunelizado por fracaso del tratamiento fibrinolítico, el recambio del catéter sobre guía asociando angioplastia de la vaina de fibrina antes de la colocación del nuevo catéter, siempre que no exista infección del túnel o sepsis relacionada con el catéter¹⁶.  

Cuando se realiza la angioplastia habitualmente la vaina de fibrina queda adherida a la pared del vaso aunque en ocasiones, puede ser arrastrada con el balón hacia el exterior (Fig 4), o embolizar hacia circulación pulmonar, confirmándose clínica y radiológicamente³⁵.  

Por último, hay que valorar como último recurso en el caso de repetidos problemas de disfunción el riesgo-beneficio de la colocación del nuevo catéter en otra localización para evitar la vaina de fibrina, dado el riesgo de poder provocar la pérdida de otro territorio vascular central. De hecho, hay autores que incluso tras el fracaso del tratamiento fibrinolítico recambian el catéter directamente en otra localización diferente¹⁶.

Conclusión

En resumen, ante la disfunción del catéter de HD existen diferentes estrategias que incluyen la utilización de fibrinolíticos, las maniobras intervencionistas como el stripping o la angioplastia de la vaina de fibrina y, por último, el recambio de catéter. De los diferentes tratamientos, la fibrinólisis constituye la  primera opción, debido a que no es invasiva y los resultados son aceptables en supervivencia y recuperación del flujo. De la terapia intervencionista, el stripping se desaconseja al no estar exenta de complicaciones y por ser menos eficaz que otros tratamientos. Respecto a la angioplastia con balón de la vaina de fibrina, pese a que las diferencias no son estadísticamente significativas, es capaz de aumentar en más del doble el periodo sin intervención sobre el catéter de HD. Por tanto, en el abordaje del catéter disfuncionante se sugiere que el primer paso sea el uso de fibrinolíticos, y si este no fuese suficiente, el siguiente paso sería el recambio de catéter con angioplastia de la vaina de fibrina. La disfunción persistente del catéter obligaría a plantear su recolocación en otra localización en caso de que el paciente conserve sitios disponibles¹⁶.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Uso de catéter tunelizado y sus complicaciones inmediatas como vía de acceso en enfermedad renal crónica

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Use of tunneled catheters and their immediate complications in chronic renal disease

Naranjo M*, Vega R, Orellana C, Briceño J

Hospital regional de Talca, Dr. César Garavagno Burotto, Chile.

*Autor para correspondencia: drmiguelnaranjo@yahoo.es

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Original

 

 

 

 

 

 

 

 

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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.4

Recibido: 4 de junio de 2019

Aceptado: 8 de julio de 2019

Disponible online: 20 de diciembre de 2019

Palabras clave

Catéter tunelizado, Enfermedad renal crónica, Complicaciones inmediatas

Keywords

Tunneled catheter, Chronic renal disease, Immediate complications

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) y a su vez el número de pacientes en hemodiálisis crónica (HDC) se encuentra en aumento. La radiología intervencionista cumple un rol importante en el manejo de la enfermedad, donde la colocación de catéter tunelizado es esencial en el manejo de pacientes en HDC, siendo una opción segura y que funciona como puente en pacientes sin fistula arteriovenosa (FAV) o con FAV inmaduras, en otros casos como solución definitiva frente a complicaciones o perdida de accesos venosos previos. Sin embargo, el uso prolongado de estos trae consigo algunas complicaciones como: infecciones, oclusiones y estenosis venosas crónicas y por ende el agotamiento de las vías de acceso convencionales del paciente. En tales situaciones, la pérdida progresiva de sitios de acceso venoso nos lleva a buscar sitios alternativos para controlar la patología.

Las complicaciones inmediatas de la colocación de un catéter tunelizado pueden ser graves e incluso mortales, tales como hemorragias, neumotórax, embolismo aéreo, hemotórax, hemomediastino y hematomas que requieran drenaje, las guías hablan de que este porcentaje de complicaciones debe ser inferior a un 2 %^1,2.

Los objetivos del presente trabajo son describir los pasos técnicos y verificar la seguridad del procedimiento en la colocación del catéter tunelizado por distintas vías de acceso instalados en el servicio de radiología del Hospital Regional de Talca (HRT).

Material y métodos

Se analizaron en forma retrospectiva, 344 procedimientos de colocación de catéter tunelizado en pacientes atendidos en el HRT entre marzo de 2016 y junio del 2019. De los cuales 260 fueron por vena yugular interna derecha (VYID), 58 por vena yugular interna izquierda (VYII), 3 vía vena yugular externa derecha (VYED), 17 vía vena femoral, 4 mediante acceso subclavio, 1 vía vena braquicefalia derecha y 1 vía transhepática (Tabla 1).

Vía de acceso venoso	Número de procedimientos	Complicaciones
Yugular interna derecha	260	0
Yugular externa derecha	3	0
Yugular interna izquierda	58	0
Femoral (derecha e izquierda)	17	1
Subclavio	4	0
Braquiocefálica derecha	1	0
Transhepático	1	0
TOTAL	344	1

Tabla 1: Número de casos y complicaciones según vía de acceso venoso.

El procedimiento fue realizado por tres radiólogos intervencionistas del HRT con más de cinco años de experiencia. Para su colocación se utilizó la técnica Seldinger con guía ecográfica para minimizar el riesgo de punción arterial y la fluoroscopía para el posicionamiento ideal del catéter¹. Durante la ejecución se tuvieron en consideración 5 puntos críticos (venotomía, acceso, dilatación, cubierta desprendible y posicionamiento del manguito), para minimizar las posibles complicaciones (Figura 1).

• 1) Venotomía: la aguja debe visualizarse ecográficamente en todo momento para evitar el acceso arterial. La entrada con aguja coaxial a la vena yugular interna es más segura. Si se llega a puncionar una arteria, el retirar la aguja y comprimir suele ser suficiente (Figura 2).

• 2) Acceso: siempre avanzar la guía hasta la vena cava inferior para asegurar una adecuada posición (Figura 3).

• 3) Dilatación: se debe dilatar el trayecto incrementado el calibre de los dilatadores en forma gradual (Figura 4). Si la guía se tuerce debe ser cambiada.

• 4) Cubierta desprendible: tras posicionar el introductor pelable y retirar la guía se debe posicionar rápidamente el dedo pulgar para evitar una embolia aérea (Figura 5).

• 5) Posicionamiento del manguito: a posición ideal del manguito del catéter tunelizado es bajo la clavícula y con su salida en la piel a 1 o 2 cm en la región infraclavicular, el extremo distal con su cara abierta apuntando hacia el mediastino (Figura 6). El manguito puede generar periostitis y dolor crónico si queda en contacto con la clavícula.

Resultados

Durante los procedimientos analizados de colocación de catéter tunelizado para hemodiálisis en el HRT se presentó solo una complicación inmediata que corresponde al 0,29 % del total de los procedimientos, este fue un caso de perforación de la vena iliaca externa izquierda con el dilatador del introductor pelable, en un paciente multipuncionado con venas de características patológicas. En dicho paciente se decidió introducir el catéter y dejarlo allí como elemento hemostático, resolviendo la complicación aguda.

Discusión

En Chile hay alrededor de 21.223 pacientes en HDC, en la Región del Maule cerca de 1.198, y aproximadamente un 20 % de estos se encuentran con catéter de manera permanente. Estas cifras van en constante aumento, debido a las mayores expectativas de vida y al aumento de enfermedades metabólicas2. El método de elección para HDC es la FAV, y los catéteres son desaconsejables a largo plazo por el elevado riesgo de trombosis, infección, además del flujo inconstante, no obstante, son la alternativa en pacientes que no presentan una FAV madura o presentan complicaciones de esta, por lo que es importante tener algunas consideraciones para minimizar los riesgos en su colocación que no deberían exceder el 2 %^2,3.

Los catéteres tunelizados son parte del tratamiento del paciente en HDC especialmente en etapas tardías. La vía de acceso de elección es la VYID, la cual es superficial, más directa al atrio derecho y la que presenta menos complicaciones, sobre todo si se asocia al uso de guía ecográfica. Sin embargo, en caso de no estar disponible debemos elegir cuidadosamente otra alternativa debido principalmente al riesgo de trombosis, por ejemplo, se debe evitar la vena subclavia por el posible riesgo de estenosis y excluir permanentemente esa extremidad de FAV. La colocación en las venas femorales o translumbares se asocian a mayor riesgo de infección. Se debe evitar instalar un catéter por el mismo lado que se halla elegido para un acceso permanente⁴. Otra vía a elección, puede ser la VYED en caso de la VYID sea inviable y se planee usar la extremidad izquierda para FAV, aunque se debe tener en consideración que presenta un menor calibre. La vía transhepática es el último recurso, pero es una opción en pacientes que han agotado sus opciones de accesos venosos, estos tienen una mayor probabilidad de moverse con la excursión respiratoria y mayor tasa de recambio por reducción del flujo o infección⁵.

Conclusión

Según la experiencia en el servicio de radiología del Hospital Regional de Talca, la colocación de un catéter tunelizado para hemodiálisis mediante guía ecográfica respetando los puntos críticos descritos parece ser segura en todas sus vías de acceso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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Colocación de filtros de vena cava bajo guía de ultrasonido en el embarazo

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Placement of vena cava filters with ultrasound guidance during pregnancy

Rios Reina JL¹, Cuadra M1, Beltrán Pérez J²*

¹Departamento de Imagenología, Hospital Ángeles Mocel, Ciudad de México, México

²Departamento de Radiología, Tulane Medical Center, New Orlenas, LA, United States of America

*Autor para correspondencia: jbeltranperez@tulane.edu

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Original

 

 

 

 

 

 

 

 

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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.3

Recibido: 18 de julio de 2019

Aceptado: 10 de agosto de 2019

Disponible online: 20 de diciembre de 2019

Palabras clave

Tromboembolismo, Filtro de vena cava, Embarazo, Anticoagulación, Ecografía Doppler

Keywords

Thromboembolism, Vena cava filter, Pregnancy, Anticoagulants, Ultrasonography Doppler

Introducción

Durante el embarazo, los eventos tromboembólicos venosos se presentan clínicamente como un coágulo aislado en la extremidad inferior –trombosis venosa profunda (TVP)– o como tromboembolia pulmonar (TEP). El riesgo de ETEV incrementa durante el embarazo en cualquiera de sus etapas, comparado con la población general. Sin embargo, es mayor en el periodo posparto^1,2. Según el Sistema de vigilancia de la mortalidad en el embarazo analizado por los Centros de Control de Enfermedades (CDC), en los Estados Unidos, la tromboembolia pulmonar fue responsable del 9,1 % de las muertes relacionadas con el embarazo en el periodo de 2011-2014³, mientras que en los países en desarrollo, las infecciones y las hemorragias son causas más significativas de mortalidad durante el embarazo⁴.

En México, hay pocos datos disponibles sobre la ETEV en el embarazo; un estudio realizado en la región central del país demostró una incidencia de TEP en mujeres embarazadas de 4,7 casos por cada 10.000 visitas al hospital, con un aumento de la mortalidad de hasta el 6,6 %5. El acceso desigual a la salud hace que las complicaciones infecciosas y hemorrágicas sean la causa de mortalidad más frecuente, seguida de eventos tromboembólicos. Se han publicado varios estudios sobre la colocación del filtro de vena cava inferior en pacientes embarazadas, sin embargo todos se colocaron bajo fluoroscopia, lo que implica la exposición a radiación ionizante. El embrión y el feto humanos son particularmente sensibles a la radiación ionizante, incluso en pequeñas dosis. Las consecuencias de la exposición pueden manifestarse como retraso en el crecimiento, malformaciones, función cerebral alterada y cáncer. Por lo tanto, es deseable la colocación con apoyo de herramientas de imagen sin radiación, tal como la ecografía Doppler. El objetivo de este artículo es compartir nuestra experiencia en la colocación del filtro de vena cava inferior (VCI) guiado por ecografía Doppler en seis pacientes embarazadas con factores de riesgo para TVP y TEP.

Materiales y métodos

El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional. El consentimiento informado se recibió individualmente de cada participante.

La colocación del filtro de VCI guiado por ecografía Doppler se llevó a cabo en seis mujeres embarazadas durante un periodo de catorce meses (2012 a 2016). Las características de las seis mujeres se resumen en la Tabla 1.

Num./Edad (a)/Sexo	Edad gestacional (semanas)	Indicación
1/29/F	33	TVP + implantación placentaria baja
2/26/F	34	TVP + implantación placentaria baja
3/28/F	35	TVP + implantación placentaria baja
4/27/F	36	TVP + implantación placentaria baja
5/34/F	32	TVP + hemorragia gastrointestinal.
6/36/F	27	TEP + TVP + SAP + implantación placentaria baja

Tabla 1. Características de las seis mujeres que se sometieron a la colocación del filtro de vena cava inferior. TVP = trombosis venosa profunda. TEP = Tromboembolismo pulmonar. SAP = Síndrome Antifosfolípido.

Las ecografías se obtuvieron con un sistema ACUSON Sequoia 512 (Siemens Healthcare GmbH), se realizaron con un transductor convexo de 5-8 MHz, tanto en escala de grises como Doppler, para ubicar la vena cava inferior y la confluencia de la vena renal derecha (Figura 1 y 2). Una vez visualizadas, se confirmó la presencia de flujo vascular normal sin evidencia de alteraciones morfológicas o defectos intraluminales, midiendo el diámetro máximo de la vena cava infrarenal para seleccionar el tipo de filtro a colocar. No se superó un diámetro de 24 mm en ninguna de las participantes en reposo, en espiración o en máxima inspiración. Se realizaron también exploraciones en ambas regiones inguinales, para confirmar la permeabilidad de la vena femoral y para descartar trombosis (Figura 3) sin hallar alteración en ninguna de las 6 pacientes. Después de la asepsia de la región inguinal y anestesia local con lidocaína al 2 %, se realizó una punción percutánea de la vena femoral común, utilizando la técnica de Seldinger modificada. El acceso femoral se abordó utilizando una aguja de 21G y un introductor 4 Fr, introduciendo posteriormente una guía de 0.018’” que se intercambió por una guía hidrofílica de 0,35 × 150 (Terumo Corporation) confirmando la visualización por ultrasonido en la VCI.

La guía se colocó por encima de la confluencia de la vena renal derecha. Posteriormente, se introdujo el sistema de funda de 7 Fr del filtro, hasta que de alcanzó el nivel del cable guía. En todos los casos se utilizó un filtro Simon Nitinol (Bard Peripheral Vascular Inc). La guía y el dilatador fueron retirados. Bajo control ecográfico, el filtro fue situado por encima de la confluencia de la vena renal derecha, posteriormente se descendió confirmando su ubicación debajo de la vena renal derecha y finalmente se desenfundó (Figura 4). No hubo ninguna migración o dificultad al posicionar el filtro en ningún caso.

Resultados

No hubo complicaciones inmediatas ni intermedias secundarias al procedimiento. Después de la colocación del filtro, no se presentaron eventos tromboembólicos como complicaciones secundarias a la TVP en ninguna de las mujeres involucradas. Las seis mujeres tuvieron un parto seguro, sin complicaciones y sin reportes sobre signos o síntomas relacionados con la colocación del filtro de VCI durante los primeros tres meses posteriores al parto.

Discusión

Este estudio demuestra que la colocación de FVCI guiada por ecografía en gestantes presenta un bajo riesgo tanto para la madre como para el feto, además de prevenir la hipercoagulabilidad y otras complicaciones peligrosas y potencialmente mortales secundarias a la TVP durante y después del periodo gestacional. Se han publicado varios informes sobre la colocación de filtros de vena cava en el embarazo, pero hay poca literatura sobre la aplicación de técnicas de radiación no ionizante sobre esta población. Desde 2001, Cheanvechai6 y, posteriormente, en 2007, Uppal⁷ describieron una técnica de colocación percutánea de filtro de VCI utilizando como guía la ecografía Doppler en pacientes con traumatismo grave. Se basaron en los pacientes estudiados en 1999 por el grupo del Dr. Benjamin de la Universidad de Maryland, quien describió la técnica para la inserción del filtro de VCI guiada por Doppler (DGFI) en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) con traumatismo crítico⁸. La técnica ecográfica que presentamos es discretamente diferente a la publicada por el Dr. Benjamin8, ya que la población difiere y, debido a esto, las exploraciones se realizaron de forma tangencial y oblicua a la vena cava inferior para una mejor visualización debido a la presencia del útero grávido en el último trimestre. Se utilizaron las mismas marcas vasculares para identificar el sitio de la liberación y la colocación del filtro. Todos los casos presentados tuvieron resultados favorables lo cual indica que este procedimiento podría reproducirse fácilmente en circunstancias similares cuando exista una indicación apropiada. También es importante señalar que el conocimiento de la anatomía por ultrasonido, así como la capacitación en la colocación de filtros, son factores cruciales para llevar a cabo el procedimiento de manera efectiva.

De acuerdo a nuestro conocimiento, este es uno de los pocos manuscritos en la literatura que describe la colocación exitosa de filtros de VCI guiados por ultrasonido en pacientes embarazadas⁹.

La principal limitación de nuestro estudio fue el número reducido de pacientes, hecho que no permite evaluar de manera objetiva las complicaciones del procedimiento como mal posicionamiento del filtro, sangrado o tromboembolismo secundario a malposición.

Sin embargo, el uso de ultrasonidos como método de imagen sin radiación ionizante y su costo reducido en comparación con el uso de fluoroscopía, hace que sea un método atractivo y seguro para la colocación de filtros de VCI en pacientes embarazadas.

La colocación de filtros de vena cava bajo guía ecográfica demostró ser efectiva y segura, por lo que se puede sugerir como alternativa plausible para pacientes embarazadas con ETEV y contraindicación para el tratamiento anticoagulante, no obstante, se necesita una mayor casuística de pacientes para establecer los criterios específicos que indiquen este procedimiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

Bibliografía

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2. Harris SA, Velineni R, Davies AH. Inferior Vena Cava Filters in Pregnancy: A Systematic Review. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(3):354-60.e8. doi:10.1016/j.jvir.2015.11.024
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6. Cheanvechai V, Benjamin ME, Flinn WR. Bedside Insertion of the IVC Filter. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2001;14(2):21-35. doi:10.1177/153100350101400206
7. Uppal B, Flinn WR, Benjamin ME. The Bedside Insertion of Inferior Vena Cava Filters Using Ultrasound Guidance. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2007;19(1):78-84. doi:10.1177/1531003506298078
8. Benjamin ME, Sandager GP, Cohn EJ, et al. Duplex ultrasound insertion of inferior vena cava filters in multitrauma patients. Am J Surg. 1999;178(2):92-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10487256.
9. Conners MS, Becker S, Guzman RJ, et al. Duplex scan–directed placement of inferior vena cava filters: A five-year institutional experience. J Vasc Surg. 2002;35(2):286-291. doi:10.1067/MVA.2002.120372

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Indicaciones, resultados y beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Indications, results and benefits of the measurement of hepatic venous pressure gradient

José Pablo León Salinas*, María Dolores Ferrer Puchol, Ernesto Fernandez Torvisco, Gemma Pacheco Del Río, Enrique Esteban Hernández, Raquel Ramiro Gandía

Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Servicio de Radiología, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, España.

*Autor para correspondencia: jpabloleons@gmail.com

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Original

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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.2

Recibido: 2 de agosto de 2019

Aceptado: 5 de septiembre de 2019

Disponible online: 20 de diciembre de 2019

Palabras clave

Gradiente de presión venoso hepático, hipertensión portal, cirrosis hepática, neoplasias hepáticas, hemorragia gastrointestinal, várices esofágicas y gástricas

Keywords

Portal Hypertension, Liver Cirrhosis, Liver Neoplasms, Gastrointestinal hemorrhage, Esophageal and Gastric Varices

Introducción

La HTP clínicamente significativa se define como un aumento del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) ≥10 mmHg. La medición del GPVH es actualmente el mejor método disponible para evaluar la presencia y gravedad de la hipertensión portal (HTP). El GPVH se define como la diferencia entre la presión venosa suprahepática enclavada (PVSE) (que refleja la presión sinusoidal) y la presión venosa suprahepática libre (PVSL). A pesar de que no se mide directamente la presión portal, ambas son superponibles^1,2, lo que sumado a su seguridad y reproducibilidad la ha convertido en el gold standard para la medición de la HTP. La medición de la presión portal directa, que puede ser realizada por vía transhepática o transvenosa, se limitaría solo a casos seleccionados con hipertensión portal presinusoidal, como en pacientes con varices esofágicas, vena porta patente y PVSE normal³.

La medición del GPVH se utiliza cada vez más en hepatología clínica, existiendo numerosos estudios que han demostrado que este gradiente es un marcador fiable para diversos objetivos clínicos. Las principales aplicaciones clínicas del GPVH incluyen el diagnóstico, la estratificación del riesgo, la identificación de los pacientes con hepatocarcinoma que son candidatos para la resección hepática, el seguimiento de la eficacia del tratamiento médico y la evaluación de la progresión de la HTP. La reducción del GPVH en más del 20 % respecto al valor basal o un valor por debajo de 12 mmHg se considera el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal⁴. Esto repercute en una marcada disminución en el riesgo de sangrado (o resangrado), ascitis y peritonitis bacteriana espontánea⁵.

El objetivo de nuestro estudio es analizar las indicaciones, los resultados y los beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) para la toma de decisiones clínico-quirúrgicas.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de las mediciones del GPVH realizadas en nuestro hospital desde Octubre de 2007 hasta Agosto de 2015. Los datos se obtuvieron a partir de la historia clínica de los pacientes. Todas las mediciones fueron realizadas en la sala de radiografía vascular e intervencionista, provista de un angiógrafo Philips Allura FD-20®.

La elección de los pacientes para la medición de GPVH fue por decisión consensuada en sesión clínica multidisciplinar.

Según su indicación los clasificamos en 4 grupos:

• I: pacientes con hepatocarcinoma candidatos a cirugía de resección hepática para descartar hipertensión portal (HTP) (25 mediciones).
• II: control del GPVH en pacientes con tratamiento betabloqueante por varices esofágicas (22 mediciones).
• III: medición del GPVH previo al inicio de tratamiento betabloqueante para posterior control del mismo (6 mediciones).
• IV: pacientes con diagnóstico incierto (5 mediciones).

Para la realización de los procedimientos, en el caso de no estar hospitalizados, se les ingresó en la mañana de la intervención en la unidad de hospitalización de corta estancia. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado al menos 24 horas antes del procedimiento y contaban con un estudio de laboratorio reciente para valorar la función renal, pruebas de coagulación y recuento plaquetario.

Los procedimientos se realizaron en la sala de radiografía vascular e intervencionista bajo una sedación consciente en los casos necesarios y con monitorización no invasiva de sus signos vitales.

Se comprobó en la sala de radiología vascular con ecografía la permeabilidad de la vena yugular interna derecha. Posterior a la inyección de anestesia local se realizó punción ecodirigida con aguja tipo Abbocath de 18G de dicha vena. Se retiró el fiador del Abbocath y se introdujo a través de este una guía hidrofílica de 0,035” navegando bajo guía fluoroscópica hasta la vena cava inferior. Se colocó un introductor de 5F provisto de válvula hemostática.  A continuación se introdujo un catéter tipo vertebral de 5F sobre guía y mediante guía-catéter se realizó una cateterización selectiva de la vena suprahepática más accesible. La PVSL se midió manteniendo el extremo distal del catéter en la vena suprahepática a 2-4 cm de su desembocadura en la vena cava inferior. La PVSE se midió posicionando el catéter lo más distal posible, ocluyendo la vena y comprobando su posición inyectando contraste y observando el parénquima hepático. En algunos casos se utilizó un balón para ocluir la vena (Figura 1). La diferencia entre estas 2 medidas se interpretó como el GPVH.

Posteriormente al procedimiento a los pacientes se les indicó reposo absoluto en semisedestación durante 6 horas con control de constantes vitales y vigilancia de punto de punción. Aquellos pacientes ingresados en la unidad de corta estancia fueron dados de alta el mismo día del procedimiento por la tarde en ausencia de incidencias.

Resultados

Entre Octubre de 2007 hasta Agosto de 2015 se realizaron un total de 58 mediciones en 52 pacientes. La medición fue más frecuente en los hombres (34) en comparación las mujeres (18). La edad media fue de 62 años.

En el grupo I (Figura 2) el GPVH fue normal en 20/25 realizándose finalmente cirugía en 12/20 sin producirse muertes por descompensación hepática en los 3 meses postcirugía.  En los restantes pacientes que tenían el GPVH alto (8/20), luego de una reevaluación en sesión multidisciplinar, se optó por alternativas no quirúrgicas.

En el grupo II, 13/22 pacientes lograron el objetivo terapéutico de un GPVH <12 mmHg  sin producirse hemorragias digestivas altas en el periodo de un 1 año posterior a la medición.

En el grupo III el GPVH estuvo elevado (GPVH >12 mmHg) en 6/6, con una media de 18,5 mmHg. En todos ellos se inicio tratamiento betabloqueante y se controló la respuesta a los 3-8 meses tras iniciarlo. En la totalidad de los pacientes se logró el objetivo terapeútico consistente en una reducción del GPVH >20 % (Figura 3).

Los datos clínicos, resultados y eventual utilidad del estudio hemodinámico de la hipertensión portal en los pacientes del grupo IV se resumen en la Tabla 1.

Datos clínicos	Estudio y/o tratamiento hemodinámico portal	Utilidad de la medición
Paciente de 17 años de sexo masculino con púrpura trombocitopénico inmune y HTP posthepática	PVSE: 22 mmHg PVSL: 14 mmHg GPVH:8 mmHg	Confirmación de diagnostico de sospecha de una HTP posthepática
Paciente de sexo femenino de 66 años con sospecha de HTP posthepática por una enfermedad de Budd-Chiari (Figuras 4 y 5)	Se confirmó trombosis de venas suprahepáticas. Se angioplastió estenosis en VCI suprahepática disminuyendo su presión de 17 a 9 mmHg.	Confirmación de diagnostico de sospecha de enfermedad de Bidd-Chiari y ayuda en tratamiento de HTP disminuyendo la presión en VCI suprahepática
Paciente de sexo masculino de 66 años sospecha de HTP prehepática por cavernomatosis portal con trombosis portal secundaria a colecistitis complicada	PVSE: 22 mmHg PVSL 17 mmHg GPVH 5 mmhg	Descartó un componente sinusoidal de la HTP
Paciente de 63 años con un síndrome linfoproliferativo crónico con sospecha de enfermedad de Budd-chiari	PVSE 14 mmHg PVSL 2 mmhg GPVH 12 mmHg	Confirmación de una HTP presinusoidal y/o sinusoidal descartando el diagnóstico de sospecha
Paciente de 58 años de sexo masculino con sospecha de HTP esencial.	PVSE: 17 mmHg PVSL 13 mmHg GPVH de 4 mmHg	Descartó la presencia de una HTP sinusoidal.

Tabla 1: Resumen de las 5 indicaciones de medición del GPVH por diagnóstico incierto (Grupo IV). HTP: Hipertensión portal. PVSE: Presión vena suprahepática enclavada. PVSL: Presión vena suprahepática libre. GPVH: Gradiente de presión venoso hepático. VCI: Vena cava inferior.

Discusión

La HTP se clasifica según la localización anatómica afecta en prehepática, intrahepática y posthepática³:

1.- Hipertensión portal prehepática

La trombosis portal es la principal causa de hipertensión portal prehepática pudiéndose presentar de forma aguda o crónica (cavernomatosis portal) siendo su diagnostico por técnicas de imagen⁶.

2.- Hipertensión portal hepática

La hipertensión portal intrahepática se subdivide en sinusoidal (cirrosis) o presinusoidal. La hipertensión presinusoidal se caracteriza por tener un GPVH normal o ligeramente elevado, con una presión venosa suprahepática enclavada (PVSE) ligeramente elevada y una presión venosa suprahepática libre (PVSL) normal. La hipertensión portal sinusoidal es la más frecuente en las hepatopatías crónicas siendo la cirrosis la causa principal y se caracteriza por tener un incremento en la PVSE y una PVSL normal resultando en un incremento en el GPVH3.

3.- Hipertensión portal posthepática

En la hipertensión portal posthepática (realmente postsinusoidal), el GPVH es normal, la PVSE y la PVSL están elevadas y el síndrome de Budd–Chiari es la causa más frecuente. En este síndrome la obstrucción puede estar presente desde las vénulas hepáticas hasta la desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha6. La sospecha clínica y ultrasonográfica de síndrome de Budd-Chiari debe ser confirmada mediante un estudio angiográfico con cateterismo de venas suprahepáticas. El cateterismo de venas suprahepáticas permite confirmar la existencia y la extensión de la lesión trombótica⁷.

La resección hepática en los casos de pacientes con hepatocarcinoma y GPVH >10 mmHg está contraindicada debido al alto riesgo de descompensación hepática irreversible dentro de los 3 meses postquirúrgicos^8,9. En nuestro estudio la necesidad de descartar una hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH>10) en pacientes con hepatocarcinoma fue la indicación más frecuente de medición del GPVH. Esta medida permitió seleccionar a los pacientes candidatos de resección y operarlos o en el caso de los casos con GVPH alto ofrecerles otras alternativas de tratamiento más seguras.  Nuestros resultados fueron concordantes con la evidencia sin registrarse muertes por descompensaciones hepáticas dentro de los 3 meses postcirugía.

En la actualidad, únicamente el tratamiento farmacológico (β-bloqueantes no cardioselectivos) y el tratamiento endoscópico (ligadura de varices esofágicas) están aceptados universalmente para la prevención del primer episodio de hemorragia por varices¹⁰. En este contexto el tratamiento farmacológico con propranolol o nadolol reduce hasta en un 45 % la incidencia de la primera hemorragia por varices esofágicas. La reducción del GPVH en más del 20 % respecto el valor basal o conseguir un valor por debajo de 12 mmHg se considera el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal⁴. Cuando se consigue este objetivo se ha demostrado que se disminuye el riesgo de sangrado o resangrado por varices y otras complicaciones de la HTP como son la ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal mejorando la sobrevida. El fallo en el logro de estos objetivos terapéuticos constituye el predictor independiente más potente de sangrado o resangrado¹¹. En nuestro estudio, en concordancia con la evidencia, no se produjeron hemorragias digestivas altas en el seguimiento a un 1 año posterior a las mediciones tanto en el grupo con el objetivo terapéutico conseguido (GPVH <12 mmHg)  como en el grupo que mostró una reducción mayor del 20 % del GPVH.

 En nuestro estudio la indicación menos frecuente fue la medición del GPVH en pacientes con diagnóstico incierto (grupo IV) permitiendo no solo confirmar, descartar y cuantificar las sospechas, sino también ayudar en el tratamiento de las mismas como ocurrió en el caso del paciente con síndrome de Budd-Chiari (figura 4 y 5).

Las limitaciones de nuestro estudio son el bajo número de pacientes y el ser un estudio retrospectivo.

Como conclusión general, la medición del GPVH es de gran ayuda para la selección de pacientes candidatos a resección quirúrgica de hepatocarcinoma, para el control del tratamiento betabloqueante preventivo de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas y para la diferenciación de los distintos tipos de hipertensión portal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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Embolización en síndrome de congestión pélvica: análisis de resultados para un tratamiento óptimo

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Embolization in pelvic congestion syndrome: analysis of results for an optimal treatment

Riarola Sagarduy AI*, López Zárraga F¹, Maynar Moliner J¹, Añorbe Mendívil E¹, Bastida Torre R¹.

¹Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Araba, Vitoria-Gasteiz, España

*Autor para correspondencia: anaiara@riarola.com

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Original

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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.1

Recibido: 3 de septiembre de 2019

Aceptado: 4 de octubre de 2019

Disponible online: 20 de diciembre de 2019

Palabras clave

Dolor pélvico crónico, congestión venosa, flebografía, embolización, varices

Keywords

Chronic pelvic pain, venous congestion, phlebography, embolization, varicose veins

Introducción

El síndrome de congestión pélvica (SCP) es consecuencia de la incompetencia de las venas gonadales y la consiguiente dilatación del plexo venoso parametrial. Se caracteriza por dolor pélvico crónico (DPC) no cíclico que persiste durante más de 6 meses. El diagnóstico de SCP es un diagnóstico de sospecha ante una clínica compatible, un estudio por imagen que evidencie la dilatación del territorio venoso pélvico y la exclusión de otras causas que justifiquen el DPC.

Clínicamente el SCP produce un dolor sordo e intermitente, que se intensifica en el periodo premenstrual disminuyendo tras la menopausia. El dolor puede acompañarse de sensación de peso pélvico, dismenorrea, dispareunia, irritabilidad vesical y/o alteraciones psicosociales¹.

Se recomienda la evaluación de las pacientes sintomáticas con ecografía, TC o RM y, adicionalmente, venografía retrógrada de la ilíaca interna y ovárica en las pacientes en las que se plantee realizar una intervención².

La prevalencia del SCP en mujeres de entre 18 y 50 años alcanza el 15 %3 y ocupa el 10 % de las consultas de ginecología³. Entre los factores de riesgo destacan: la multiparidad, la premenopausia entre los 20 y 30 años y el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)⁴.

Existen diferentes alternativas terapéuticas para el SCP, entre ellas: el tratamiento farmacológico⁵, la psicoterapia o el tratamiento quirúrgico^1,6 pudiendo asociarse a terapia hormonal sustitutiva⁷. Sin embargo, la alternativa de elección por su efectividad, escasa morbilidad, inmediata reincorporación laboral y mínima estancia hospitalaria es el tratamiento endovascular⁸, cuya tasa de recidiva según diversos estudios se sitúa entre el 5 y 42 %^9,10.

Actualmente, no se han publicado estudios suficientes que demuestren una diferencia significativa respecto a la tasa de éxito entre la embolización exclusiva de los vasos dilatados e insuficientes frente a la embolización profiláctica bilateral.

En este estudio se pretende estudiar la repercusión que tiene la embolización de los diferentes ejes venosos para tratar de optimizar la técnica y conseguir mejores resultados clínicos.

Material y métodos

El objetivo principal de este estudio es analizar la posible relación entre los territorios embolizados y el éxito del tratamiento. Como objetivo secundario se analiza la utilidad de la reembolizacion tras el fracaso inicial de la técnica.

Se trata de un estudio de cohortes observacional retrospectivo que entre enero de 2011 y septiembre de 2018 incluyó 32 mujeres mayores de 18 años con edad media de 42 años (rango: 28-64 años).

Se recogió, además de la edad en el momento de la intervención, antecedentes personales ginecológicos y criterios clínicos de SCP.

El diagnóstico se confirmó por angioRM, angioTC y/o ecografía considerándose sugestivo de SCP la presencia de una vena ovárica dilatada con un diámetro mayor o igual a 8 mm, reflujo y/o dilatación mayor a 5 mm en plexo parauterino. La flebografía confirmó el diagnostico en todas las pacientes y se realizó inmediatamente antes de la embolización.

El procedimiento se realizó por 2 radiólogos intervencionistas. El acceso venoso fue variable en función de la demanda de la paciente y la preferencia del operador. Únicamente se embolizaron aquellas venas que eran patológicas durante la flebografía. El material empleado para la embolización también fue variado incluyendo espirales metálicas fibradas, hidrocoils y tapones vasculares de nitinol cuyo calibre y longitud se eligieron en función del tamaño del vaso a embolizar (Figura 1).

Para su posterior análisis, se diferenció la embolización de los siguientes territorios: vena ovárica izquierda (VOI), plexo parametrial izquierdo (PPI), vena ilíaca interna izquierda (VIII), vena ovárica derecha (VOD), plexo parametrial derecho (PPD), vena ilíaca interna derecha (VIID).

Durante 18 meses de seguimiento, se fue recogiendo el resultado clínico diferenciándolo como: “asintomática”, “mejoría”, “no mejoría”, “reaparición de síntomas” y “pérdida de seguimiento”.

El análisis se realizó en dos momentos del periodo de seguimiento: a los 12 meses, momento en que se observa una cierta estabilidad en los resultados clínicos de la intervención, y a los 18 meses, agrupándose a las pacientes según el resultado clínico: éxito (clasificadas como “asintomática” y “mejoría”) o fracaso (clasificadas como “no mejoría” y “reaparición de síntomas”).

Se recogieron los datos de las reintervenciones de aquellas pacientes que sufrieron recurrencia y en estos casos el seguimiento se limitó a 12 meses.

Para el análisis estadístico se empleó el programa IBM SPSS Statistics y se aplicó el test exacto de Fisher. La interpretación de los resultados estadísticos se realizó estableciendo como nivel de significación p=0’05.

Resultados

De media se observaron 2 gestaciones por mujer, 4 estaban diagnosticadas de ovarios poliquísticos y 4 habían alcanzado la menopausia.

El 65’6 % presentaba dolor pélvico lumbar o hipogástrico de una duración mayor a 6 meses y el 37’5 % experimentaba un dolor más intenso durante las menstruaciones. En un 34’4 % se observaron varices atípicas (vulvares, glúteas, inguinales o en muslo) y un 12’5 % sufría dispareunia.

En 28 de las 32 pacientes (87’5 %) el acceso fue por basílica derecha. En 3 pacientes (9’4 %) fue vía vena femoral derecha y de una paciente se desconoce el informe. Los materiales empleados en la embolización pueden verse representados en la Tabla 1.

De las 32 pacientes, el análisis del resultado clínico según los territorios embolizados se realizó con los datos recogidos de 28 pacientes ya que en 2 no se pudo valorar el dolor pélvico, en 1 caso la vena dilatada fue una vena retroperitoneal y en 1 caso no pudo localizarse el informe de la intervención.

El resultado clínico durante el seguimiento se registró por meses postintervención, evolucionando en el tiempo como se observa en la Figura 2.

Debido a pérdidas de seguimiento, el éxito o el fracaso del tratamiento en función de los territorios embolizados se valoró a los 12 meses en 24 pacientes y a los 18 meses en 23 mujeres.

Una vez agrupadas las pacientes según su respuesta clínica al tratamiento, se distribuyeron según el territorio o territorios que se les había embolizado. Los resultados del tratamiento a 12 y 18 meses se muestran en la Figura 3 y Figura 4.

Para determinar si el éxito o fracaso, a los 12 meses del tratamiento, dependía del territorio embolizado se aplicó el test de Fisher obteniendo un p=0’017. Al analizar la tabla cruzada, se observó un mayor número de éxitos cuando la vena ilíaca interna (VII) había sido embolizada. Se comprobó mediante test de Fisher que no hubiese otros territorios que, al embolizarlos, marcasen una diferencia significativa en el resultado clínico y, finalmente, se verificó que fuese la embolización de la VII la que determinase esta diferencia. Para ello, se comparó el resultado del tratamiento entre el grupo de las mujeres a las que se les embolizó la VII frente a las que no se les embolizó dicha vena, obteniéndose una significación estadística p=0’006. Asimismo, se analizó dicho hallazgo tras un seguimiento postintervención de 18 meses, obteniendo una significación exacta de 0’027.

Finalmente, 8 pacientes fueron reintervenidas tras recurrencia de la sintomatología y confirmación de recidiva por angioRM. En menos de 12 meses, el tratamiento fracasó en el 87’5 % frente al 41’6 % obtenido tras la 1.ª intervención y 12 meses de seguimiento.

Discusión

En este estudio se ha constatado una tasa de éxito de la embolización terapéutica del SCP del 58’3 % a los 12 meses de seguimiento y del 47’8 % a los 18 meses, datos que se corresponden con los resultados publicados hasta la fecha, que sitúan la mejoría clínica entre el 40 y el 100 % de las pacientes11. Cabe destacar que el tratamiento fracasa principalmente en los primeros 12 meses postintervención, estabilizándose los resultados a partir de entonces.

Mediante el análisis estadístico se ha observado que, transcurridos 12 meses postintervención, la tasa de éxito depende de la embolización de la VII, ya sea esta unilateral o bilateral. De entre las pacientes estudiadas, hubo 5 a las que se les embolizó venas dilatadas a ambos lados de la pelvis variando el éxito del 100 % al 66 % en función de si la VII a ambos lados se encontraba embolizada o no, respectivamente. Por otra parte, analizando por separado los resultados de las pacientes a las que se les embolizó únicamente el lado izquierdo, se observa que la tasa de éxito fue:

Nula en los casos en los que únicamente se embolizó la vena ovárica.

Del 42’85 % cuando a la vena gonadal se le asocia la embolización del plexo parametrial ipsilateral, cifra que ya alcanza una tasa de éxito acorde con lo observado en otros estudios¹¹.

Del 100 % si la embolización incluye no solo la vena gonadal y el plexo parametrial sino también la VII.

Ante estos datos, parece recomendable la embolización de la vena gonadal acompañada no solo del plexo parametrial sino también de la VII ipsilateral. Además, el éxito de la embolización unilateral es similar al de la bilateral, siempre y cuando en ambos casos se incluya la embolización de la VII ipsilateral (uni o bilateral). Por ello, parece conveniente limitar la embolización en ambos lados a aquellos casos en los que se observe una dilatación bilateral.

A los 18 meses, la dependencia entre el resultado clínico del tratamiento y la embolización de la VII persiste estadísticamente significativa, presentando una tasa de éxito del 83’3 %, resultado prácticamente idéntico al 83 % obtenido en otros estudios5 en los que el tratamiento se acompaña de la embolización profiláctica contralateral.

Koo et al. en 2014 describieron que, ante la dilatación de la VII, era preferible la embolización de la misma para evitar que persista el dolor tras el tratamiento2. Sin embargo, según los resultados de este estudio, no solo se recomienda tratar la VII patológica para disminuir la tasa de fracaso, sino que el hecho de embolizar dicha vena hace aumentar el éxito respecto a aquellas pacientes en las que, por no encontrarse dilatada, no se emboliza.

Por todo lo anterior, se propone evaluar, en futuros estudios de cohortes prospectivos, si la profilaxis debiera limitarse a la VII ipsilateral (uni o bilateral), en lugar de realizar una embolización profiláctica bilateral, que supone mayor riesgo de radiación, complicaciones y coste. A su vez, deberán valorarse las complicaciones derivadas de la embolización de la VII, entre las cuales destaca el mayor riesgo de migración de coils y, por lo tanto, de tromboembolismo pulmonar.

En cuanto a las pacientes en las que el tratamiento no fue efectivo, la tasa de fracaso en la reintervención asciende del 42 % al 88 %, dato que apoya el obtenido por otros autores que observaron un 55 % de resultados negativos en las pacientes sometidas a una segunda embolización tras un fracaso incial12.

Este estudio de cohorte presenta varias limitaciones por ser retrospectivo. Destaca la ausencia de una variable cuantitativa para el análisis del resultado clínico del tratamiento, como podría ser la escala visual analógica (EVA), para valorar el grado de mejoría de una manera objetiva. Tanto la periodicidad del seguimiento tras la intervención como la duración del mismo hasta el alta no fueron estables entre las diferentes pacientes, lo que impidió hacer un análisis más allá de los 18 meses de seguimiento. Por último, el no disponer de un tamaño de muestra grande, dificultó el análisis estadístico.

Conclusiones

Ante los resultados obtenidos, se confirma que el tratamiento percutáneo del SCP es efectivo y seguro a los 18 meses postintervención.

Teniendo en cuenta que en este estudio no se realizó embolización profiláctica, se concluye que la tasa de éxito es mayor cuando se asocia la embolización de la VII ipsilateral al resto de territorios tratados y que dicha tasa es semejante a la observada en otros estudios para la embolización bilateral profiláctica.

Por otra parte, cabe señalar que el material de embolización no fue el mismo para todos los casos, combinándose en algunas pacientes con espongostán, que hoy se sabe que es un embolizante temporal.

Finalmente, se ha observado que la tasa de fracaso es mayor de la esperada en las reintervenciones de pacientes en las que el tratamiento por embolización ya ha fracasado una vez, por lo que no parece apropiada la indicación de esta práctica.

Agradecimientos

A José Urbano García por la revisión del texto y a José Ángel Riarola Romero por la edición de idioma.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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“La única lucha que se pierde es la que se abandona”

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

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Carta de un intervencionista corresponsal

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Los intervencionistas ya llevan un tiempo intentando reivindicarse como lo que son, médicos que realizan intervenciones especiales. No son médicos dedicados al diagnóstico de la patología a través de imágenes (quizás algunos se sientan así), pero en muchos países los intervencionistas tienen una dedicación casi full time al intervencionismo. Sí, ya sé, alguno de los lectores ya está pensando que son extravagancias obsesivas de un corresponsal. Puede ser que así sea, pero la realidad nos indica que los hechos tienen poco de extravagante y que no son obsesivos sino reales. Cada día son más los procedimientos inventados, desarrollados y divulgados por intervencionistas que caen en manos de otras especialidades. Algunos, incluso los reclaman para sí como si fueran de su patrimonio eterno y privativo. El primer tratamiento experimental de un AAA por técnicas endovasculares lo realizó el Dr. Juan Carlos Parodi en la Universidad de Texas de San Antonio en el Servicio de Intervencionismo del Dr. Julio Palmaz (Radiólogo intervencionista). Fue en el año 1990 cuando se implantó la primera prótesis aórtica en humano en la ciudad de Buenos Aires. Esta intervención la realizaron ex aequo los doctores Parodi (Cirujano Vascular) y Claudio Schonholz (Radiólogo intervencionista). ¿Cómo es que alguien se atreve a rotular en los pasquines publicitarios que “el AAA, la mayor parte de los casos puede tratarse con técnicas endovasculares sin cirugía abierta, pero eso solo puede decidirlo su cirujano vascular porque él es el que conoce la enfermedad y ambas técnicas”? ¿Qué está ocurriendo? ¿Vivimos en un mundo donde todo está confuso? El respeto y las diferencias se han esfumado y ya todo el mundo se siente capacitado para cualquier cosa. Las técnicas endovasculares las desarrollaron y enseñaron los intervencionistas y ahora ¿se les aparta de ellas? ¡Parece difícil de entender! Pero no, es fácil; el aprendizaje siempre lo paga el cliente en salud o en dinero.

El intervencionismo, huérfano por parte de madre (administración sanitaria) y padre (academia) se ha ido retirando de muchos procedimientos que constituían la cartera habitual de sus servicios empujado por otras especialidades. ¿Qué le resta al intervencionista? Rendirse y adaptarse buscando otras parcelas de actividad. Y así sucesivamente ¿hasta cuándo? Decía Thomas Edison: “Nuestra mayor debilidad está en rendirse. La manera más segura de tener éxito es intentarlo una vez más”. Si el intervencionista se sigue rindiendo más pronto que tarde se quedara sin el cuerpo esencial de su trabajo y lo que hoy se conoce como radiología intervencionista o intervencionismo se distribuirá entre varias o todas las especialidades. ¿Y este cambio será bueno o malo para el paciente? La fragmentación del “niño” intervencionismo le va bien tan solo a la madre falsa como en el pasaje bíblico. La administración y las sociedades deben realizar una reflexión seria y profunda en relación con las ventajas y desventajas, costes económicos, posibilidades de infraestructuras que estos cambios pueden acarrear. Entretanto, los intervencionistas de todo el mundo deberían recordar las palabras del Che Guevara: “La única lucha que se pierde es la que se abandona”.

MA de Gregorio

Intervencionista. Catedrático de Universidad

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