Palabras clave: Radiologia Intervencionista, Sistema Sanitario Público de Andalucía, Manejo del trauma grave, Embolización, Tratamiento endovascular
Keywords: Interventional Radiology, Andalusian Public Health System, Management of severe trauma, Embolization, Endovascular treatment
Carta al editor
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Resumen
El interés creciente de los sistemas de salud, sociedades médicas y administraciones sanitarias, ha impulsado en los últimos años el continuo análisis, así como el diseño de planes de acción en temas tan prevalentes como el manejo de trauma grave. En esta ocasión se presenta y destacan aquellos aspectos más significativos, así como los niveles de evidencia en el manejo del trauma por parte de radiología intervencionista; estos lineamientos aparecen reflejados desde principios de año 2020 en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) parte del III Plan Andaluz de Salud con el objetivo de contribuir a la disminución de la morbimortalidad en esta patología. La radiología intervencionista desempeña un papel significativo en el proceso, lo cual mejora los resultados y permite a su vez una mayor participación futura supeditada a los avances tecnológicos y a la mayor concienciación de los profesionales en este papel protagónico.
Abstract
The growing interest of health systems, medical societies and health administrations, has driven in recent years the continuous analysis, as well as the design of action plans on such prevalent issues as the management of severe trauma. On this occasion, the most significant aspects are presented and highlighted, as well as the levels of evidence in the management of trauma by interventional radiology; These guidelines have been reflected since the beginning of 2020 in the Integrated Healthcare Process (PAI) part of the III Andalusian Health Plan with the aim of contributing to the reduction of morbidity and mortality in this pathology. Interventional radiology plays a significant role in the process, which improves the results and, in turn, allows greater future participation subject to technological advances and greater awareness of professionals in this leading role.
Sr. Editor:
El plan Andaluz de Salud tiene entre sus líneas prioritarias las de reducir la morbilidad, la mortalidad prematura y la discapacidad a través del desarrollo de planes integrales para los problemas de salud más prevalentes en la población, y entre ellos, la elaboración y desarrollo del Plan integral de Atención a la Accidentabilidad con el objetivo de contribuir a la disminución de la morbimortalidad traumática en la población andaluza. Se consideran durante todo el desarrollo de este documento las guías NICE, así como también diferentes guías de sociedades europeas de manejo del trauma agudo, en lo relativo a las fortalezas de la evidencia científica.
Desde hace más de una década, el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) tiene puesto en marcha un plan para la gestión del conjunto de actos que permiten establecer mecanismos que nos lleven a desarrollar acciones motivadas, la Gestión por Procesos.
El Proceso Asistencial Integrado (PAI) se ha reafirmado como una herramienta de mejora continua y ordenado los diferentes flujos de trabajo, integrando el conocimiento actualizado y mejorando los resultados en salud, gracias todo ello a la implicación de los profesionales y a su capacidad para introducir la idea de mejora continua en la calidad de sus procesos.
En estos años, se ha tratado de depurar la descripción del PAI, incorporando en las actividades las características de calidad relacionadas con las estrategias y derechos consolidados en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, la efectividad clínica, la seguridad del paciente, la información, el uso adecuado de medicamentos, la metodología enfermera basada en NOC (Nursing Outcomes Classification), intentando disminuir la variabilidad no explicada de las actuaciones en salud.
El III Plan Andaluz de Salud tiene entre sus líneas prioritarias de actuación las de reducir la morbilidad, la mortalidad prematura y la discapacidad a través del desarrollo de planes integrales para los problemas de salud más prevalentes en la población, y entre ellos, la elaboración y desarrollo del Plan Integral de Atención a la Accidentabilidad con el objetivo de contribuir a la disminución de la morbimortalidad por lesiones secundarias al trauma en la población andaluza.
La Consejería de Salud desarrolló el Proceso Asistencial Integrado de Atención al Trauma Grave cuya publicación en 2004 y su progresiva implantación en los siguientes años en el sistema sanitario de Andalucía ha permitido una sistematización y mejora de la asistencia a esta compleja patología.
Una patología tan compleja y multidisciplinaria como es el trauma grave requiere un proceso asistencial que disminuya la variabilidad no justificada en las actuaciones clínicas, ordene los flujos de trabajo, identifique las acciones que aportan valor añadido, promoviendo su uso y eliminando las que no lo hagan, facilite las tareas de los profesionales y mejore la calidad de la asistencia y la satisfacción de los profesionales y usuarios.
El Proceso Asistencial Integrado Atención al Trauma Grave publicado en 2004 es indudable que ha contribuido a la mejora de la atención al paciente traumatizado grave durante estos años, pero los avances en múltiples campos de la patología traumática y en la metodología de elaboración/actualización de procesos asistenciales hacía necesaria una nueva edición del PAI de Atención al Trauma Grave, documento que se ha publicado en 2020.
Recoge las recomendaciones de qué hacer y qué no hacer en la atención integral al paciente con traumatismo grave para obtener los mejores resultados posibles basándose en la mejor evidencia disponible en las guías de práctica clínica revisadas e incluidas en este documento junto a la de los autores y expertos consultados y su revisión de la literatura científica.
En este aspecto es de destacar la inclusión entre los autores de un radiólogo con perfil de radiólogo intervencionista, ya que si bien la Radiología diagnóstica tiene un papel fundamental en el manejo del paciente con trauma grave, en los últimos años la Radiología Intervencionista a ocupado en el trauma grave, un papel muy importante, sustituyendo en algunos casos procedimientos quirúrgicos electivos en el pasado.
La inclusión de los radiólogos intervencionistas en los planes asistenciales y en los comités de decisión en diferentes patologías, es un proceso imparable que debemos liderar y la aparición de documentos como el que comentamos nos es sino un ejemplo de esto.
La atención del paciente con trauma grave se realizará en hospitales útiles, que se considera aquellos hospitales que reciben, estabilizan y resuelven la patología del paciente politraumatizado:
-Niveles II y III, donde se debe alertar de forma inmediata a un equipo de trauma multidisciplinar para atender al paciente traumatizado grave, evitando la respuesta escalonada.
–Nivel I, donde se activará a un equipo estándar multidisciplinar que se ampliará con especialidades y servicios específicos como banco de sangre, cirugía o radiología intervencionista (RECOMENDACIÓN NICE) disponibles en 20 -30 minutos tras ser alertados (RECOMENDACIÓN A). Se debe seguir un procedimiento normalizado de transferencia de pacientes a su llegada a la sala de emergencias, así como al resto de servicios donde tenga que ser trasladados dentro del hospital o interhospitalario, que incluya toda la documentación disponible y que tenga en cuenta los cambios de turno (Recomendación NICE)
La evaluación inicial debe estimar la gravedad de la hemorragia en base a la fisiología del paciente, las lesiones anatómicas observables, el mecanismo lesional y la respuesta inicial a las medidas de resucitación (RECOMENDACIÓN 1C).
Se deben realizar pruebas de imagen de forma urgente cuando se sospecha hemorragia y deben ser interpretadas por un profesional con competencia en esta área/ Radiología diagnóstica (RECOMENDACIÓN NICE). Los pacientes en shock hemorrágico que presentan disrupción del anillo pélvico deben someterse inmediatamente al cierre y estabilización de la pelvis (RECOMENDACIÓN 1B) y si persiste la inestabilidad hemodinámica a pesar de estas medidas, se deberá someter a cirugía precoz para control del sangrado y/o packing preperitoneal y/o embolización (RECOMENDACIÓN 1B).
En casos de disección de la íntima, disrupción vascular, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma o rotura aórtica traumática, el objetivo debe ser terapia endovascular primaria (RECOMENDACIÓN A). En pacientes con lesión traumática de la aorta torácica y anatomía adecuada, la reparación endovascular debe realizarse como primera opción (RECOMENDACIÓN 1).
Si la TC con contraste de un paciente estable evidencia una lesión de hígado o bazo con un sangrado arterial debe indicarse una embolización selectiva como adyuvante del manejo no operatorio. Debe considerarse igualmente la participación de la Radiología Intervencionista en caso de hemorragias de difícil control quirúrgico (RECOMENDACIÓN 1B)(RECOMENDACIÓN NICE). En caso de no disponer de Radiología Intervencionista puede considerarse el traslado al centro de referencia o la exploración quirúrgica.
Se recomienda que todo paciente con inestabilidad hemodinámica que no responda a la estabilización mecánica de la fractura de pelvis se someta a un packing preperitoneal o angiografía. (RECOMENDACIÓN 1B).Únicamente radiología intervencionista si no se necesita laparotomía de emergencia (Recomendación NICE). Si está disponible el procedimiento intervencionista en el hospital se realizará siempre en menos de 60 minutos, en caso contrario debe realizarse packing pélvico antes de trasladar a la sala de angiografía. Los plexos lumbosacros rotos tras una fractura pélvica es una causa importante de sangrado, que debe ser manejada mediante packing urgente en toda la fractura de pelvis que presente inestabilidad hemodinámica y no responda a reposición de volumen tras aplicar el fijador externo o cinturón una vez descartadas otras causas de sangrado masivo en tórax-abdomen. Posteriormente debe ser trasladado a la angiografía si está disponible en el centro o ser trasladado a un hospital de referencia donde se pueda realizar ésta de forma urgente (Recomendación B). Este procedimiento se realizará en el paciente inestable.
La embolización arterial selectiva de las lesiones vasculares renales se puede intentar en pacientes en pacientes hemodinámicamente estables. Se debe usar la embolización arterial selectiva para el sangrado renal activo si no hay otras indicaciones para la exploración quirúrgica inmediata (Recomendación fuerte).
Se recomienda la radiología intervencionista para el diagnóstico y embolización terapéutica del sangrado arterial de órganos sólidos y en fracturas pélvicas en pacientes inestables:
A-Pueden aumentar la proporción de pacientes tratados mediante técnicas no quirúrgicas.
B-Se consideran susceptibles de embolización las lesiones viscerales que presenten sangrado activo arterial, daño arterial o pseudoaneurismas, preferiblemente en pacientes hemodinámicamente estables.
C-El tratamiento endovascular puede estar indicado en asociación al quirúrgico, con la finalidad de mejorar el estado hemodinámico del paciente antes de la cirugía, o bien proporcionar tratamiento definitivo de lesiones hemorrágicas viscerales posterior a la estabilización del paciente mediante «packing quirúrgico».
D-La embolización proximal o selectiva del bazo puede preservar la competencia inmune y debe ofrecerse para el sangrado arterial activo y en casos de pseudoaneurisma de la arteria esplénica.
E-La embolización se debe utilizar para controlar la hemorragia renal, especialmente en casos de lesión focal, donde es probable que se mantenga la función.
F-La embolización debe usarse para controlar el sangrado arterial resultante de un traumatismo pélvico.
Algoritmo sugerido y abreviado en el funcionamiento del equipo de radiología intervencionista
Aquellos pacientes hemodinámicamente inestables en líneas generales se les deriva a cirugía, mientras que aquellos hemodinámicamente estables se indica manejo conservador o endovascular.
Nota:
Recomendaciones según «The European guidelines on management of major bleeding and coagulopathy following trauma (2019)».
1A: Recomendación fuerte. Calidad de evidencia alta.
1B: Recomendación fuerte. Calidad de evidencia moderada.
1C: Recomendación fuerte. Calidad de evidencia baja o muy baja.
2A: Recomendación débil. Calidad de evidencia alta.
2B: Recomendación débil. Calidad de evidencia moderada.
2C: Recomendación débil. Calidad de evidencia baja o muy baja.
Bibliografía
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La estenosis de la vía aérea central como modo de presentación de un carcinoma broncogénico no es una situación frecuente pero sí muy grave. Los pacientes pueden presentar disnea importante, estridor e insuficiencia respiratoria.
La broncoscopia intervencionista es una técnica eficaz para resolver las situaciones de riesgo vital de la vía aérea principal con mejoría inmediata de la disnea y sin morbimortalidad significativa. Las técnicas endoscópicas terapéuticas para este tipo de lesiones están consolidadas y suponen una actuación paliativa, pero que permite una repermeabilización de la vía aérea como puente a un tratamiento oncológico quimioterápico y/o radioterápico. Presentamos un paciente con afectación traqueal por neoplasia pulmonar con necesidad urgente de tratamiento broncoscópico intervencionista en el que se colocó una prótesis traqueobronquial en Y metálica autoexpandible.
Abstract
Central airway stenosis as a way of presenting a bronchogenic carcinoma is not a frequent situation but it is very serious. Patients may present with significant dyspnea, stridor, and respiratory failure.
Interventional bronchoscopy is an effective technique to resolve life-threatening situations of the main airway with immediate improvement in dyspnea and without significant morbidity and mortality. The therapeutic endoscopic techniques for this type of lesions are consolidated and suppose a palliative action, but that allows a re-permeabilization of the airway as a bridge to chemotherapy and oncological treatment.
We present a patient with tracheal involvement due to pulmonary neoplasia with an urgent need for interventional bronchoscopic treatment in which a self-expanding metallic Y tracheobronchial prosthesis was placed.
Introducción
En la broncoscopia intervencionista existen diferentes técnicas para el tratamiento de la estenosis maligna o benigna de vía aérea. Entre ellas la termoablación con electrocauterio, láser, crioterapia y el implante de prótesis o stents endoluminales. Éstos han evolucionado desde los primeros stents de silicona hasta los nuevos metálicos, híbridos y reabsorbibles1.
Los stents metálicos autoexpandibles (SMA) han ido ganando terreno en casos de estenosis neoplásica, no resecable y en los que solo caben terapias oncológicas paliativas. Presentamos un paciente con estenosis traqueobronquial severa secundaria a neoplasia pulmonar, en el que se implantó un stent metálico autoexpandible recubierto, poco utilizado en nuestro país hasta ahora y del que existe escasa bibliografía al respecto a nivel nacional.
Caso clínico
Varón de 44 años, fumador de 30 paquetes/año, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias por disnea de reposo, tos con expectoración hemoptoica, intolerancia al decúbito y estridor. Analítica de sangre sin alteraciones. En la radiografía y TAC de tórax se evidencia una gran masa periférica necrótica de 6,5 x 9 cm en lóbulo medio además de un gran conglomerado adenopático que ocupaba la práctica totalidad del mediastino y que producía estenosis por compresión extrínseca e infiltración traqueobronquial (Figura 1).
Figura 1: 1.A Radiografía de tórax donde se objetiva masa pulmonar a nivel de lóbulo medio. 1.B Corte coronal de TAC de tórax donde se observa un conglomerado adenopático que obstruye la tráquea. 1.C y D Corte axial de TAC de tórax donde se visualiza extensión local del conglomerado con obstrucción de estructuras subyacentes.
La broncoscopia flexible objetivo a nivel de tercio medio de la pared lateral derecha traqueal una lesión excrecente, mamelonada y muy vascularizada que provocaba una estenosis de más del 75% de su luz con extensión a carina principal y bronquio principal derecho (Figura2a). Las biopsias obtenidas dieron como resultado carcinoma broncogénico tipo escamoso. Se programó pocos días después dada la situación de compromiso respiratorio para broncoscopia rígida intervencionista. Con electrocauterio se hizo primero una resección parcial de las lesiones endoluminales neoplásicas, y se procedió a implantar un stent híbrido Leufen TBY de 18 x 12 x 12 de diámetro y 40 x 15 x 30 de longitud (milímetros), para ello se introdujeron dos guías radiopacas de 0,035 pulgadas, una al árbol bronquial derecho y otra al izquierdo, sobre ellas se enhebra el introductor OTW (“on the wire”) del stent y se introduce por el traqueoscopio rígido, con asistencia fluoroscópica se liberan primero las dos ramas bronquiales y por último la rama traqueal del stent (Figura 2c), una vez colocado se introduce el broncoscopio flexible para comprobar la normoposición de la prótesis (Figura 2b). El paciente fue dado de alta al día siguiente de la intervención con desaparición de la disnea y del estridor y fue remitido para inicio de tratamiento oncológico. 20 días después fue necesario realizar una angioplastia e implante de stent por síndrome de vena cava (Figura 3).
Figura 2: 2.A Visión endoscópica de lesión neoplásica traqueal. 2.B Visión endoscópica de la prótesis apreciándose la carina y luces de entrada a ambos bronquios principales. 2.C Radioscopia durante la liberación del stent, pueden observarse ambos alambres guías, así como la señal radioopaca (catéter metálico) que indica la posición de la carina principal.Figura 3: 3.A Angioplastia en vena cava superior. 3.B Radiografía de tórax de control donde se visualizan ambas prótesis: en vía aérea central y endovascular. En ambas imágenes las flechas señalan la prótesis e
Discusión
La neumología intervencionista utiliza diversas técnicas tanto para el tratamiento como para el diagnóstico, (como la criobiopsia transbroncoscópica en la patología pulmonar intersticial), de variadas patologías respiratorias. En el caso de la patología maligna de la vía aérea, la mayor parte de las veces las intervenciones se hacen de forma paliativa para la mejora de la calidad de vida de los pacientes2. Múltiples técnicas se han ido incorporando al arsenal terapéutico, desde electrocauterio, broncolaser, plasma de argón y crioterapia hasta la braquiterapia endobronquial y la colocación de prótesis para el mantenimiento de la luz de la vía aérea. Casi todos los procedimientos se realizan en cánceres de pulmón irresecables o en casos de metástasis pulmonares de tumores extratorácicos3.
En un estudio retrospectivo realizado por A.Cosano et al4 sobre 136 pacientes, de los cuales el 47% eran de etiología tumoral se logró la permeabilidad de la vía aérea principal en el 92% de los casos, mostrándose como una técnica eficaz y segura sin morbimortalidad significativa.
Consideramos que siempre que sea posible, previamente a la intervención, se debe realizar por el mismo equipo la exploración con broncoscopio flexible, que nos proporciona una información esencial para poder plantear la vía de acceso y elegir la técnica de resección, además de la obtención de muestras para el diagnóstico histopatológico y evaluar la extensión de la lesión, lo cual permite elegir el tipo y dimensiones más apropiadas de la prótesis. Debe existir vía aérea permeable, no afecta, distal a la estenosis, con pulmón viable, de lo contrario la colocación del stent no estaría indicado.
El uso de stents traqueales o bronquiales está ampliamente extendido para tratar estenosis malignas, y su uso es más controvertido en las estenosis no neoplásicas. Los stents comúnmente usados en la vía aérea pueden ser de silicona, o bien metálicos, y cada tipo tiene sus ventajas y desventajas5. Entre las desventajas de los metálicos ha estado su difícil o imposible retirada, sin embargo, la aparición relativamente reciente de prótesis metálicas totalmente recubiertas por polímero o silicona tanto externa como internamente y con extremos atraumáticos facilita la retirada si fuera necesario. Las prótesis a la que hacemos referencia tienen gran fuerza radial al estar fabricadas en nitinol y un recubrimiento completo de poliuretano, excepto en los últimos 5 mm del extremo bronquial derecho, con el fin de no obstruir la entrada al lóbulo superior. Es necesario anestesia general e intubación rígida con un traqueoscopio como mínimo de 10 mm de calibre y asistencia fluoroscópica durante su implantación ya que durante la misma no es posible la visualización directa endoscópica como sí ocurre con otros SMA. Entre las desventajas de prótesis de gran tamaño (sean de cualquier material) está el empeoramiento del aclaramiento mucociliar que obliga a los portadores de estas prótesis a tratamiento nebulizado diario con mucolíticos. Y en el caso de las metálicas, a muy largo plazo, la fractura del trenzado de la malla por fatiga metálica. En las prótesis en Y la posibilidad de migración en nuestra experiencia es nula.
Hay escasa bibliografía sobre las prótesis autoexpansibles LEUFEN TBY. Nuestro grupo tiene experiencia con esta prótesis desde 20166 con buenos resultados. Conforti et al en un estudio con 20 pacientes concluyen que la inserción de SMA en Y es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento paliativo de la estenosis traqueobronquial maligna siendo su stent de elección para este subgrupo de pacientes7. Otro estudio reciente8 con 34 pacientes a los que se implantan un total de 38 stents, de los cuales 29 son en Y, llega a similares conclusiones y en cuanto a la técnica de implante ésta se realiza exclusivamente bajo guía radioscópica, usando broncoláser en los casos de reestenosis tras el implante del stent. C. Serrano et al9 realizaron un estudio retrospectivo con 86 pacientes donde se realizó la colocación de las prótesis bajo sedación y fluoroscopia sin necesidad de broncoscopio rígido en estenosis tanto malignas como benignas cuando la cirugía no es posible o los riesgos son elevados con éxito en la mejora de los síntomas en el 100% de los casos.
En conclusión, podemos decir que las prótesis metálicas autoexpandibles y recubiertas en Y pueden ser una alternativa eficaz, segura y relativamente sencilla a las prótesis de silicona en las estenosis traqueobronquiales de origen tumoral.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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Serrano, C., Laborda, A., Lozano, J.M. et al. Metallic Stents for Tracheobronchial Pathology Treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36:1614–1623.
Palabras clave: Embolización Pseudoaneurisma Iatrogénico, Complicación Paciente COVID-19, Inyección trombina ecoguiada, Pseudoaneurisma arteria subclavia, Catéter venoso central en arteria subclavia
Keywords: Iatrogenic pseudoaneurysm embolization, COVID-19 patient complication, Ultrasound-guided thrombin injection, Subclavian artery pseudoaneurysm, Central venous catheter in subclavian artery
Caso clínico
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Resumen
Presentamos el caso de un varón de 53 años ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por infección respiratoria por COVID-19. Durante su ingreso, se implantó un acceso venoso central yugular izquierdo que fue colocado accidentalmente en la arteria subclavia izquierda. Tras su retirada y compresión manual se confirmó la aparición de un pseudoaneurisma. El paciente fue tratado a pie de cama mediante una inyección percutánea de trombina en el pseudoaneurisma con control ecográfico, consiguiendo una trombosis completa del pseudoaneurisma sin complicaciones.
Abstract
We present the case of a 53 year-old male patient admitted to the intensive care unit due to a complicated COVID-19 infection. During his stay in the ICU, a left central venous line was inserted, and it was accidentally placed in the left subclavian artery. A pseudoaneurysm appeared after its withdrawal and manual compression in the insertion point. The patient was treated in the ICU by ultrasound guided percutaneous thrombin injection resulting in complete thrombosis of the pseudoaneurysm without any complications.
Introducción
Los pseudoaneurismas se definen como la disrupción de la pared de un vaso con extravasación de sangre y formación de un hematoma pulsátil encapsulado que mantiene una comunicación constante con la luz del vaso dañado.
Los mecanismos causantes de un pseudoaneurisma son muy variados, pudiendo resumirse en procesos inflamatorios, traumáticos o iatrogénicos1, 2.
La localización más predominante de los pseudoaneurismas son las extremidades, siendo el más frecuente el ocasionado por iatrogenia en la arteria femoral (incidencia del 2-8% tras angioplastia/stent coronarios y del 0,2-0,5% por angiografía diagnóstica)3.
Por otro lado, existen los pseudoaneurismas viscerales, muy raros, con una incidencia entre el 0,01-0,2% en las autopsias. No obstante, presentan una alta mortalidad en caso de rotura4.
Actualmente existen diferentes tratamientos: cirugía abierta, compresión ecoguiada, inyección percutánea de trombina intrasacular o técnicas endovasculares (embolización en sandwich, embolización selectiva del saco aneurismático o bien de la arteria completa, embolización del saco a través de la malla de stents no cubiertos, exclusión del pseudoaneurisma con stents cubiertos, todo ello en función de la arteria, de la localización y características del pseudoaneurisma).
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 53 años de edad ingresado en la UCI de nuestro hospital por infección COVID-19 que cursaba con insuficiencia respiratoria, intubación orotraqueal (IOT), ciclos de prono-supinación y criterios de sepsis.
Durante el ingreso presentó como complicaciones una bacteriemia por E.faecalis sin claro foco y un tromboembolismo pulmonar en rama lobar izquierda, trombo yugular derecho y en vena cava inferior, por lo que recibió anticoagulación con antiXa.
Durante su estancia en UCI el paciente requirió de una vía venosa central. En el procedimiento se realizó una cateterización accidental desde la arteria subclavia hasta la aorta descendente confirmada por el reflujo pulsátil de sangre y por radiografía simple de tórax AP (Figura 1).
Figura 1. Radiografía simple de tórax antero-posterior que confirma la localización del catéter sobre teórico territorio arterial aórtico (flechas blancas). Además se aprecian infiltrados parcheados bilaterales y difusos de predominio periférico en relación con infección por COVID19.
Seguidamente se retiró el catéter y se realizó compresión manual. En unas horas, el paciente presentó una masa pulsátil en la región anterior izquierda del cuello. Tras la realización de una ecografía y sospecharse un pseudoaneurisma, se solicitó una TC que confirmó la presencia de un pseudoaneurisma de cuello estrecho de 4×3,5x3cm dependiente de la arteria subclavia izquierda, distal al origen de la arteria vertebral (con una distancia desde el ostium de la vertebral hasta el cuello del pseudoaneurisma de 11mm) y de la arteria mamaria interna (Figura 2).
Figura 2. Imágenes de TC con contraste endovenoso a nivel de los troncos supraaórticos con reconstrucción MPR curvo (A), MIP en plano sagital (B) y VR (C y D). Se puede observar un pseudoaneurisma de cuello estrecho con origen en la arteria subclavia izquierda y su relación con el ostium de la arteria vertebral (medida en la imagen A).
Teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente, su tratamiento anticoagulante, las características morfológicas del pseudoaneurisma, su buena visualización por ecografía y la accesibilidad para punción ecoguiada se optó por la inyección percutánea de trombina intrasacular.
La intervención tuvo lugar a pie de cama utilizando un ecógrafo reservado para pacientes con infección por COVID-19 con equipo de protección individual reglamentario y extremas condiciones de asepsia.
Se realizó una punción directa ecoguiada del pseudoaneurisma con aguja intramuscular de 21G y se procedió a la inyección a velocidad constante del material de trombosis (Tisseel®) con estricto control ecográfico hasta la completa trombosis del pseudoaneurisma y desaparición de la señal doppler (Figura 3) . Se comprobó la permeabilidad de las arterias radial y cubital al inicio y final de la intervención. El procedimiento se llevó a cabo sin incidencias.
Se solicitó un control ecográfico en 24-48 horas, confirmando la trombosis del pseudoaneurisma y ausencia de señal doppler.
Posteriormente se comprobó la trombosis del mismo mediante TC con contraste endovenoso (Figura 3).
El fármaco Tisseel® viene presentado en dos jeringas de 5ml precargadas que debe almacenarse en congelador, una con solución de proteína sellante humana (fibrinógeno humano 45,5 mg/ml como proteína coagulable y aprotinina sintética 1500 UIC/ml) y otra con solución de trombina (trombina humana 250 UI/ml y cloruro de calcio dihidrato 20 µmol/ml) que hay que descongelar previamente. Se aporta un conector para inyectar conjuntamente el contenido de las dos jeringas. La conexión a la aguja e inyección del contenido de las dos jeringas se debe de realizar con relativa velocidad porque se pueden obstruir ya que al entrar en contacto el contenido de las dos jeringas se forma una solución densa. Según el prospecto del fármaco, el coágulo producido es muy similar al coágulo que se produce de forma natural. Se degrada del mismo modo que un coágulo endógeno y no deja residuos. La aprotinina sintética aumenta la duración del coágulo y evita su degradación prematura. En nuestro grupo, tras el tratamiento del pseudoaneurisma insistimos en no realizar compresión ni vendaje compresivo de la zona para prevenir migración distal del trombo a través del cuello del pseudoaneurisma.
Figura 3. A: Material que contiene el kit TISSEEL® utilizado. Se trata de una jeringuilla precargada con dos cámaras: una de ellas contiene 5 ml de solución de proteína sellante humana y apoprotinina sintética (fibrinógeno humano como proteína coagulable); la otra cámara contiene 5 ml de solución de trombina humana. B: Reconstrucción MPR curva de TC con contraste endovenoso en fase arterial donde se puede observar la permeabilidad del pseudoaneurisma pretratamiento. C: Reconstrucción MPR curva de TC con contraste endovenoso en fase venosa realizado tras el tratamiento de inyección percutánea de trombina donde se puede observar la ausencia de realce del pseudoaneurisma por trombosis del mismo.
Discusión
La aparición de un pseudoaneurisma es una complicación frecuente de los procedimientos intervencionistas o técnicas percutáneas. De hecho, la incidencia de dicha complicación se ha incrementado en los últimos años debido a la realización de un número cada vez mayor de procedimientos intervencionistas vasculares4.
Morfológicamente, los pseudoaneurismas se clasifican en saculares, que presentan una forma esférica con una pequeña comunicación (cuello) con la arteria principal; y fusiformes, caracterizados por presentar una dilatación a lo largo del eje longitudinal del vaso principal.
Antiguamente, el tratamiento de elección de los pseudoaneurismas era la cirugía abierta. Seguidamente se popularizó la técnica de compresión ecoguiada del cuello aneurismático y posteriormente se optó por la terapia endovascular7.
En los últimos años ha cobrado importancia el tratamiento percutáneo mediante la inyección de trombina bajo control ecográfico5.
Dicha técnica fue descrita por primera vez en 1980 por Cope et al. y ganó popularidad por tratarse de un tratamiento seguro, rápido y efectivo, presumiendo de una alta tasa de éxito clínico (93-100%) y un bajo índice de recurrencia (6-14%)5. El procedimiento consiste en la inyección percutánea ecoguiada de una solución de trombina en el interior del saco aneurismático bajo unas condiciones de asepsia apropiadas. La trombina convierte el fibrinógeno inactivo en fibrina y produce trombosis del pseudoaneurisma.
Suele ser bien tolerada sin analgesia y se puede realizar en pacientes anticoagulados6.
Su éxito técnico es superior a la compresión ecoguiada incluso si el paciente está anticoagulado y/o antiagregado3.
No obstante, para tratarlo mediante dicha técnica es necesaria la presencia de un cuello aneurismático estrecho para que no exista riesgo de fuga de trombina y un control estricto ecográfico para interrumpir la inyección cuando el pseudoaneurisma de trombose completamente.
El difícil acceso a la lesión o la mala visualización, infección local, cuello ancho del pseudoaneurisma y la existencia de fístula arteriovenosa son contraindicaciones para este tratamiento9.
El índice de complicaciones descrito es del 1-4% siendo las más frecuentes el tromboembolismo distal arterial y la reacción alérgica (urticaria y anafilaxis)8.
Existen diferentes técnicas descritas para realizar este tratamiento dependiendo del fármaco utilizado. Algunos de los fármacos similares, como el Tissucol®, contienen una de las jeringas con apoprotinina bovina por lo que en el prospecto se desaconseja su uso endovascular por riesgo de reacciones de hipersensibilidad y la remota posibilidad de transmisión de enfermedades priónicas. En este caso, hay grupos que usan sólo la jeringa que contiene la solución de trombina humana que se inyecta mientras se comprime ecográficamente el cuello del pseudoaneurisma para parar el flujo, otros grupos inyectan las dos jeringas directamente asumiendo los posibles riesgos. El Tisseel®, sin embargo, contiene una apoprotinina sintética y su uso endovascular no está contraindicado, si bien en el prospecto añaden que no se debe de usar endovascularmente por riesgo de trombosis/embolias vasculares. En nuestra experiencia, tras descongelar el producto en agua tibia durante 15-30 minutos es conveniente tener varias agujas intramusculares 21G preparadas por si se coagula la luz de la aguja o la llave conectora durante la inyección poder cambiarla a otra nueva. En algunos casos colocamos la aguja y posteriormente purgamos y conectamos el Tisseel®.
En el caso descrito, la situación clínica del paciente en el contexto de infección respiratoria por COVID-19 con dificultad de traslado, sumado a una buena visualización del pseudoaneurisma con ecografía conllevaron a optar por el tratamiento percutáneo mediante la inyección de trombina ecoguiada.
Además cabe remarcar como característica morfológica la proximidad del origen del saco aneurismático al ostium de la vertebral (11 mm), ya que en caso de utilizar un stent recubierto para aislar el pseudoaneurisma de la circulación general existiría riesgo de oclusión de la arteria vertebral.
Conclusión
Ante el diagnóstico de un pseudoaneurisma, es importante conocer, por un lado, las características morfológicas y la disposición anatómica del mismo, y por otro lado, el contexto clínico del paciente, ya que de ello dependerá principalmente la selección del tratamiento.
La terapia con inyección percutánea de trombina ecoguiada es una técnica económica, rápida, asequible y segura que se puede realizar dentro o fuera de la sala de angiografía en función de la presión asistencial o necesidades del paciente.
Es conveniente que los radiólogos intervencionistas tengamos en cuenta esta técnica como posible tratamiento de pseudoaneurismas de fácil acceso y con buena visualización por ecografía y familiarizarse con la misma.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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In the following technical note, after appropriately selecting three patients with intermediate-stage hepatocarcinoma (HCC), who are candidates for transarterial chemoembolization (TACE), we describe and show details of the TACE procedure performed with a novel reflux-control microcatheter (Sequre®, Guerbet). Through a typical endovascular approach and angiographical imaging, lesions were identified and then treated supra-selectively with the microcatheter, whose particularity is to limit the reflux of particles to non-target areas.
Technical note
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Introduction
The field of interventional radiology is progressing rapidly in parallel with technological advances. New materials usually simplify daily work, improving technical performance, expand the indications of use for many devices and often increase the 24 survival rates in patients. However, these rapid technical advances may also lead to new complications or changes in the mechanisms of their development.
Complications due to embolization and chemoembolization procedures are usually reported and well described in the medical literature, although the underlying mechanisms are not always well explained1, 2, 3.
Transarterial chemoembolization (TACE) belongs to the arterially directed embolization procedures and is a widely used locoregional therapy for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma (HCC) from early to advances stages. Drug-eluting beads (DEB)-TACE has been shown to provide slow drug elution, reduced liver and systemic toxicity increased local drug concentration, and tissue necrosis4, 5.
Aside from TACE, other transarterial options include bland embolization, or hepatic artery embolization (HAE), and transarterial radioembolization (TARE). All have an acceptable safety profile, and each has its associated procedural and peri-procedural complications6,7.
One potential complication that may occur during all embolization procedures is when the embolic material migrates outside the desired treatment area, leading to a non-target embolization (NTE). When collateral vessels are embolized, there is a risk of embolizing branches indicating non-target tissue or organ embolization, which can lead to different consequences, depending on the location.
NTE following TACE, in particular, has two dangerous characteristics for the healthy tissue, one is ischemia, and the other is directly related to the cytotoxicity from the chemotherapeutic agent. For example, cutaneous problems, such as itching, erythema, and necrosis, may arise when the internal mammary, intercostal, or lumbar artery are embolized6. Gastrointestinal erosion, ulceration, or perforation can be caused by gastric, omental, 48, and colic branch artery embolization. Paraplegia may result from the inadvertent embolization of spinal branches arising from intercostal or lumbar collateral vessels, and embolization of the cystic artery may cause cholecystitis or gallbladder infarction. Chemoembolization of the inferior phrenic artery may result in shoulder pain, pleural effusion, or basal atelectasis7.
NTE is highly recognized and different complications can be caused by it, there may appear to be no evidence of NTE during the intraprocedural imaging. Post-procedural imaging like 57 Computed tomography (CT) can allow the recognition of NTE that otherwise could be clinically unrevealed, which might not be associated with an adverse clinical outcome. Cone-beam CT (CBCT) is also likely to help detect and therefore reduce NTE8. These sophisticated imaging techniques have particular importance during TACE procedures when treating extrahepatic vessels that may supply hepatic tumors. In light of such considerations, meticulous and thorough angiographic examinations, as well as a good understanding of classic and variant hepatic anatomy are vital to reduce the incidence of NTE.
It is important to analyze the incidence of NTE after an embolization procedure, especially to assess the effect on complication rate and length of hospital stay.
To avoid the complications due to NTE, apart from the aforementioned importance of the pre-, intra- and post-procedural imaging, selective catheterization should be achieved by placing the microcatheter tip as close as possible to the specific branch or branches supplying the desired target. 70 Embolic materials should be infused at a slow rate and in a controlled manner, to reduce reflux into a non-target vessel4, 8, 9.
Coils and gelatin sponge particles may also be used to occlude and protect the territory of the normal distal branches before embolization, although this solution is not always feasible nor convenient.
However, even CBCT or CT-angiography with the microcatheter in the vessel to be embolized will not eliminate the risk of NTE, since NTE may occur as a result of changes in flow dynamics that occur during the embolization procedure, particularly when the endpoint is the flow stasis. These changes could result in reflux into non-target territories, which could be prevented with the use of specific microcatheters intended to reduce reflux. The importance of using a dedicated delivery device which prevents reflux should be taken into consideration, to optimize and save time during embolization procedures.
Microcatheters are commonly used during most arterial embolization procedures. SeQure® (Guerbet, Roissy, France) is an innovative reflux-control microcatheter for peripheral embolization procedures which relies on flow dynamics as the foundation of its mechanism of action. It can optimize the delivery of calibrated microspheres of specific sizes.
The device has a regular microcatheter characteristic with a non-tapered internal lumen for the delivery of embolics, and two radiopaque markers (placed at a distance of 11 mm) at the tip (distal marker being at 0.5-1 mm from the point of exit). Near the distal atraumatic tip, between the two markers, it has a specific characteristic of side slits (approximately 50 µm in width) which allows contrast media to exit radially in addition to the standard fluid flow through the distal tip of the catheter. The contrast 94 media that comes out of the side-holes creates turbulence in the space surrounding the slits, between microcatheter and vessel, which acts as a fluid barrier in that given portion. This fluid-dynamic barrier redirects the beads that tend to create upstream reflux back to their flow-directed trajectory, preventing the beads from refluxing into non-target areas, and thus eliminating, or strongly reducing, undesired NTE. Moreover, Sequre® allows for the hemodynamic arrangement to be preserved, by favoring and maintaining unaltered the natural blood flow. The side slit patterns are specifically configured per catheter size. These patterns were designed to enable the contrast media to exit radially with the same effect in the different microcatheters, despite the dimensional differences, allowing the diverse models to be compatible with variable embolic beads sizes. Under fluoroscopy, the radial flow of contrast media exiting through the side holes in the SEQURE® microcatheter can be seen, giving the physician indication of the vessel flow dynamics. This design not only attempts to reduce the risks of NTE, with less potential damage to surrounding tissue but may deliver more amount of treatment embolic, as the beads are redirected towards the target.
The purpose of this study is to demonstrate early results and the expert opinion after initial experience in two patients using specific antireflux microcatheter (SEQURE®) in the treatment of unresectable HCC with TACE.
CATHETER
CATHETER OD
Length (cm)
Inner diameter(in/cm)
Max GW (in)
Embolic Compatibily
Max injection pressure
SEQURE®
2.4 Fr (0.8mm)
105, 130 150
0.022´´ (0.57 mm)
0.018´´
Medium Embolics (70-500 µm)
1200 PSI
SEQURE®
2.7 Fr (0.9mm)
105, 130, 150
0.025´´ (0.65 mm)
0.021´´
Medium Embolics (70-500 µm)
1200 PSI
SEQURE®
2.8 Fr (0.93mm)
105, 130 150
0.027 ´´ (0.70 mm)
0.021´´
Medium-Large Embolics (70-700 µm)
1200 PSI
Materials and methods
Patients
1. A 61-year-old man with a medical history of alcoholic liver cirrhosis under routine surveillance in the hepatology outpatient clinic underwent percutaneous microwave ablation of focal HCC of 3.1 cm under US guidance.
Four months later, pre-procedural abdominal CT and Magnetic resonance imaging (MRI) imaging demonstrated multiple liver lesions, with a dominant lesion in the IV hepatic segment of 55 mm of diameter that showed significant growth. Further workup revealed an aspartate aminotransferase level of 65 U/L (normal range, 124 0-39 U/L), an alanine aminotransferase level of 60 U/L (normal range, 7-41 U/L), alkaline phosphatase level of 85 U/L, total bilirubin level of 1.2 mg/dl, negative hepatitis serology, normal renal function, alpha-fetoprotein level of 11 UI/ml (normal range, 0-5 UI/ml). The multidisciplinary liver tumor board consensus was a recommendation for chemoembolization, (intermediate stage patient, according to BCLC), to limit disease progression, downstaging it, and potentially select the patient for a future liver transplant.
2. 75-year-old woman with a medical history of C virus cirrhosis diagnosed in the past 21 years under routine surveillance in the hepatology clinic. During the last liver CT imaging control, two HCC lesions greater than 3 cm were demonstrated at right lobe liver segments. The HCC dominant lesion was located in segment VIII with a major diameter of 42 mm. Further workup revealed an aspartate aminotransferase level of 82 U/L (normal range, 0-39 U/L), an alanine aminotransferase level of 65 U/L (normal range, 7-41 U/L), alkaline phosphatase level of 92 U/L (normal range, 47-111 U/L), total bilirubin level of 1.5 mg/dl, normal renal function, alpha-fetoprotein level of 13 µg/L. The multidisciplinary liver tumor board consensus was a recommendation for chemoembolization, (intermediate stage patient, according to BCLC), to limit disease progression.
Procedure
The procedure was carried out by two interventional radiologists with an experience of 11 and 17 years, respectively, performing TACE in unresectable HCC.
Case 1:
After local anesthesia (mepivacaine 2%), a 5-FR sheath (Terumo®, Tokyo, Japan) was inserted into the femoral artery. Using a combination of a C2 – 5FR catheter and hydrophilic guidewire of 0.035 inches, the celiac trunk and the proper hepatic artery were catheterized. Angiography was then performed to study and identify the pathological vessels leading to the lesion and segment VI, collateral arteries, and the potential presence of arteriovenous fistulae or malformations.
Once the angiographic images were carefully assessed, the 2.8Fr SeQure® microcatheter (Guerbet, Roissy, France) was advanced on a 0.014” guidewire, 165 cm (Transend ®, Boston Scientific, Marlborough, MA, US) right hepatic artery branch feeding the target lesion, in segment VI (Figure 1). Another selective angiography was then performed from the microcatheter to better study the peripheral branches of the catheterized vessel. Once the microcatheter was placed in the desired position, embolization was performed using 300-500 µm DC-beads ®, BTG (Boston Scientific Corporation) mixed with saline solution and iodinated contrast (ratio 1:1). The injection was carried out slowly until the reflux of the embolizing material became evident at the proximal radiopaque mark of the microcatheter (Figure 2). By avoiding, or strongly reducing, the reflux of particles, non-target embolization was also highly controlled during the procedure. The injection was stopped when the blood flow was slowed, and the typical endpoint was reached once stasis was achieved. The complete occlusion of the branches feeding the tumor was achieved (Figure 3). Final control angiography was performed, which demonstrated a successful embolization.
The total amount of doxorubicin administered was 150 mg, 47 minutes of procedure duration, and fluoroscopy time 13 minutes. No immediate complications were observed. The patient was discharged after 48 hours without postembolization syndrome.
Figure 1. Hepatic artery angiogram demonstrated a dominant hepatocarcinoma lesion located in segment VI.Figure 2. A 2.8 French Sequre® Guerbet microcatheter (Roissy, France) was advanced to the feeding tumoral artery and embolization was performed without undesired occlusion of other right segmental arteries. Microcatheter proximal radiopaque mark (black arrow).Figure 3. After embolization, there was no further flow into the tumoral branch vessel. Arterial flow into other segmental nontarget branches.
Case 2:
After local anesthesia (mepivacaine 2%), a 5-Fr sheath was inserted into the common femoral artery. Using a combination of a C2 of a 5-Fr catheter and hydrophilic guidewire of 0.035 inches, the celiac trunk and the proper hepatic artery was catheterized. Angiography was then performed to study and identify the pathological vessels leading to the lesion and segment VIII, collateral arteries, and the potential presence of arteriovenous fistula or malformations.
Once the angiographic images were carefully assessed, the 2.8Fr SeQure® microcatheter (Guerbet, Roissy, France) was advanced on a 0.014” guidewire, 165 cm (Transend®, Boston Scientific, Marlborough, MA, US) 181 into the right hepatic artery branch feeding the target lesion, in segment VIII (Figure 4).
Another selective angiography was then performed from the microcatheter to better study the peripheral branches of the catheterized vessel. Once the microcatheter was placed in the desired position, embolization was performed using 100 µm Embozene TANDEM® microspheres, (Varian Medical Devices, Palo Alto, CA, US) 3 cc of microspheres solution mixed with 5 cc saline solution and 7 cc of iodinated contrast.
The injection was carried out slowly until the reflux of the embolizing material became evident at the proximal radiopaque mark of the microcatheter (Figure 5). Is important to consider flushing with saline solution after each microspheres doses injection to prevent microcatheter clogging. By avoiding, or strongly reducing, the reflux of particles, non-target embolization was also highly controlled during the procedure.
The injection was stopped when the blood flow was slowed, and the endpoint was reached once stasis was achieved. The complete occlusion of the branches feeding the tumor was achieved (Figure 6). Final control angiography was performed, which demonstrated a successful embolization.
The total amount of doxorubicin administered was 75 mg. No immediate complications were observed. The patient was discharged after 48 hours with the mild postembolization syndrome.
Figure 4. Hepatic artery super selective angiogram demonstrated a hepatocarcinoma lesion located in the segment VIII.Figure 5. A 2.8 French Sequre® Guerbet microcatheter (Roissy, France) was advanced to the feeding tumoral artery and embolization was performed without undesired occlusion of other right segmental arteries. Microcatheter proximal radiopaque mark (black arrow).Figure 6. The final hepatic angiogram showed occlusion of the desire arterial branch. No evidence of nontarget embolization.
The Expert opinion
SeQure® microcatheter (Guerbet, Roissy, France) provides similar visibility and trackability than other very known microcatheters in our practice. Additionally, this device is compatible with 5Fr catheters, and microwires ranging from 0.014´´to 0.018´´. Possibly, this device allows the same or a higher load of embolization material (particles loaded with doxorubicin in this technical note) to be inserted more safely than other microcatheters by allowing more clear control of reflux and nontarget embolization. Future studies will be aimed at demonstrating this possibility. It is very important to remember that during particle administration, we must perform it at a steady pace and flushing with saline solution to avoid clogging of the microcatheter.
Discussion
In recent years, with the increasing amount of embolization procedures for different therapeutic indications, many new materials have become available for clinical use, alongside potential complications that must be constantly monitored, to guarantee safe and effective procedures7, 8.
Besides complications like drug toxicity, allergic reactions, and bleeding of the puncture site, the potential consequences of inadvertent involuntary of NTE, mainly due to nonvisible reflux of embolic material, remains one of the main challenges to be addressed in interventional radiology4. Particle reflux during tumor embolization or chemoembolization procedures, particularly in the liver, has always been considered one of the most important mechanisms leading to the development of potential negative clinical consequences, such as an increase in mortality and morbidity with consequential lengthening of hospitalization stay.
Factors influencing the severity of complications related to NTE include the amount of reflux material, size and type of embolic material used, the organ involved in reflux, the functional status of the affected organ, collateral perfusion, and the patient’s general condition.
A large number of complications have been described in association with embolization techniques; however, their rate varies widely in the different series because not all institutions use the same embolization techniques, and because the inclusion criteria and patient selection are not always identical. The most frequently reported complications in the different series, independent of the embolization technique used, include liver infarction/ abscess, acute cholecystitis, pulmonary embolism, splenic infarction, ischemic hepatitis, acute pancreatitis, gastrointestinal mucosal lesions, and spinal cord injury5.
Overall, the most frequent causes of death associated with embolic complications are fulminant pancreatitis, spinal shock, liver necrosis, and ischemic hepatitis. When referred to the liver TACE procedures, particle reflux has normally been attributed to an increase in the injection rate during the embolization phase. However, there are many other factors which may influence it, like the pressure variations of the different vessels during embolization, and alterations of flow dynamics1, 4, 5.
A significant factor that can influence the severity of complications is the amount of embolic material used1, 5. The total amount of particles injected can also lead to reflux if the target area is filled with particles and also an excessive embolization is performed. Also, the particle size plays an important role regarding that small particles can reach more distally (more peripheral) vascular areas, whereas large particles can occlude more proximal vessels more quickly, increasing the risk of embolization into other areas.
Particles, particularly small ones, can reach other areas via intra-arterial communications or collateral vessels. Both mechanisms may lead to NTE. In the case of intrahepatic NTE, liver function is another important factor influencing the severity of complications: it mostly occurs undetected and is usually not clinically relevant in patients with sufficient functional hepatic reserves (Child A-Class patients). For example, the best candidates for liver embolization are those with preserved liver function and asymptomatic multinodular tumors but without vascular invasion or extrahepatic spread, while patients with liver decompensation or hepatic failure (Child-Pugh B and C Classes) should be excluded since ischemic insult of the liver can lead to severe adverse events. Although the incidence of liver abscess following TACE is generally low (0.26–3.12%), mortality can reach as high as 20%10. In patients with reduced liver function, even a low degree of intrahepatic NTE may represent a serious problem1, 3.
The elasticity of the particles used to embolize and the material of which they are made from is also an important characteristic to address for the penetration rate and therefore in the pathophysiology of NTE and reflux. Microspheres with a high degree of elasticity are more likely to reach deep areas within the vessels. Clinical studies and the results of studies on animal models have shown that certain gelatin particles, considered to have a transient and temporary embolic effect can initially produce occlusion of a vessel on angiography. However, after some time, in the order of weeks, it is possible to detect reperfusion within the same vessel (8). Other materials, which are permanent embolizing agents, can instead produce wide ischemic effects because of the reduced likelihood of revascularization within the same vessel. These particles may seem attractive if a permanent or long-term vascular occlusion is desired; however, the use of these particles can also result in a severe ischemic event if NTE occurs2. Moreover, the ability of target-specific microspheres to carry therapeutic agents (such as drugs, genes, or proteins) is essential for the treatment of liver tumors in particular.
The importance of combining therapeutics with a target-specific microsphere is the resulting capacity for concentrating high doses of therapeutic agents in the target region while minimizing systemic toxicity4, 5. The proposed mechanisms for drug release from particles to target cells can also affect healthy tissue if particles migrate with NTE.
Variants in vascular anatomy as well as collateral circulation are also factors that should be sufficiently known to every interventional operator to prevent NTE. A blood vessel whose origin contacts another embolized vessel increases the likelihood of NTE in this vessel, even if only low particle reflux is present. In the same way, collateral vessels that normally present reduced flow can increase their flow after embolization of other main arteries and, therefore, facilitate particle flow to other organs.
One point that has not been completely understood is the reflux of particles during angiographic control. In general, the operators performing an embolization procedure easily state that injection should be slow, with continuous fluoroscopic monitoring to ensure that there is no reflux of chemoembolization material. Angiographic control is a very important aspect during embolization, to evaluate whether more material is needed as well as to exclude particle reflux; paradoxically, this is one of the phases of particle embolization in which there is more likelihood of reflux.
Two strategies are recommended to avoid reflux and NTE induced by angiographic controls. The first is, of course, to try to reduce the velocity of the injection. The second is to recommend waiting 3–5 min before performing the last control; this gives the particles time to accumulate and compact deep in the vessels with every blood pulse. The same occurs if a microcatheter is used, which is why this component plays such an important role in embolization procedures1, 3, 4.
Conclusion
The most serious complications after chemoembolization are mostly derived from inadvertent embolization and non-super selective embolizations, as well as an excessive dose of chemotherapy, which is why it is essential to choose the appropriate materials to use, to avoid complications such as liver failure, bilomas, ischemic cholecystitis, etc. Since the Precision V study, many authors have found themselves searching for the optimal treatment of TACE. Different studies have reported high percentages of toxicity concerning DEB-TACE, although most of these are incidental findings, without symptomatic repercussions.
NTE is a dynamic process that should be well understood to allow a better understanding of its effects and to prevent its development. Complications related to embolization and chemoembolization remain a problem, even with the development of low-profile catheters and the introduction of new embolization agents. Techniques described for preventing NTE include protection against reflux by use of occlusion balloons and coils or the use of dedicated delivery microcatheters.
The use of a reflux-control type of microcatheter (Sequre® Guerbet), as tested in the 2 cases presented in this technical note, is a valid alternative to reduce inadvertent NTE during embolization with microspheres. With its radiopaque markers at the tip, and a particular mechanism allowing to clear the portion of reflux from the beads, the Sequre microcatheter has slits that are smaller than the smallest particles used, creates a fluid barrier that prevents the embolic material from migrating to undesired vascular territories.
Conflicts of interest
All of the authors declares they have no conflict of interest.
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Se presenta un nuevo simulador que permite realizar procedimientos intervencionistas de cabeza y cuello guiados por la imagen. El modelo se desarrolló utilizando la tecnología 3D a partir de un archivo DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) de una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y cuello. Inicialmente se realizó la segmentación de la imagen hasta obtener un archivo en formato STL; posteriormente se diseñó e imprimió una caja de molde a partir de la malla digitalizada del archivo 3D, a la que se añadieron las piezas de la columna cervical y vasos de referencia impresas; para finalmente agregarle un material (gel)que simula los tejidos humanos, tanto en su consistencia, elasticidad, como en sus características ecográficas.
Se validó el simulador en un taller de ecografía para médicos, en la cual 13 participantes evaluaron el realismo y su experiencia como modelo de entrenamiento utilizando la escala de Likert.
El modelo permitió el entrenamiento de bloqueos nerviosos, combinando la visión ecográfica y fluoroscópica con alto grado de realismo. Este modelo satisface las necesidades básicas de entrenamiento y permite la práctica de procedimientos intervencionistas.
Abstract
A new cervical spine phantom was made to perform interventional procedures guided by image. The model was developed from a DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) obtained from computed tomography (CT) scan of the skull and neck. Firstly, the image segmentation of file STL format was obtained, later a box container was designed from digitalized skin mesh, where 3D printed pieces of the cervical spine and main cervical vessels were added. Finally, a material (gel) of a polymer elastomer was developed and modified for us and it permits to simulate human tissues in its consistency and ultrasound characteristics.
The model was initial validated in an ultrasound training workshop where 13 participants tested their satisfaction with this, using a Likert scale method.
A training phantom with a 3D printing method was developed and allowed to practice needle positioning technique visualizing both targeted and avoidable structures under ultrasound and fluoroscopic guidance with high acceptance of participants.
Introducción
En la actualidad, médicos, enfermeras y estudiantes necesitan realizar su formación utilizando una serie de herramientas, dentro del cual se encuentran los fantomas o maniquíes. Por ello, existen algunas soluciones previas en el sector de la simulación, muchas de ellas enfocadas a la simulación virtual. No obstante, su elevado costo hace difícil adquirirlos y en muchos casos no están enfocados a entrenamientos intervencionistas terapéuticos.
El interés en la impresión 3D para uso médico ha crecido en la última década debido a su gran potencial de personalización y la disminución de los costos de fabricación a pequeña escala. Hoy su uso está más extendido en el campo de la medicina, permitiendo la planificación quirúrgica, la creación de dispositivos personalizados, facilitando la educación y el entrenamiento médico, así como para la información de procedimientos terapéuticos de forma más didáctica para los pacientes1. Basta revisar la literatura para ver como se ha ido demostrando la eficacia clínica en distintas especialidades quirúrgicas1, 2. Es por eso que proponemos el desarrollo de nuevos modelos de simulación que combinen el uso de fantomas fabricados con impresión 3D y un material que simule mejor las características físicas de los tejidos humanos.
Objetivo general
Desarrollar un simulador anatómico de columna cervical con componentes impresos en 3D, que permita la práctica de procedimientos intervencionistas con ecografía y fluoroscopia.
Material y métodos
Se desarrolló un material (gel) a partir del polímero termoplástico (Kratom D111), disuelto en aceite mineral al 30 % y sometidas a 160º centígrados de temperatura, al que se añadió partículas de carbonato de calcio, hasta obtener un material que simula las características ecográficas de manera similar a los tejidos humanos (velocidad del sonido: 1540m/S, coeficiente de atenuación: 0.5dB/cm-MHZ- 0.7dB- MHZ) (figura 1A-B). Este material fue utilizado para elaborar los prototipos, ya que tiene la elasticidad similar a los tejidos humanos y permite la punción con una aguja y su visualización (figura 1C), además de que no se descompone y es resistente a múltiples pasos de aguja sin perder sus características visuales.
Figura 1 A-B. Validación de polímero elastómero como material para elaborar fantomas.Figura 1 C. Test de validación al paso de la aguja (Flecha).
El simulador se realizó a partir de la segmentación de un archivo DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), obtenido de un TAC de cabeza y cuello de un paciente que autorizó su participación en el estudio. Los cortes fueron de 0.5mm (Somatón Definition®, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany). En primer lugar se realizó la segmentación de la imágenes médicas en el software libre ITK-Snap, que permite el procesamiento y segmentación de imágenes 3D. Estos archivos luego fueron exportados al software Meshmixer (autodesk Inc), donde se realizó la edición de cada pieza anatómica y al software de modelado 3D Rhinoceros (figura 2) para la modificación de la estructura y configuración externa de la pieza a modo de molde, adecuando su estructura al tamaño de impresión correcto y disponiendo todos los elementos internos para su correcta impresión.
Figura 2: Diseño del molde de piel y encofrado con el software Rhinoceros.
Cada malla 3D creada se exportó individualmente en archivos de formato STL, al programa de laminado 3D Prusa Slicer, preparando cada una de las partes para su impresión, utilizando la impresora Prusa MK3s y el PLA (ácido poliláctico) como material(Figura 3A).Posteriormente, se colocaron las piezas 3D impresas dentro del molde y se añadió el polímero elastómero (gel)fabricado por nosotros. El molde se dejó enfriar a temperatura ambiente durante 24 horas y finalmente se obtuvo la pieza final (figura 3B).
Figura 3 A: Modelo impreso en 3D basado en el archivo STL de columna cervical.Figura 3 B: Modelo final.
Resultados
Se consiguieron 2 modelos de cuello anatómico, a continuación se hizo pruebas del producto mínimo viable, validando su uso para el entrenamiento tanto en ecografía y fluoroscopia (Figura 4 A-C).
Figura 4 A-B: Modelo de columna cervical para el bloqueo neural, visión ecográfica paramediana sagital( flecha roja).Figura 3 C: tras la colocación de la aguja, se visualiza la aguja en rayos X (flecha amarilla).
Se presentó el nuevo simulador en un taller de ecografía para médicos, con el objetivo de hacer la validación aparente del simulador. Para ello, 13 participantes completaron una encuesta con una escala de Likert sobre 9 puntos3, en la que se evaluaron aspectos relacionados con la ecogenicidad, la elasticidad al paso de la aguja y la valoración global del modelo, siendo el valor de 1 como de muy mala experiencia y 9 de excelente experiencia. Finalmente, se obtuvo una media de valoración en la ecogenicidad 7.61 puntos y la elasticidad al paso de aguja de 8.07 puntos (tabla 1), así como una aceptación global media 8.08 sobre 9 puntos (tabla 2 ).
Tabla 1: Validación aparente del simulador con escala Likert sobre 9 puntos.Tabla 2: Valoración global de la experiencia con el simulador.
Discusión
La educación y la capacitación en procedimientos intervencionistas requieren el desarrollo de habilidades perceptivas, de visión espacial y psicomotoras. La adquisición de su capacitación es inherentemente visual y requiere de experiencia práctica4.
Las herramientas de orientación más importantes en los procedimientos guiados por imágenes son la ecografía y la fluoroscopia; requiere de habilidad tanto en la interpretación de imágenes como en el manejo adecuado de agujas, guías, catéteres, etc.5.
Durante su aprendizaje, el tiempo de fluoroscopia y la exposición a la radiación suele ser mayor, por lo que la planificación preoperatoria, el entrenamiento previo en simuladores, la coordinación mano ojo y la correcta interpretación de las imágenes durante el procedimiento son importantes para la ejecución de la técnica6.
Patel et al. encontraron en una revisión extensa, resultados que demuestran la importancia de la simulación para mejorar la competencia en los procedimientos intervencionistas7. Por otra parte, varios estudios han demostrado la eficacia de los fantomas para mejorar la competencia de los principiantes8-10.
Dentro de los simuladores clásicamente se encuentran los modelos de animales y cadáveres que proporcionan excelentes imágenes y una retroalimentación táctil que se asemeja a los tejidos humanos vivos. Sin embargo, debido a una multitud de razones, incluidos el costo hasta aspectos éticos relacionados con el animal de laboratorio, se usan cada vez menos8, 11. Otros modelos utilizados hoy en día están basados en la programación virtual4 y en los fantomas asistidos o no por computación; pero sus costes son muy elevados.
Se han propuesto modelos anteriores de fantomas de columna cervical fabricados con gelatina y agar9, 12 que muestran su eficacia y calidad de imágenes en la ecografía; sin embargo, tienen poca durabilidad.
El uso de modelos anatómicos producidos por fabricación digital está ganando una mayor aceptación como una herramienta complementaria para planificar intervenciones complejas en diferentes campos de la medicina. Los modelos anatómicos a partir de la impresión de 3D de archivos DICOM se han utilizado para hacer modelos en diferentes especialidades médicas13-15. Nosotros, en el presente trabajo hemos desarrollado un modelo de simulación de columna cervical para el desarrollo de habilidades percutáneas guiadas por ecografía y fluoroscopia, que permite la simulación de procedimientos intervencionistas como bloqueos nerviosos, cifoplastias y vertebroplastias.
La validez educativa de los simuladores se realiza en función de cinco aspectos que son: la validez aparente, la validez de contenido, la validez de constructo, la validez concurrente y la validez predictiva (12,16). En la primera, la validez aparente se evalúa la capacidad de un simulador para emular situaciones de la vida real. En nuestro estudio se aplicó una encuesta basada en la escala de Likert con la finalidad de evaluar la validez aparente, lográndose una buena aceptación y por tanto la validez aparente por parte de los participantes en la prueba.
En conclusión, se ha desarrollado la primera validación de un simulador para procedimientos intervencionistas guiados por imagen de columna cervical.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
No han recibido financiación alguna, se ha realizado parte del modelo como un proyecto en colaboración con MEDIALAB-PRADO MADRID.
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Las fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVP) consisten en una conexión anómala entre sistema arterial y venoso pulmonar, que se presentan con elevada frecuencia en pacientes afectos con Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH). Pueden cursar de manera subclínica y asintomática en más de un 50% de los casos, no obstante su historia y evolución natural en ausencia de tratamiento, suponen un significativo incremento de riesgo para presentar complicaciones, tales con accidentes cerebrovasculares, abscesos cerebrales o infarto agudo de miocardio, entre otros, derivadas de embolismos paradójicos, por el shunt derecha- izquierda generado. El rol de la radiología intervencionista cobra un papel principal en el manejo de estos pacientes, siendo actualmente la embolización transcatéter el pilar del tratamiento. Exponemos y desarrollamos una visión actualizada de sus principales características clínicas y fisiopatológicas, así como las directrices en cuanto a su manejo terapéutico, con una particular visión basada en nuestra propia experiencia.
Abstract
Pulmonary arteriovenous fistulae consist of an abnormal connection between the arterial and pulmonary venous system, which can occur with a high frequency in patients with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. This pathology usually develops subclinical and asymptomatical in more than 50% of cases. Despite their history and natural evolution in the absence of treatment, they represent a significant increased risk of presenting complications such as cerebrovascular accidents, brain abscesses or acute heart attack. myocardium, among others, derived from paradoxical embolisms, due to a right-left shunt. Interventional radiology plays have an important role in the management and treatment of these patients, by performing transcatheter embolization which currently is the mainstay of treatment. The following manuscript presents an updated perception of its main clinical and pathophysiological characteristics, as well as the guidelines regarding its therapeutic management, with a particular point of view based on our own experience.
Introducción
Las fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVP) constituyen una entidad clínica particular, que de por sí suponen un reto para el radiólogo intervencionista, no sólo en cuanto a la indicación de cuándo tratar sino también a las cuestiones técnicas que abarcan cómo tratarlas.
Consisten en conexiones anómalas entre arteria y vena pulmonares, obviando de esta manera el lecho capilar y estableciendo un circuito hemodinámico derecha-izquierda, siendo éste el principal factor desencadenante de las posibles repercusiones clínicas que se derivan en estos pacientes, tales como hipoxemia sistémica que puede desencadenar en cuadros severos de disnea y hemoptisis amenazante. Asimismo y debido al deterioro funcional del filtro pulmonar, existe un incremento en el riesgo de padecer eventos embólicos que van desde accidentes cerebrovasculares isquémicos hasta la formación de abscesos cerebrales1.
Con el importante desarrollo de las técnicas de imagen, fundamentalmente la era del “angioTC”, se han obtenido datos de mayor veracidad acerca de la prevalencia, siendo una enfermedad poco frecuente, estimando algunos estudios su incidencia en 38 casos por 100.000 habitantes2.
Fue Churton quien en 1897 describió por primera vez en un informe de autopsia la primera FAVP3.
La mayoría son congénitas y se observan en un porcentaje no desdeñable de pacientes con Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH), siendo esta patología un nexo común en el 80-90% de estos pacientes, manifestándose el resto de los casos de manera esporádica4, 5 . Puede asociarse a otras entidades de causa respiratoria o infecciosa.
A día de hoy la embolización percutánea transcatéter de las fístulas arteriovenosas pulmonares constituye el pilar del tratamiento, quedando reservada la cirugía (segmentectomía, lobectomía…) en aquellos casos que no sea factible.
El trasplante se plantea para casos de afectación pulmonar difusa bilateral6.
Fisiopatología y características clínicas
La Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH) es un trastorno hereditario autosómico dominante, cuyo diagnóstico clínico viene definido por los denominados criterios de Curazao. El rol del radiólogo intervencionista es clave, no sólo por su participación en el manejo terapéutico, sino también porque debe estar familiarizado con todo el cortejo clínico y diagnóstico que conlleva (antecedentes familiares, aspectos genéticos, evaluación física, etc.).
Es importante reseñar que más del 80% de pacientes que presentan malformaciones arteriovenosas pulmonares tienen la HTT como patología subyacente8, 9, 12, mientras que sólo el 15-25% de pacientes con HTT presentan FAVP, hecho que se relaciona con determinadas alteraciones genéticas responsables de la enfermedad.
Los genes conocidos ENG, ALK1 Y SMAD4 parecen encontrarse relacionados con dos moléculas esenciales para el desarrollo vascular como son el β (TGF-β) y las proteínas morfogénicas óseas24. La identificación de mutaciones en estos genes, mediante análisis de sangre ha supuesto un gran avance en los últimos años para la detección de pacientes afectos, presente en un porcentaje aproximado del 80 %. El estudio genético de los familiares junto a la realización de ecocardiografía con contraste ha revolucionado sustancialmente la detección y el diagnóstico de pacientes con THH y FAVP, ya que en muchos de estos pacientes se suele producir de manera incidental debido al curso asintomático que presentan7 .
Factores de configuración anatómica de las FAVP, como si son simples o complejas, en base a si presentan uno o varios aportes de drenaje, así como el tamaño de las dilataciones saculares, influyen significativamente en el incremento de riesgo y posterior desarrollo de sintomatología clínica así como de la severidad de esta.
En torno al 90 % presenta una sola aferencia de alimentación, catalogándose como “simples”8, 13, mientras que un 5 % se consideran “complejas” al recibir dos o más aportes de diferentes segmentos pulmonares. El 5 % restante se denominan “difusas”10, 4(Figura 1).
Figura 1.
De hecho aproximadamente el 50 % o más de los pacientes que presentan esta entidad, pueden hacerlo de manera subclínica y asintomática.
Las consideraciones fisiopatológicas de esta enfermedad radican en el hecho de la disfunción que presenta la membrana de filtración capilar, ya que entre otras, aparte de las funciones de oxigenación, se ve alterada la función de filtración, de tal forma que la especial angio arquitectura que presentan estas malformaciones, puede dar lugar a un paso directo derecha-izquierda de microémbolos y bacterias, desembocando en lo que se denominan “embolismos paradójicos”.
Todo ello conduce a un amplio espectro de sintomatología que puede ir desde manifestaciones o déficits neurológicos, en el contexto de un accidente cerebrovascular o un absceso cerebral, pasando por síntomas respiratorios como disnea, tos, palpitaciones, etc..
Las complicaciones asociadas derivan de un primer mecanismo, de hipoxemia y desaturación, como es el caso de hemoptisis, hemotórax e hipertensión pulmonar.
El segundo mecanismo de drenaje venoso anómalo también conduce a estados de hipertensión pulmonar, pero de manera más frecuente a complicaciones derivadas de la embolización paradójica, ya referidas, como el ictus, absceso cerebral e incluso infarto agudo de miocardio.
Aspectos diagnósticos
Atendiendo a la evaluación de estos pacientes y sabiendo que las FAVP son lesiones poco frecuentes, debemos estar atentos y profundizar en el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten sintomatología o síndromes clínicos difíciles de explicar por otras causas o etiologías definidas.
En pacientes diagnosticados de THH, el papel del radiólogo intervencionista es esencial y clave para el manejo y tratamiento de FAVP subyacentes. Debe agudizar su sentido clínico para orientar estos pacientes en la realización de una historia clínica detallada y un examen físico completo, en el que se atienda a los antecedentes familiares y personales de epíxtasis espontáneas, síntomas neurológicos(incluyendo cefaleas), respiratorios (disnea), signos de insuficiencia cardíaca, etc..
La hipoxia es un dato clave en estos pacientes que orienta a la base fisiopatológica de la derivación o shunt derecha-izquierda en estos pacientes11.
Debido a la fuerte asociación y elevada incidencia de FAVP en pacientes con HTT, así como la morbimortalidad que presentan, está indicado y justificado la detección de FAVP en pacientes con HTT.
Por su alta sensibilidad y valor predictivo negativo, la ecocardiografía con contraste transtorácica se ha convertido en el primer escalón de detección diagnóstico.
Consiste en la inyección de una solución salina agitada con una monitorización cardíaca sincrónica en cuatro ventanas, observando cómo las burbujas salinas disminuyen su tamaño y se lisan rápidamente en pacientes con una barrera de filtración capilar intacta, mientras que en pacientes con FAVP, dichas burbujas no sufren destrucción, por alteraciones en la membrana de filtración, por la derivación derecha-izquierda, considerándose la prueba positiva al visualizarlas en cavidades izquierdas, tras la finalización de cuatro ciclos cardíacos. Además la ecocardiografía con contraste proporciona información adicional del tamaño del shunt14.
En caso de resultar negativa la prueba en pacientes con THH se debe repetir con una periodicidad de 5 años. Situaciones como la pubertad y el embarazo deben considerarse especialmente, ya que pueden conducir por el influjo de mecanismos hormonales al aumento de tamaño de FAVP que inicialmente hayan podido pasar desapercibidas en el rastreo con ecocardiografías negativas, por lo que deben controlarse igualmente con cierta periodicidad.
Aquellos pacientes con prueba de ecocardiografía positiva deben realizarse una angioTC, ésta se considera la técnica de elección no invasiva, aportando información sustancial y relevante del tamaño y localización de la FAVP, así como de su naturaleza, simple o compleja, con los posibles aportes nutricios y venas de drenaje, lo que permite una correcta y adecuada planificación de la estrategia terapéutica a seguir.
Los hallazgos en angioTC se muestran como imágenes pseudonodulares, de localización periférica, bien definidas, que a diferencia de otras entidades, presentan aportes arteriales evidentes con vena de drenaje asociado. En caso de no ponerse de manifiesto hallazgos que sugieran la existencia de FAVP se debe considerar la repetición de la prueba en un intervalo aproximado de entre 6 y 12 meses, en pacientes de alto riesgo como son los que presentan THH15.
Es importante reseñar que actualmente no existe definida una guía de consenso sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de esta entidad, variando pues, de unos centros a a otros16.
Hasta hace relativamente poco la angiografía con catéter se consideraba el gold standard para la evaluación diagnóstica del territorio arterial pulmonar, pero los grandes avances en imagen y la llegada del angioTC multidetector, han supuesto un giro radical en el aspecto diagnóstico vascular no invasivo, no sólo de esta entidad sino de todas aquellas que precisan de un mapeo vascular, realizando para ello reconstrucciones MPR, MIP-angiografía y tridimensionales.
Hoy en día la arteriografía pulmonar queda reservada para la confirmación diagnóstica con eventual embolización en el mismo acto.
Otras técnicas de imagen incluyen los estudios de gammagrafía de perfusión , aunque actualmente en desuso, así como la angioRM para la evaluación morfológica y de perfusión, con la ventaja respecto al TC de no emitir radiaciones ionizantes17.
Manejo terapéutico: ¿cuándo y cómo tratar? Nuestra experiencia
Hasta la década de los 80 el tratamiento de esta entidad era quirúrgico, hoy en día la cirugía desempeña un rol secundario.
Durante la década de los 90 , Rosenblatt et al18 establecieron una directriz en las indicaciones de tratamiento y embolización de las FAVP, denominada “Regla del tres”, que consistía en no tratar aquellas fístulas que presentasen aferencias de alimentación iguales o inferiores a tres mm, apoyado en un estudio de series de casos en el que se postulaba que no presentaban riesgo de embolización paradójica.
Durante las dos siguientes décadas, ha permanecido vigente dicho postulado, pero con el paso de los años la comunidad científica, ha ido abogando por tratar todas aquellas FAVP potencialmente cateterizables26, independientemente del diámetro del pedículo arterial que las alimenta. Tal es así que se han descrito casos de embolización paradójica sintomática en pacientes que presentaban FAVP con arterias de alimentación inferiores a tres mm19, 20 .
Donde existe mayor controversia a la hora de establecer la indicación de tratamiento es en la población pediátrica, concretamente niños menores de doce años21, 22, y fundamentalmente en los casos que se presentan asintomáticos, por el hecho de que al ser aún tejido pulmonar en crecimiento, la embolización de estas FAVP pudiera desarrollar mayor riesgo de reperfusión a través de colaterales que hicieran muy dificultoso su retratamiento. No obstante sigue siendo necesario, estudios con más evidencia a este respecto. En donde no se plantea duda es en aquellos pacientes pediátricos que han sido sintomáticos.
Actualmente se recomienda tratar la arteria o arterias de alimentación28, 29 en su localización más próxima a la comunicación fistulosa, produciendo una embolización supraselectiva, si fuese posible desde el nido, de forma que se preserve la máxima cantidad de tejido sano pulmonar y en consecuencia la perfusión y funcionalidad del mismo (Caso 1).
Figuras del Caso 1. TC pre-tratamiento y Fig. A-D. Secuencia de arteriografía y tratamiento endovascular de caso en paciente mujer de 40 años con fístula AV única. Flecha blanca muestra arteria aferente. Cabeza de flecha muestra vena eferente. Flecha demuestra oclusión final de la fístula con coils.
En algunos centros se protocoliza el uso de heparina intravenosa durante el procedimiento con el objeto de disminuir el riesgo de embolismos paradójicos asociados7 .
Los requerimientos anestésicos precisan de una monitorización y vigilancia continua del paciente durante el procedimiento, y varían desde una sedación profunda, hasta realización de anestesia general, en función de factores como la situación clínica basal del paciente, patologías previas y comorbilidades asociadas, así como del equipo de Anestesia que realice el procedimiento.
En nuestra institución, al inicio de éste y de cualquier procedimiento angiográfico, se procede de forma rutinaria a conectar el sistema de introductor vascular sobre el que se va a trabajar, a un sistema de lavado continuo con suero fisiológico, con el objeto de mantener purgado el mismo y evitar sistemáticamente posibles fenómenos embólicos.
Inicialmente procedemos a realizar un acceso venoso femoral derecho, y tras sucesivos intercambios y predilataciones, dejamos colocado un introductor largo 8 Fr. de 65 cm , en este caso el Destination® ( Terumo, Tokyo, Japón).
El cateterismo de arteria pulmonar lo realizamos con catéteres diagnósticos, que pueden ir desde curvas tipo C2, pigtails simples o angulados (125º) o incluso curva MP.
Si es posible abocamos el catéter guía o introductor largo a la entrada de la arteria pulmonar, con el objeto de obtener mayor soporte, y en una localización adecuada, se realizan series angiográficas con sustracción digital (DSA) y inyecciones a razón de 15 cc/seg (cantidad total de entre 30-45 cc de contaste yodado).
Mediante proyecciones AP y oblicuas, ipsi y contralaterales, se confirma el diagnóstico y se desdobla la malformación con todos sus posibles aportes para la realización del mejor abordaje y tratamiento.
Lo ideal es tratar la FAVP en una sesión, siempre y cuando no presente un número de aportes excesivos, en nuestra opinión superior a cuatro, aunque existen otros factores, como son la complejidad del procedimiento, la dosis de radiación y la cantidad de contraste utilizado, todos relacionados entre sí, que condicionan significativamente la duración del procedimiento y por ende la necesidad o no de plantear más de una sesión19, 23, 25.
En cuanto al material de embolización utilizado, va desde la implantación de coils fibrados y sus variantes, hasta tapones vasculares de nitinol tipo Amplatzer® (Abbot, Santa Clara, CA, EEUU), varía según el centro hospitalario donde se realice, y generalmente la elección del mismo va en consonancia a las preferencias y familiaridad de los intervinientes con el mismo[27] . Hoy en día no existen estudios aleatorizados que hagan prevalecer la decisión sobre uno u otro.
En nuestra unidad hemos realizado un total de 10 pacientes desde el año 2013, y nuestra propuesta de tratamiento en cada uno de los casos y de forma personalizada, ha sido la embolización de la arteria nutricia lo más cercano posible a la comunicación.
En todos ellos hemos utilizado microcoilscoils fibrados, controlables y largables mecánicamente, Interlock 0.018”® (Boston Scientific, Marlborough, MA, EEUU y microcolis Ruby ®, POD colis ®,POD Packing coils® (Penumbra, Alameda, CA, EEUU), a través de la colocación de un microcatéter (Figuras de casos 2 y 3).
Figuras del Caso 2 (A-E) Secuencia de arteriografía y tratamiento endovascular de caso en paciente varón de 28 años de fístula AV, en contexto de múltipes FAv pulmonares. Flecha blanca muestra el lecho de la comunicación AV. Círculo demuestra oclusión final de la fístula con coils.
Figuras del Caso 3. TC pre y post-tratamiento y Fig. A-C. Secuencia de arteriografía y tratamiento endovascular de caso en paciente varón de 32 años de fístula AV única. Flecha blanca muestra arteria aferente. Cabeza de flecha muestra vena eferente. Figura C, demuestra oclusión final de la fístula con coils.
Tras la finalización del procedimiento se retiran los sistemas y se realiza compresión manual del punto de punción venosa. El paciente pasa a Reanimación y posteriormente a planta. Si no se producen complicaciones, son dados de alta a las 24 h.
Su control y seguimiento clínico es consensuado, de forma multidisciplinar, realizado en consulta por los especialistas pertinentes (Neumología, Neurología, Medicina Interna, etc.).
Los controles de imagen, fundamentalmente con angioTC, los realizamos anualmente durante los dos primeros años y posteriormente con una periodicidad cada tres-cinco años, con el fin de detectar el crecimiento y posibles recidivas por repermeabilización.
Conclusiones
Las FAVP suponen en la actualidad un importante desafío para el radiólogo intervencionista, tanto en los aspectos diagnósticos como en el manejo terapéutico, éste último en constante evolución. Hoy en día toda FAVP detectable por angioTC y potencialmente cateterizable, es susceptible de tratamiento, especialmente en casos sintomáticos, independientemente del diámetro de la arteria nutricia. La ausencia de tratamiento condiciona riesgo significativo de presentar cuadros clínicos secundarios a embolismos paradójicos y consecuentemente severas complicaciones. La embolización transcatéter de estas fístulas se erige en el pilar del tratamiento y es de elección frente a la cirugía. La opción endovascular presenta una elevada tasa de éxito técnico con mínimas complicaciones asociadas. No obstante es prioritario realizar un adecuado control y seguimiento clínico y de imagen para el diagnóstico de posibles recurrencias.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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Objetivo. Estudiar las indicaciones, procedimiento y resultados de la biopsia percutánea en la lesión focal renal, describiendo la toma de decisiones a partir del diagnóstico.
Material y Método. Estudio retrospectivo incluyendo 54 pacientes con lesión focal renal que requirieron biopsia por indicación consensuada en un comité multidisciplinar. Se utilizó guía ecográfica o TC. Las biopsias se obtuvieron con sistema tru-cut 18 G (TSK Acecut ®, Japan) extrayendo de 2 a 4 cilindros.
En función del resultado anatomo-patológico, se indicó cirugía, termoablación con microondas o seguimiento clínico.
Resultados. Se realizaron biopsias en 54 pacientes, 40 hombres y 14 mujeres,con una media de edad de 60,4 años (21-88). En 28 se constató antecedentes de neoplasia conocida.
El 92 % de las lesiones se diagnosticó de forma incidental tras la realización de pruebas de imagen. El 83% medían menos de 4 cm al diagnóstico, siendo el 82% de aspecto sólido.
Se utilizó guía ecográfica en el 59% de los casos y guía de TC en el resto. La biopsia tuvo una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100%. No fue concluyente en 6 casos.
Hubo dos complicaciones menores, una hematuria y un dolor lumbar, ambos autolimitados, y ninguna complicación mayor.
El análisis anatomo-patológico determinó la actitud a seguir en cada paciente: 13 precisaron cirugía abierta (24%), 8 termoablación por microondas (15%) y en 33 se decidió seguimiento clínico (61%).
Conclusión. En casos seleccionados, la biopsia renal percutánea presenta un alto rendimiento diagnóstico, escasas complicaciones y determina la actitud terapéutica.
Abstract
Objectives. To study the indications, procedure and results of percutaneous biopsy in renal focal lesion, describing the decision-making process based on the diagnosis.
Material and Methods. Retrospective study including 54 patients with renal mass that required biopsy by consensus in a multidisciplinary committee. Ultrasound or CT guidance was used. Biopsies were obtained with an 18 G tru-cut system (TSK Acecut ®, Japan) and 2 to 4 cylinders were extracted.
Surgery, microwave thermoablation or clinical follow-up were indicated depending on the pathological result.
Results. Biopsies were performed in 54 patients, 40 men and 14 women, with a mean age of 60.4 years (21-88). A history of known neoplasia was found in 28 patients.
92% of the lesions were diagnosed incidentally after perform image modalities. 83% measured less than 4 cm at diagnosis, 82% were solid.
Ultrasound guidance was used in 59% of cases and CT guidance in the others. The sensibility was 87% and the specificity 100%. Inconclusive result in 6 cases.
There were two minor complications, one hematuria and one low back pain, both self-limited, and not major complications.
Pathological analysis determined the therapeutic attitude in each patient: 13 required open surgery (24%), 8 microwave thermoablation (15%) and in 33 clinical follow-up was decided (61%).
Conclusion. In selected patients, percutaneous renal biopsy has high accuracy, few complications and determines the therapeutic attitude.
Introducción
En los últimos años la incidencia de lesiones renales sólidas, especialmente las de pequeño tamaño, ha aumentado de forma significativa y proporcional al aumento de exploraciones radiológicas realizadas1, 2, dado que la mayoría se diagnostican de forma incidental en estudios de imagen realizados por otro motivo2. A ello también ha contribuido, aunque en menor medida, la alta prevalencia en la población de tabaquismo, hipertensión y obesidad1 y la realización de TC para despistaje de otras patologías.
El hallazgo precoz de estas lesiones ha permitido el tratamiento de tumores malignos en estadios más precoces pero también ha condicionado que lesiones incidentales de carácter benigno no biopsiadas sean abordadas mediante tratamientos quirúrgicos o ablativos, por el hecho de desconocer su curso indolente.
Aunque ciertos tumores renales tienen características radiológicas distintivas que permiten realizar un diagnóstico específico, en muchos casos las pruebas de imagen no permiten determinar con seguridad si se trata de un tumor benigno o potencialmente maligno3. Es por esto que, ante el diagnóstico de tumoración renal, la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento estándar en muchos centros, ya sea mediante nefrectomía parcial o radical, con la consiguiente intervención innecesaria de lesiones benignas. En distintas series se ha visto que aproximadamente un 25% de los tumores corticales renales menores de 4 cm de diámetro son lesiones benignas (oncocitomas, adenomas metanéfricos y angiomiolipomas), y otro 25 % son tumores indolentes con limitado potencial metastásico (carcinoma cromófobo y carcinoma papilar tipo 1)3.
Por otra parte, muchos de estos incidentalomas se detectan en pacientes ancianos4, que suelen tener comorbilidad y mayor riesgo para tratamientos quirúrgicos, y hasta un 25% de los pacientes con lesión renal de pequeño tamaño tienen enfermedad renal crónica grado 3 o superior4, por lo cual la necesidad de preservar la función renal es todavía mayor. Es por ello que en la mayoría de los pacientes la biopsia renal puede aportar información valiosa para su diagnóstico y correcto tratamiento, aumentando en estos casos su importancia dado que permite determinar la naturaleza benigna de ciertas lesiones, mejorar el manejo del paciente y evitar tratamientos innecesarios. En algunos casos en estos pacientes (ancianos o con múltiples comorbilidades) se puede optar por la vigilancia activa previamente conociendo la histopatología de dicha lesión.
El objetivo de nuestro trabajo es estudiar las indicaciones, el manejo y los resultados de la biopsia percutánea en la lesión focal renal, describiendo la toma de decisiones a partir del diagnóstico.
Material y métodos
Selección de pacientes
Realizamos un estudio retrospectivo observacional incluyendo 54 pacientes (40 hombres y 14 mujeres, con una media de edad de 60,4 años), que entre los años 2008 y 2018 fueron diagnosticados de una lesión renal mediante pruebas radiológicas y a los que se les realizó una biopsia renal percutánea con la intención de determinar la actitud a seguir en función del diagnóstico histológico. Las indicaciones establecidas de biopsia renal1 que aplicamos en nuestro centro fueron:
1) masa sólida renal en paciente con neoplasia conocida primaria extrarenal, 2) masa sólida irresecable previo a terapia sistémica o radioterapia,
3) masa sólida renal en paciente con comorbilidad y aumentado riesgo quirúrgico,
4) ante la sospecha de que la lesión sea de origen infeccioso y
5) en pacientes en los que se va a realizar una ablación percutánea1.
Los criterios de exclusión fueron:
1) pacientes con una lesión renal candidatos a resección quirúrgica como única opción de tratamiento
y 2) pacientes con una masa en el lecho quirúrgico de una nefrectomía previa (por asumirse que se trata de una recidiva tumoral).
La indicación de biopsia fue consensuada en un comité multidisciplinar que incluía al menos un facultativo de Radiología Intervencionista, Radiología de abdomen, Urología y Anatomía Patológica. Se valoró individualmente cada caso en función de las características de la lesión, el estado del paciente y teniendo en cuenta las indicaciones de biopsia renal citadas anteriormente.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes previo al procedimiento.
Se realizó un estudio descriptivo y para el cálculo de la sensibilidad y especificidad se comparó el resultado anatomo-patológico de la pieza quirúrgica con el de la biopsia. En el caso de las lesiones no intervenidas, se tuvo en cuenta la evolución clínica y de los hallazgos radiológicos durante el seguimiento.
Procedimiento
Anteriormente a la realización de la biopsia se obtuvo una analítica para detectar y poder corregir posibles alteraciones en los parámetros de la coagulación. El procedimiento se realizó con anestesia local y sedación consciente del paciente, y con monitorización de sus constantes vitales. La biopsia se realizó con guía ecográfica o por TC en función del tamaño y localización del nódulo y según el criterio del radiólogo intervencionista. Se utilizó una aguja Tru-cut de 18G (TSK Acecut® Japan ) con guía coaxial y se extrajeron entre 2 y 4 cilindros dependiendo de la lesión, con una media de 3 pases, que se enviaron en formol para su posterior estudio anatomo-patológico.
Tras el procedimiento, los pacientes permanecieron en la unidad de cuidados post-intervencionismo un mínimo de 6 horas, en reposo absoluto y con control periódico de sus constantes, para detectar posibles complicaciones.
Una vez conocido el resultado del análisis anatomo-patológico, se decidió la actitud a seguir en cada paciente, indicando la cirugía, la ablación tumoral o el seguimiento clínico.
En las lesiones no intervenidas se consideró lesión benigna cuando hubo:
1) disminución o estabilidad en el tamaño y las características del nódulo en las pruebas radiológicas durante el seguimiento,
2) resolución de los hallazgos en el caso de las lesiones de origen inflamatorio.
Resultados
Se incluyeron un total de 54 pacientes, de los cuales 28 (52%) tenían antecedentes de neoplasia conocida de distintos orígenes.
El 92% de los tumores se descubrieron de forma incidental al realizar una prueba de imagen por otro motivo. De las 54 lesiones incluidas, la mayoría (82%) eran de aspecto sólido y el resto solido-quísticas (9%) o quísticas (9%). El 63% de las lesiones se localizaban en el polo renal y el resto en región interpolar (30%) o hiliar (7%). El 83% de las lesiones medían menos de 4 cm al diagnóstico, siendo el rango de 13 a 120 mm.
La biopsia se realizó con guía ecográfica en el 59% de los casos, y guiados por TC en el resto (Figura 1).
Figura 1: Carcinoma de células claras. a) Lesión sólido-quística de 24 mm localizada en región interpolar del riñón izquierdo (flecha). B) Se realiza biopsia percutánea guiada por TC con aguja de 18G a través de coaxial con el paciente en decúbito prono. C) Citología mostrando grupos de células tumorales con citoplasma vacuolado y bordes irregulares, compatible con CRCC (tinción de Papanicolau, x20).
Tras la biopsia se constataron dos complicaciones menores (4%), una hematuria y un dolor lumbar posterior al procedimiento, ambos autolimitados y que no requirieron tratamiento (grado I de la clasificación de Claiven y Dindo). No se produjeron complicaciones mayores.
La anatomía patológica fue diagnóstica en el 89% de los casos. Se obtuvieron 20 lesiones benignas (quistes, angiomiolipomas, oncocitomas y lesiones inflamatorias) (Fig 2), 9 lesiones malignas con bajo potencial metastásico (carcinomas cromófobos y carcinomas papilares tipo 1) (Fig 3), y 19 lesiones malignas, mayoritariamente carcinomas de células claras (Fig 1). En 6 casos la muestra fue insuficiente o no concluyente (11%).
En nuestra serie, la biopsia tuvo una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100%.
Figura 2: Carcinoma papilar. A) Lesión sólida de 23 mm en el polo inferior del riñón izquierdo con captación de contraste. B) Tumoración de crecimiento papilar con presencia de numerosos macrófagos dentro de los ejes conectivos y calcificación focal (Tinción de H-E, x10). C) Intensa inmunoreactividad con citoqueratina 7 + inmunofluorescencia , típicas del carcinoma papilar.Figura 3: Oncocitoma. A) Tumor sólido de 27 mm en el polo superior del riñón derecho, con intensa captación de contraste. B) Lesión formada por acúmulos de células eosinófilas con citoplasma granular y núcleo con nucléolo prominente. Frecuente binucleación (Tinción de H-E, x 10).
Tras el procedimiento se determinó la actitud a seguir en función del diagnóstico anatomo-patológico (Fig 4). En 13 de los 54 pacientes se realizó cirugía, siendo nefrectomía radical en 6 y nefrectomía parcial en otros 7. En 8 pacientes se realizó termoablación con microondas de la lesión renal. Y en 33 pacientes, que presentaban lesiones benignas o de pronóstico indolente, se realizó vigilancia activa y mediante pruebas de imagen. El tiempo medio de seguimiento fue de 31 meses (6-90 meses).
Figura 4: Diagrama de flujo que muestra el manejo de los 54 pacientes con lesión renal focal biopsiadas.
Discusión
Aunque tradicionalmente existían dudas sobre la precisión y seguridad de la biopsia renal en el diagnóstico de las lesiones renales, estudios recientes han demostrado que es un procedimiento con escasas complicaciones y con una alta sensibilidad y especificidad (>90%)1, 4, 5, datos en consonancia a los obtenidos en nuestro estudio. Además, en los últimos años han aparecido nuevas prácticas terapéuticas alternativas a la nefrectomía total y parcial clásicas, como técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, ablación térmica percutánea o incluso vigilancia activa (VA) en pacientes seleccionados, lo que progresivamente ha sumado opciones al abordaje de estas lesiones renales6. Esto es especialmente interesante en el manejo de lesiones de pequeño tamaño, que suelen ser las de potencial maligno más dudoso y las más diagnosticadas de modo incidental7, 8, constituyendo en nuestra serie el 83% de los casos. Es por todo ello que en los últimos 10 años ha vuelto a resurgir el interés en el uso de la biopsia percutánea de lesiones focales renales1.
La realización de una biopsia renal percutánea modificó el manejo del 76% (41/54) de los pacientes incluidos en nuestro estudio. De ellos, el 61% (33/54) están en programa de vigilancia activa por presentar lesiones renales benignas o indolentes, confirmadas por anatomía patológica o bien por la evolución clínico–radiológica favorable, evitando así tratamientos innecesarios. Además, el 15% (8/54) se han podido beneficiar de una alternativa terapéutica que presenta ciertas ventajas con respecto a la cirugía, como es la termoablación por microondas. Estas ventajas son menor índice de complicaciones, disminución de la estancia hospitalaria y menores costes9, 10, así como disminución del potencial deterioro de la función renal11. El 24% (13/54) de los pacientes se intervinieron quirúrgicamente, realizándose nefrectomía total en 6 (11%) y nefrectomía parcial en otros 7 (13%), siendo esta última cirugía el tratamiento estándar para las masas renales T1aN0M012, siempre que sea técnicamente posible.
Las complicaciones asociadas a la BRP son <5% (4.7% menores y 0.3% severas, sin mortalidad asociada), siendo la hemorragia la más frecuente1, 5. Puede ocurrir a tres niveles: en el sistema colector con hematuria +/- obstrucción ureteral; bajo la cápsula renal en forma de hematoma subcapsular produciendo aumento de presión y dolor; y en el espacio perirrenal con la aparición de un hematoma a este nivel, que puede llegar a ser de gran tamaño y producir repercusión hemodinámica13. En caso de presentarse de modo clínicamente significativo, puede tratarse con transfusiones sanguíneas, expansión de volumen y/o angiografía con embolización1.
En nuestro trabajo, únicamente uno de los pacientes presentó sangrado postbiopsia en forma de hematuria autolimitada. Otro de los pacientes biopsiados presentó dolor lumbar postbiopsia, de etiología incierta.
Para minimizar el riesgo de hemorragia post punción son esenciales valores correctos en el estudio de coagulación13 y es recomendable utilizar un sistema de guía coaxial para evitar múltiples punciones14.
Otras causas descritas de complicación post-biopsia, prácticamente anecdóticas, son la siembra en el trayecto de la aguja, neumotórax, pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa1, 4, ausentes en nuestra revisión.
Se han descrito entre 2.5-22% de biopsias no diagnósticas5, encontrándose nuestros resultados dentro de este rango (11%). Suelen corresponder a lesiones muy pequeñas, necróticas o quísticas (4), con excepción de lesiones Bosniak IV5. En caso de obtener una biopsia no diagnóstica, debe ser considerada una segunda biopsia o la exploración quirúrgica15. En nuestro trabajo, en 6 de los pacientes la muestra fue insuficiente o no concluyente, tras lo cual se repitió la biopsia en 3 casos, con resultados anatomo-patológicos satisfactorios en 2 de ellos y resultados no concluyentes en el tercero. De los 3 restantes no rebiopsiados, uno se encuentra pendiente de biopsia y los otros dos casos fueron reevaluados en comité multidisciplinar, decidiéndose seguimiento ecográfico estrecho, con estabilidad actual de las lesiones. Ésta última fue la actitud que se siguió también en el caso con dos resultados no concluyentes.
Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones, que radican en la inclusión de un escaso número de pacientes y en un seguimiento inferior a 2 años de las lesiones consideradas como benignas diagnosticadas más recientemente.
En conclusión, en casos seleccionados la biopsia renal percutánea presenta un alto rendimiento diagnóstico, escasas complicaciones y determina la actitud a seguir en cada caso, por lo que debería ser considerada en todos los pacientes que presentan una masa renal sólida, siempre que el resultado anatomo-patológico pudiera alterar su manejo. No obstante, se requieren estudios multicéntricos aleatorizados para establecer guías de práctica clínica actualizadas, así como para evaluar los resultados a largo plazo.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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Decía nuestro compatriota Lucio Anneo Seneca: “Nadie puede llevar la máscara durante mucho tiempo”. Desgraciadamente, por lo agobiante, comparto la opinión del estoico cordobés, aunque, es obvio, que él hacía referencia a otro tipo de máscara.
Tenemos demasiados ejemplos en nuestro entorno de “enmascarados”, disfrazados de políticos, amigos y colegas que nos venden una imagen distinta de sus verdaderas pretensiones y objetivos. Embozados en sus máscaras, a menudo, tratan de engañarnos, y lo peor que en ocasiones lo consiguen, con halagos, lisonjas y otras zalamerías en discursos y falsos ofrecimientos. Lo peor es que un día u otro se destapan, o los destapan y se revelan tal y como son, con su verdadera cara (dura por supuesto).
Es importante saber descubrir a estos “tapados” de principio, pero como podemos pensar siempre es difícil. Se trata de maestros de la mentira, el engaño y además manejan con destreza la adulación. En nombre, de la amistad, la justicia, la democracia o la virtud que se pueda aplicar a cualquier circunstancia, defienden sus posiciones y propuestas tratando de seducirnos.
El enmascarado siempre se siente fuerte y superior, en posesión de la verdad, frente a los que actúan a “cara descubierta”. Por ello, siempre me gustó mas la figura del bandolero o bandido, que desde el primer momento dejaba clara su posición “te estoy robando”.
Este tipo de embozados, están en esta pandemia de enhorabuena, ya que por motivos sanitarios debemos vivir con la cara tapada y si antes era dificilísimo desenmascarar a los sinvergüenzas, mentirosos, trúhanes, y otros gánsteres ahora es imposible detrás una máscara, mascarilla o careta.
De acuerdo con el filósofo, también es difícil llevar por mucho tiempo la máscara física y deseo que en breve no sea necesario esta prenda que nos uniforma y dificulta nuestras relaciones humanas cotidianas. En tanto llega este momento, quizás pueden ayudarnos las palabras del propio Seneca “Non est ad astra mollis e terris via”( No es fácil el camino de la tierra a las estrellas).
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