Indicaciones, resultados y beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático
Indications, results and benefits of the measurement of hepatic venous pressure gradient
José Pablo León Salinas*, María Dolores Ferrer Puchol, Ernesto Fernandez Torvisco, Gemma Pacheco Del Río, Enrique Esteban Hernández, Raquel Ramiro Gandía
Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, Servicio de Radiología, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, España.
*Autor para correspondencia: jpabloleons@gmail.com
Original
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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.2
Recibido: 2 de agosto de 2019
Aceptado: 5 de septiembre de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Gradiente de presión venoso hepático, hipertensión portal, cirrosis hepática, neoplasias hepáticas, hemorragia gastrointestinal, várices esofágicas y gástricas
Keywords
Portal Hypertension, Liver Cirrhosis, Liver Neoplasms, Gastrointestinal hemorrhage, Esophageal and Gastric Varices
Resumen
Objetivos
Analizar las indicaciones, resultados y beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) para la toma de decisiones clínico-quirúrgicas.
Material y métodos
Estudio retrospectivo de las mediciones del GPVH realizadas en la sección de radiología intervencionista de nuestro hospital en los últimos 7 años. Según su indicación los clasificamos en 4 grupos; grupo I: pacientes con hepatocarcinoma candidatos a cirugía de resección hepática para descartar hipertensión portal (HTP) (25 mediciones), grupo II: control del GPVH en pacientes con tratamiento betabloqueante por varices esofágicas (22 mediciones), grupo III: medición del GPVH previo al inicio de tratamiento betabloqueante para posterior control del mismo (6 mediciones) y grupo IV: pacientes con diagnóstico incierto (5 mediciones).
Resultados
En el grupo I el GPVH fue normal en 20/25 realizándose finalmente cirugía en 12 de estos pacientes sin producirse muertes por descompensación hepática en los 3 meses postcirugía. En el grupo II 13/22 pacientes lograron el objetivo terapéutico de un GPVH <12 mmHg sin producirse hemorragias digestivas altas en el periodo de un 1 año posterior a la medición. En el grupo III el GPVH estuvo elevado en 6/6 confirmándose la HTP. En todos ellos se logró el objetivo terapéutico de una reducción del GPVH >20 %.
Conclusiones
La medición del GPVH es de gran ayuda para la selección de pacientes candidatos a resección quirúrgica de hepatocarcinoma, para el control del tratamiento betabloqueante preventivo de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas y para pacientes con diagnóstico incierto.
Abstract
Objectives
To analyze the indications, results and benefits of the measurement of hepatic venous pressure gradient (HVPG) for making clinical-surgical decisions.
Material and methods
A retrospective study of HVPG measurements performed in the interventional radiology section of our hospital in the last 7 years. According to indications we classify them into 4 groups; Group I: Patients with hepatocellular carcinoma candidates for liver resection surgery to rule out portal hypertension (25 measurements), Group II: Control HVPG in patients with β-blocker therapy for esophageal varices (22 measurements), Group III: HVPG measurement prior to the start of the β-blocker therapy for subsequent control over it (6 measurements) and Group IV: Patients with uncertain diagnosis (5 measurements).
Results
In group I HVPG was normal in 20/25 finally performing surgery in 12 of these. There were no deaths from liver decompensation within 3 months after surgery.In group II 13/22 patients achieved the therapeutic goal of a HVPG <12 mmHg without upper gastrointestinal bleeding occur in the period of one year after the measurement. In group III HVPG was elevated in 6/6 confirming the HTP. In 100 % of them the therapeutic goal of reducing HVPG> 20 % was achieved.
Conclusions
HVPG measurement is helpful for selecting patients with operable hepatocellular carcinoma, for control of β-blocker therapy in the prevention of upper gastrointestinal bleeding from esophageal varices and patients with uncertain diagnosis.To analyze the possible association between the embolized regions in the treatment of the pelvic congestion syndrome (PCS) and its success, defining the embolization of which regions would optimize the treatment outcome.
Introducción
La HTP clínicamente significativa se define como un aumento del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) ≥10 mmHg. La medición del GPVH es actualmente el mejor método disponible para evaluar la presencia y gravedad de la hipertensión portal (HTP). El GPVH se define como la diferencia entre la presión venosa suprahepática enclavada (PVSE) (que refleja la presión sinusoidal) y la presión venosa suprahepática libre (PVSL). A pesar de que no se mide directamente la presión portal, ambas son superponibles1,2, lo que sumado a su seguridad y reproducibilidad la ha convertido en el gold standard para la medición de la HTP. La medición de la presión portal directa, que puede ser realizada por vía transhepática o transvenosa, se limitaría solo a casos seleccionados con hipertensión portal presinusoidal, como en pacientes con varices esofágicas, vena porta patente y PVSE normal3.
La medición del GPVH se utiliza cada vez más en hepatología clínica, existiendo numerosos estudios que han demostrado que este gradiente es un marcador fiable para diversos objetivos clínicos. Las principales aplicaciones clínicas del GPVH incluyen el diagnóstico, la estratificación del riesgo, la identificación de los pacientes con hepatocarcinoma que son candidatos para la resección hepática, el seguimiento de la eficacia del tratamiento médico y la evaluación de la progresión de la HTP. La reducción del GPVH en más del 20 % respecto al valor basal o un valor por debajo de 12 mmHg se considera el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal4. Esto repercute en una marcada disminución en el riesgo de sangrado (o resangrado), ascitis y peritonitis bacteriana espontánea5.
El objetivo de nuestro estudio es analizar las indicaciones, los resultados y los beneficios de la medición del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) para la toma de decisiones clínico-quirúrgicas.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de las mediciones del GPVH realizadas en nuestro hospital desde Octubre de 2007 hasta Agosto de 2015. Los datos se obtuvieron a partir de la historia clínica de los pacientes. Todas las mediciones fueron realizadas en la sala de radiografía vascular e intervencionista, provista de un angiógrafo Philips Allura FD-20®.
La elección de los pacientes para la medición de GPVH fue por decisión consensuada en sesión clínica multidisciplinar.
Según su indicación los clasificamos en 4 grupos:
- I: pacientes con hepatocarcinoma candidatos a cirugía de resección hepática para descartar hipertensión portal (HTP) (25 mediciones).
- II: control del GPVH en pacientes con tratamiento betabloqueante por varices esofágicas (22 mediciones).
- III: medición del GPVH previo al inicio de tratamiento betabloqueante para posterior control del mismo (6 mediciones).
- IV: pacientes con diagnóstico incierto (5 mediciones).
Para la realización de los procedimientos, en el caso de no estar hospitalizados, se les ingresó en la mañana de la intervención en la unidad de hospitalización de corta estancia. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado al menos 24 horas antes del procedimiento y contaban con un estudio de laboratorio reciente para valorar la función renal, pruebas de coagulación y recuento plaquetario.
Los procedimientos se realizaron en la sala de radiografía vascular e intervencionista bajo una sedación consciente en los casos necesarios y con monitorización no invasiva de sus signos vitales.
Se comprobó en la sala de radiología vascular con ecografía la permeabilidad de la vena yugular interna derecha. Posterior a la inyección de anestesia local se realizó punción ecodirigida con aguja tipo Abbocath de 18G de dicha vena. Se retiró el fiador del Abbocath y se introdujo a través de este una guía hidrofílica de 0,035” navegando bajo guía fluoroscópica hasta la vena cava inferior. Se colocó un introductor de 5F provisto de válvula hemostática. A continuación se introdujo un catéter tipo vertebral de 5F sobre guía y mediante guía-catéter se realizó una cateterización selectiva de la vena suprahepática más accesible. La PVSL se midió manteniendo el extremo distal del catéter en la vena suprahepática a 2-4 cm de su desembocadura en la vena cava inferior. La PVSE se midió posicionando el catéter lo más distal posible, ocluyendo la vena y comprobando su posición inyectando contraste y observando el parénquima hepático. En algunos casos se utilizó un balón para ocluir la vena (Figura 1). La diferencia entre estas 2 medidas se interpretó como el GPVH.
Posteriormente al procedimiento a los pacientes se les indicó reposo absoluto en semisedestación durante 6 horas con control de constantes vitales y vigilancia de punto de punción. Aquellos pacientes ingresados en la unidad de corta estancia fueron dados de alta el mismo día del procedimiento por la tarde en ausencia de incidencias.
Resultados
Entre Octubre de 2007 hasta Agosto de 2015 se realizaron un total de 58 mediciones en 52 pacientes. La medición fue más frecuente en los hombres (34) en comparación las mujeres (18). La edad media fue de 62 años.
En el grupo I (Figura 2) el GPVH fue normal en 20/25 realizándose finalmente cirugía en 12/20 sin producirse muertes por descompensación hepática en los 3 meses postcirugía. En los restantes pacientes que tenían el GPVH alto (8/20), luego de una reevaluación en sesión multidisciplinar, se optó por alternativas no quirúrgicas.
En el grupo II, 13/22 pacientes lograron el objetivo terapéutico de un GPVH <12 mmHg sin producirse hemorragias digestivas altas en el periodo de un 1 año posterior a la medición.
En el grupo III el GPVH estuvo elevado (GPVH >12 mmHg) en 6/6, con una media de 18,5 mmHg. En todos ellos se inicio tratamiento betabloqueante y se controló la respuesta a los 3-8 meses tras iniciarlo. En la totalidad de los pacientes se logró el objetivo terapeútico consistente en una reducción del GPVH >20 % (Figura 3).
Los datos clínicos, resultados y eventual utilidad del estudio hemodinámico de la hipertensión portal en los pacientes del grupo IV se resumen en la Tabla 1.
| Datos clínicos | Estudio y/o tratamiento hemodinámico portal | Utilidad de la medición |
| Paciente de 17 años de sexo masculino con púrpura trombocitopénico inmune y HTP posthepática | PVSE: 22 mmHg PVSL: 14 mmHg GPVH:8 mmHg | Confirmación de diagnostico de sospecha de una HTP posthepática |
| Paciente de sexo femenino de 66 años con sospecha de HTP posthepática por una enfermedad de Budd-Chiari (Figuras 4 y 5) | Se confirmó trombosis de venas suprahepáticas. Se angioplastió estenosis en VCI suprahepática disminuyendo su presión de 17 a 9 mmHg. | Confirmación de diagnostico de sospecha de enfermedad de Bidd-Chiari y ayuda en tratamiento de HTP disminuyendo la presión en VCI suprahepática |
| Paciente de sexo masculino de 66 años sospecha de HTP prehepática por cavernomatosis portal con trombosis portal secundaria a colecistitis complicada | PVSE: 22 mmHg PVSL 17 mmHg GPVH 5 mmhg | Descartó un componente sinusoidal de la HTP |
| Paciente de 63 años con un síndrome linfoproliferativo crónico con sospecha de enfermedad de Budd-chiari | PVSE 14 mmHg PVSL 2 mmhg GPVH 12 mmHg | Confirmación de una HTP presinusoidal y/o sinusoidal descartando el diagnóstico de sospecha |
| Paciente de 58 años de sexo masculino con sospecha de HTP esencial. | PVSE: 17 mmHg PVSL 13 mmHg GPVH de 4 mmHg | Descartó la presencia de una HTP sinusoidal. |
Tabla 1: Resumen de las 5 indicaciones de medición del GPVH por diagnóstico incierto (Grupo IV). HTP: Hipertensión portal. PVSE: Presión vena suprahepática enclavada. PVSL: Presión vena suprahepática libre. GPVH: Gradiente de presión venoso hepático. VCI: Vena cava inferior.
Discusión
La HTP se clasifica según la localización anatómica afecta en prehepática, intrahepática y posthepática3:
1.- Hipertensión portal prehepática
La trombosis portal es la principal causa de hipertensión portal prehepática pudiéndose presentar de forma aguda o crónica (cavernomatosis portal) siendo su diagnostico por técnicas de imagen6.
2.- Hipertensión portal hepática
La hipertensión portal intrahepática se subdivide en sinusoidal (cirrosis) o presinusoidal. La hipertensión presinusoidal se caracteriza por tener un GPVH normal o ligeramente elevado, con una presión venosa suprahepática enclavada (PVSE) ligeramente elevada y una presión venosa suprahepática libre (PVSL) normal. La hipertensión portal sinusoidal es la más frecuente en las hepatopatías crónicas siendo la cirrosis la causa principal y se caracteriza por tener un incremento en la PVSE y una PVSL normal resultando en un incremento en el GPVH3.
3.- Hipertensión portal posthepática
En la hipertensión portal posthepática (realmente postsinusoidal), el GPVH es normal, la PVSE y la PVSL están elevadas y el síndrome de Budd–Chiari es la causa más frecuente. En este síndrome la obstrucción puede estar presente desde las vénulas hepáticas hasta la desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha6. La sospecha clínica y ultrasonográfica de síndrome de Budd-Chiari debe ser confirmada mediante un estudio angiográfico con cateterismo de venas suprahepáticas. El cateterismo de venas suprahepáticas permite confirmar la existencia y la extensión de la lesión trombótica7.
La resección hepática en los casos de pacientes con hepatocarcinoma y GPVH >10 mmHg está contraindicada debido al alto riesgo de descompensación hepática irreversible dentro de los 3 meses postquirúrgicos8,9. En nuestro estudio la necesidad de descartar una hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH>10) en pacientes con hepatocarcinoma fue la indicación más frecuente de medición del GPVH. Esta medida permitió seleccionar a los pacientes candidatos de resección y operarlos o en el caso de los casos con GVPH alto ofrecerles otras alternativas de tratamiento más seguras. Nuestros resultados fueron concordantes con la evidencia sin registrarse muertes por descompensaciones hepáticas dentro de los 3 meses postcirugía.
En la actualidad, únicamente el tratamiento farmacológico (β-bloqueantes no cardioselectivos) y el tratamiento endoscópico (ligadura de varices esofágicas) están aceptados universalmente para la prevención del primer episodio de hemorragia por varices10. En este contexto el tratamiento farmacológico con propranolol o nadolol reduce hasta en un 45 % la incidencia de la primera hemorragia por varices esofágicas. La reducción del GPVH en más del 20 % respecto el valor basal o conseguir un valor por debajo de 12 mmHg se considera el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal4. Cuando se consigue este objetivo se ha demostrado que se disminuye el riesgo de sangrado o resangrado por varices y otras complicaciones de la HTP como son la ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal mejorando la sobrevida. El fallo en el logro de estos objetivos terapéuticos constituye el predictor independiente más potente de sangrado o resangrado11. En nuestro estudio, en concordancia con la evidencia, no se produjeron hemorragias digestivas altas en el seguimiento a un 1 año posterior a las mediciones tanto en el grupo con el objetivo terapéutico conseguido (GPVH <12 mmHg) como en el grupo que mostró una reducción mayor del 20 % del GPVH.
En nuestro estudio la indicación menos frecuente fue la medición del GPVH en pacientes con diagnóstico incierto (grupo IV) permitiendo no solo confirmar, descartar y cuantificar las sospechas, sino también ayudar en el tratamiento de las mismas como ocurrió en el caso del paciente con síndrome de Budd-Chiari (figura 4 y 5).
Las limitaciones de nuestro estudio son el bajo número de pacientes y el ser un estudio retrospectivo.
Como conclusión general, la medición del GPVH es de gran ayuda para la selección de pacientes candidatos a resección quirúrgica de hepatocarcinoma, para el control del tratamiento betabloqueante preventivo de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas y para la diferenciación de los distintos tipos de hipertensión portal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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