Seudoaneurisma de arteria pulmonar segmentaria como complicación tras la utilización de catéter de Swan-Ganz

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Pulmonary artery pseudoaneurysm complication after swan-ganz catheterization

Bermá-Gascón ML, Jiménez-Rodríguez EI, García-Gallardo MDM, García-Trujillo I

Unidad de Gestión Clínica de Diagnóstico por la Imagen, Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España.

Autora para correspondencia: Luciabg88md@gmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.4.5

Recibido: 28 de septiembre de 2020

Aceptado: 23 de diciembre de 2020

Disponible online: 31 de diciembre de 2020

Palabras clave: catéter Swan-Ganz; arteria pulmonar; pseudoaneurisma pulmonar; embolización transcatéter; tapones vasculares.

Keywords: Swan-Ganz catheter; pulmonary artery; pulmonary pseudoaneurysm; transcatheter embolization; vascular plugs.

Caso clínico

Introducción

El uso del catéter Swan-Ganz ha aumentado desde que se introdujo por primera vez en el año 1970. Es considerada una herramienta útil en el cuidado de pacientes críticos y quirúrgicos^1-2. La formación de un seudoaneurisma de la arteria pulmonar inducida por un catéter de Swan-Ganz es una complicación rara pero potencialmente fatal, de ahí su importancia. Los mecanismos de lesión propuestos son un aumento de la presión intrabalón que supera la distensibilidad de la pared y la perforación vascular directa por la punta del catéter sobre la pared del vaso, más frecuente en aquellos de pequeño calibre¹.

Tras el estudio de la literatura existente se observa que posiblemente el origen de las complicaciones de su uso sea el procedimiento de colocación del catéter Swan-Ganz, que es de forma habitual sin control radiológico y realizando solo medición de presiones, lo que puede llevar a complicaciones como es la ruptura de ramas segmentarias pulmonares. Como normas para la prevención de dicha complicación la literatura propone la localización del catéter en una arteria de grueso calibre, el hinchado lento y progresivo del balón con el volumen mínimo manteniéndolo el menor tiempo posible y siendo fundamental el control radiológico periódico, bien mediante radioscopia o a través del uso de ultrasonidos³.

Ante complicaciones la técnica diagnóstica de elección en la actualidad es la angioTC de arterias pulmonares la cual aporta, además del diagnóstico rápido, información anatómica muy útil para guiar la angiografía selectiva y las intervenciones endovasculares posteriores⁴.

En la literatura revisada y de acuerdo con nuestra experiencia, el tratamiento endovascular es el tratamiento de elección en la actualidad puesto que asocia una menor tasa de morbilidad y mortalidad con respecto a la cirugía. Si bien, éste está indicado principalmente para aquellas lesiones periféricas donde el volumen de parénquima pulmonar sacrificado es menor^5,6.

Presentamos el caso de un varón que requiere colocación de catéter de Swan-Ganz para monitorización cardiovascular durante cirugía de revascularización coronaria, provocando éste daño vascular por inflado del balón en posición anómala con formación de un seudoaneurisma de rama arterial segmentaria del lóbulo medio. El manejo fue embolización selectiva de dicha rama con colocación de coils con buen resultado angiográfico, desaparición de la hemoptisis y estabilización hemodinámica del paciente.  El objetivo principal de presentar este caso es dar a conocer a los lectores la importancia y eficacia de las técnicas endovasculares en el tratamiento de los seudoaneurismas de causa iatrógena, siendo la embolización selectiva con coils de la rama vascular de la que depende el seudoaneurisma capaz de lograr resultados rápidos y efectivos.

Resultados/Caso clínico

Varón de 74 años con antecedentes personales de tabaquismo activo, hipertensión arterial, hiperuricemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cardiopatía isquémica con debut en 2005 con IAM no Q, realizándose en dicho momento revascularización percutánea mediante la colocación de stents farmacoactivos en descendente anterior ostial y media y rama marginal y stent convencional con trombectomía previa en coronaria derecha. Como tratamiento domiciliario habitual a destacar la toma de Alopurinol 300 mg, Ácido acetilsalicílico 100 mg e Indacaterol 150 mcg cada 24 horas.

El paciente acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por disnea progresiva y dolor torácico de días de evolución con empeoramiento de los síntomas con el esfuerzo físico. Es diagnosticado en de insuficiencia cardíaca de novo e ingresa en la Unidad de Cardiología.

En su ingreso hospitalario se le realiza cateterismo coronario, evidenciándose enfermedad difusa de tres vasos con disfunción ventricular severa asociada. Es considerado candidato para cirugía de bypass, la cual se lleva a cabo a través de esternotomía media y sin circulación extracorpórea. Se realiza bypass coronario x 2, de arteria mamaria interna secuencial a descendente anterior y a 1ª diagonal. Para la monitorización hemodinámica precisó de la colocación de catéter de Swan-Ganz por vía yugular interna monitorizada por mediciones de presión, inflado de balón con suero y sin control radiológico. Se utiliza un catéter de Swan-Ganz de 110 cm de longitud y 7 French de diámetro externo. El volumen de inflado del balón es de 1,5 ml y el diámetro del mismo 13 mm.

Durante la cirugía el paciente presenta de forma repentina inestabilidad hemodinámica con hemoptisis masiva a través del tubo orotraqueal, visualizándose en fibrobroncoscopia realizada en quirófano restos hemáticos en árbol bronquial y leve sangrado activo en pirámide basal derecha. Tras control de sangrado con adrenalina tópica diluida intratraqueal y consecuente estabilización el paciente pasa a la Unidad de Recuperación Postanestésica en donde permanece intubado 48 horas. Tras esto, requiere en varias ocasiones la realización de fibrobroncoscopia con administración de adrenalina intratraqueal para controlar recurrentes sangrados bronquiales espontáneos. A pesar de ello, el paciente permanece hipoxémico con necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo.

Se realiza radiografía simple de tórax portátil donde se observa un aumento de densidad alveolar redondeado de límites bien definidos en el campo pulmonar inferior derecho (Figura-1A). Posteriormente, se decide realizar angioTC de arterias pulmonares según protocolo habitual de manera urgente ante la sospecha de daño vascular por inflado del balón del Swan-Ganz en posición anómala. En laxf TC se identifican áreas de infiltrado en vidrio deslustrado en lóbulo inferior derecho (LID) y lóbulo medio (LM) sugestivos de hemorragia alveolar, así como una colección intrapulmonar en LM hiperdensa de 5 cm de diámetro máximo en íntimo contacto con rama de la arteria intermediaria compatible con seudoaneurisma que se rodeaba de una imagen más hipodensa homogénea en probable relación con trombo evolucionado circundante, siendo en total una lesión de 8,5 cm de tamaño en LM (Figura-1B).

Ante los hallazgos anteriormente descritos, se lleva a cabo de forma programada arteriografía pulmonar y embolización selectiva de rama arterial segmentaria del lóbulo medio. Se realiza abordaje venoso femoral común derecho con la colocación de introductor largo Terumo 6Fr de 90cm.  Utilizando catéter preformado multipropósito Cordis 5Fr, de 125cm y mediante la administración de contraste (en total 50mL de Iopamidol –baja osmolalidad) en proyección postero-anterior y oblicua anterior izquierda se confirma la presencia lesión vascular dependiente de una rama arterial segmentaria del lóbulo medio compatible con un seudoaneurisma de unos 8 cm de diámetro máximo con luz permeable de unos 5 cm de diámetro máximo. Se procede a cateterizar ramas distales de la arteria afecta utilizando microcatéter de acceso Progreat-TM y se procede a la embolización selectiva de la rama del lóbulo medio con 6 coils espirales Penumbra Ruby Soft– dos de 20mmx60cm, uno de 16mmx50cm, dos de 12mmx40cm y uno de 8mmx35cm. En este caso se evita la cateterización del seudoaneurisma debido al riesgo de rotura y la posibilidad de establecer comunicación con la vía aérea; más aun teniendo en cuenta que no se dispone de un servicio de Cirugía Torácica en nuestro Centro Hospitalario. El control angiográfico posterior confirma exclusión de la rama arterial del LM con ausencia de relleno de contraste del seudoaneurisma y permeabilidad de las ramas del lóbulo superior e inferior derechas. Finalmente se realizó cierre vascular mediante compresión manual sin complicaciones.

El paciente evolucionó de forma favorable con mejoría clínica y hemodinámica progresiva. Durante su ingreso permaneció asintomático sin nuevos episodios de hemoptisis. Fue dado de alta con buena situación clínica y no requirió reingreso hospitalario posterior.

Discusión

El catéter de Swan-Ganz es ampliamente utilizado en la actualidad, pero no está exento de complicaciones. La ruptura vascular con formación de seudoaneurisma es una de ellas, siendo una complicación con una elevada mortalidad asociada. Observamos que como factor principal que contribuye a su aparición es la ausencia de control radiológico durante la colocación del catéter y es por ello por lo que algunos autores proponen el uso de radioscopia o ultrasonidos de forma sistemática³.

El catéter de Swan-Ganz es un catéter radiopaco, flotante y semirrígido, señalizado cada 10 centímetros que atraviesa la aurícula derecha y llega hasta la arteria pulmonar. El extremo distal del catéter se conecta a un monitor de presiones, lo que permite observar la variación de las mismas, para saber en qué punto del recorrido nos encontramos en cada momento. Al llegar a las cercanías de la aurícula derecha (2-6 mmHg), es necesario hinchar el balón con el fin de proteger las estructuras cardíacas del contacto directo con la punta del catéter, facilitar que el torrente circulatorio guíe el Swan-Ganz atravesando aurícula derecha, válvula tricúspide, ventrículo derecho y válvula pulmonar hasta llegar a la arteria pulmonar (15-30 mmHg de sistólica, 8-15 mmHg de diastólica y 9-19 mmHg de media), y determinar la ubicación final del catéter gracias a su enclavamiento en una rama de la arteria pulmonar. La presencia de la curva de enclavamiento (6-12 mmHg) puede indicarnos que el catéter se encuentra en su posición adecuada³.

La ruptura arterial pulmonar requiere un diagnóstico y tratamiento precoz, dada la elevada mortalidad asociada. El cuadro clínico típico consiste en la disminución de las cifras de saturación arterial de oxígeno y hemoptisis en las primeras 24 horas tras la cateterización⁴ . Desde el punto de vista radiológico los hallazgos generales en relación con esta complicación son la aparición de un infiltrado alveolar de márgenes poco definidos en la radiografía simple de tórax, a veces, con una zona central más densa persistente, correspondiente a la luz permeable del seudoaneurisma⁷ .

La angioTC de arterias pulmonares adquiere un importante papel en el diagnóstico de los seudoaneurismas de forma rápida y no invasiva. Proporciona información acerca de su localización y características, permitiendo al radiólogo vascular intervencionista planificar su tratamiento^6,7. 

En la actualidad el tratamiento de elección es la embolización vía percutánea principalmente para lesiones periféricas donde el volumen de parénquima pulmonar sacrificado es menor existiendo una evidente disminución de la tasa de morbi-mortalidad respecto a la cirugía. Para lesiones centrales y atendiendo a las características del paciente (situación hemodinámica, factores de riesgo quirúrgico…) se plantea la posibilidad de cirugía para respetar el mayor volumen de parénquima pulmonar. Como dispositivos de embolización se utilizan preferentemente coils u oclusores vasculares dependiendo del calibre y localización de la arteria a embolizar, siendo estos últimos menos propensos a la migración y rápidos de posicionar^6,8,9.

En el caso presentado ponemos de manifiesto que la embolización selectiva con coils de una rama segmentaria pulmonar con exclusión del seudoaneurisma de la circulación pulmonar es una opción terapéutica en los casos en los que existan lesiones de localización periférica, siendo capaz de obtener dicha técnica unos resultados seguros, rápidos y efectivos. Es muy importante no introducirse en el seudoaneurisma si no embolizar las ramas arteriales de las que depende para excluirlo de la circulación pulmonar. En caso contrario al no presentar paredes verdaderas como un aneurisma podemos romperlo con mucha facilidad y crear una nueva comunicación con el árbol bronquial pudiendo entonces ser necesaria cirugía torácica urgente. El uso de coils “soft” es recomendable para ayudar a evitar su ruptura.

Agradecimientos

Mencionar en este apartado nuestro agradecimiento a los compañeros de trabajo del servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga por su colaboración altruista en la elaboración de este trabajo, así como en el correcto manejo y diagnóstico de este caso que finalmente conseguimos resolver de forma exitosa junto con el Servicio de Anestesia de este mismo hospital con la consecuente recuperación completa de nuestro paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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