Novel reflux-control microcatheter: an alternative to maximize the effect of superselective embolization

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Pardo Moreno P, Ruiz Villaverde G, Ciampi Dopazo JJ, Navarro Vergara P

Interventional Radiology Unit, Department of Radiology, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), Spain

Autor para correspondencia: juanciampi@hotmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.3.4

Recibido: 17 de agosto de 2020

Aceptado: 16 de septiembre de 2020

Disponible online: 30 de septiembre de 2020

Keywords: TACE, DEB-TACE, Microcatheter, Non-target embolization, Sequre microcatheter, HCC, Hepatocarcinoma, Chemoembolizatoin, Liver

Abstract

In the following technical note, after appropriately selecting three patients with intermediate-stage hepatocarcinoma (HCC), who are candidates for transarterial chemoembolization (TACE), we describe and show details of the TACE procedure performed with a novel reflux-control microcatheter (Sequre®, Guerbet). Through a typical endovascular approach and angiographical imaging, lesions were identified and then treated supra-selectively with the microcatheter, whose particularity is to limit the reflux of particles to non-target areas. 

Technical note

Introduction

The field of interventional radiology is progressing rapidly in parallel with technological advances. New materials usually simplify daily work, improving technical performance, expand the indications of use for many devices and often increase the 24 survival rates in patients. However, these rapid technical advances may also lead to new complications or changes in the mechanisms of their development.

Complications due to embolization and chemoembolization procedures are usually reported and well described in the medical literature, although the underlying mechanisms are not always well explained^{1, 2, 3}.

Transarterial chemoembolization (TACE) belongs to the arterially directed embolization procedures and is a widely used locoregional therapy for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma (HCC) from early to advances stages. Drug-eluting beads (DEB)-TACE has been shown to provide slow drug elution, reduced liver and systemic toxicity increased local drug concentration, and tissue necrosis^{4, 5}.

Aside from TACE, other transarterial options include bland embolization, or hepatic artery embolization (HAE), and transarterial radioembolization (TARE). All have an acceptable safety profile, and each has its associated procedural and peri-procedural complications^6,7. 

One potential complication that may occur during all embolization procedures is when the embolic material migrates outside the desired treatment area, leading to a non-target embolization (NTE). When collateral vessels are embolized, there is a risk of embolizing branches indicating non-target tissue or organ embolization, which can lead to different consequences, depending on the location.

NTE following TACE, in particular, has two dangerous characteristics for the healthy tissue, one is ischemia, and the other is directly related to the cytotoxicity from the chemotherapeutic agent. For example, cutaneous problems, such as itching, erythema, and necrosis, may arise when the internal mammary, intercostal, or lumbar artery are embolized⁶. Gastrointestinal erosion, ulceration, or perforation can be caused by gastric, omental, 48, and colic branch artery embolization. Paraplegia may result from the inadvertent embolization of spinal branches arising from intercostal or lumbar collateral vessels, and embolization of the cystic artery may cause cholecystitis or gallbladder infarction. Chemoembolization of the inferior phrenic artery may result in shoulder pain, pleural effusion, or basal atelectasis⁷.

NTE is highly recognized and different complications can be caused by it, there may appear to be no evidence of NTE during the intraprocedural imaging. Post-procedural imaging like 57 Computed tomography (CT) can allow the recognition of NTE that otherwise could be clinically unrevealed, which might not be associated with an adverse clinical outcome. Cone-beam CT (CBCT) is also likely to help detect and therefore reduce NTE⁸. These sophisticated imaging techniques have particular importance during TACE procedures when treating extrahepatic vessels that may supply hepatic tumors. In light of such considerations, meticulous and thorough angiographic examinations, as well as a good understanding of classic and variant hepatic anatomy are vital to reduce the incidence of NTE. 

It is important to analyze the incidence of NTE after an embolization procedure, especially to assess the effect on complication rate and length of hospital stay. 

To avoid the complications due to NTE, apart from the aforementioned importance of the pre-, intra- and post-procedural imaging, selective catheterization should be achieved by placing the microcatheter tip as close as possible to the specific branch or branches supplying the desired target. 70 Embolic materials should be infused at a slow rate and in a controlled manner, to reduce reflux into a non-target vessel^{4, 8, 9}.

Coils and gelatin sponge particles may also be used to occlude and protect the territory of the normal distal branches before embolization, although this solution is not always feasible nor convenient. 

However, even CBCT or CT-angiography with the microcatheter in the vessel to be embolized will not eliminate the risk of NTE, since NTE may occur as a result of changes in flow dynamics that occur during the embolization procedure, particularly when the endpoint is the flow stasis. These changes could result in reflux into non-target territories, which could be prevented with the use of specific microcatheters intended to reduce reflux. The importance of using a dedicated delivery device which prevents reflux should be taken into consideration, to optimize and save time during embolization procedures. 

Microcatheters are commonly used during most arterial embolization procedures. SeQure® (Guerbet, Roissy, France) is an innovative reflux-control microcatheter for peripheral embolization procedures which relies on flow dynamics as the foundation of its mechanism of action. It can optimize the delivery of calibrated microspheres of specific sizes.

The device has a regular microcatheter characteristic with a non-tapered internal lumen for the delivery of embolics, and two radiopaque markers (placed at a distance of 11 mm) at the tip (distal marker being at 0.5-1 mm from the point of exit). Near the distal atraumatic tip, between the two markers, it has a specific characteristic of side slits (approximately 50 µm in width) which allows contrast media to exit radially in addition to the standard fluid flow through the distal tip of the catheter. The contrast 94 media that comes out of the side-holes creates turbulence in the space surrounding the slits, between microcatheter and vessel, which acts as a fluid barrier in that given portion. This fluid-dynamic barrier redirects the beads that tend to create upstream reflux back to their flow-directed trajectory, preventing the beads from refluxing into non-target areas, and thus eliminating, or strongly reducing, undesired NTE. Moreover, Sequre® allows for the hemodynamic arrangement to be preserved, by favoring and maintaining unaltered the natural blood flow. The side slit patterns are specifically configured per catheter size. These patterns were designed to enable the contrast media to exit radially with the same effect in the different microcatheters, despite the dimensional differences, allowing the diverse models to be compatible with variable embolic beads sizes. Under fluoroscopy, the radial flow of contrast media exiting through the side holes in the SEQURE® microcatheter can be seen, giving the physician indication of the vessel flow dynamics. This design not only attempts to reduce the risks of NTE, with less potential damage to surrounding tissue but may deliver more amount of treatment embolic, as the beads are redirected towards the target.

The purpose of this study is to demonstrate early results and the expert opinion after initial experience in two patients using specific antireflux microcatheter (SEQURE®) in the treatment of unresectable HCC with TACE.

CATHETER	CATHETER OD	Length      (cm)	Inner diameter (in/cm)	Max GW         (in)	Embolic   Compatibily	Max injection    pressure
SEQURE®	2.4 Fr      (0.8mm)	105, 130 150	0.022´´ (0.57 mm)	0.018´´	Medium Embolics (70-500 µm)	1200   PSI
SEQURE®	2.7 Fr (0.9mm)	105, 130, 150	0.025´´ (0.65 mm)	0.021´´	Medium Embolics (70-500 µm)	1200   PSI
SEQURE®	2.8 Fr         (0.93mm)	105, 130 150	0.027 ´´ (0.70 mm)	0.021´´	Medium-Large        Embolics (70-700 µm)	1200   PSI

Materials and methods

Patients

1. A 61-year-old man with a medical history of alcoholic liver cirrhosis under routine surveillance in the hepatology outpatient clinic underwent percutaneous microwave ablation of focal HCC of 3.1 cm under US guidance. 

Four months later, pre-procedural abdominal CT and Magnetic resonance imaging (MRI) imaging demonstrated multiple liver lesions, with a dominant lesion in the IV hepatic segment of 55 mm of diameter that showed significant growth. Further workup revealed an aspartate aminotransferase level of 65 U/L (normal range, 124 0-39 U/L), an alanine aminotransferase level of 60 U/L (normal range, 7-41 U/L), alkaline phosphatase level of 85 U/L, total bilirubin level of 1.2 mg/dl, negative hepatitis serology, normal renal function, alpha-fetoprotein level of 11 UI/ml (normal range, 0-5 UI/ml). The multidisciplinary liver tumor board consensus was a recommendation for chemoembolization, (intermediate stage patient, according to BCLC), to limit disease progression, downstaging it, and potentially select the patient for a future liver transplant. 

2. 75-year-old woman with a medical history of C virus cirrhosis diagnosed in the past 21 years under routine surveillance in the hepatology clinic. During the last liver CT imaging control, two HCC lesions greater than 3 cm were demonstrated at right lobe liver segments. The HCC dominant lesion was located in segment VIII with a major diameter of 42 mm. Further workup revealed an aspartate aminotransferase level of 82 U/L (normal range, 0-39 U/L), an alanine aminotransferase level of 65 U/L (normal range, 7-41 U/L), alkaline phosphatase level of 92 U/L (normal range, 47-111 U/L), total bilirubin level of 1.5 mg/dl, normal renal function, alpha-fetoprotein level of 13 µg/L. The multidisciplinary liver tumor board consensus was a recommendation for chemoembolization, (intermediate stage patient, according to BCLC), to limit disease progression. 

Procedure

The procedure was carried out by two interventional radiologists with an experience of 11 and 17 years, respectively, performing TACE in unresectable HCC. 

Case 1:

After local anesthesia (mepivacaine 2%), a 5-FR sheath (Terumo®, Tokyo, Japan) was inserted into the femoral artery. Using a combination of a C2 – 5FR catheter and hydrophilic guidewire of 0.035 inches, the celiac trunk and the proper hepatic artery were catheterized. Angiography was then performed to study and identify the pathological vessels leading to the lesion and segment VI, collateral arteries, and the potential presence of arteriovenous fistulae or malformations. 

Once the angiographic images were carefully assessed, the 2.8Fr SeQure® microcatheter (Guerbet, Roissy, France) was advanced on a 0.014” guidewire, 165 cm (Transend ®, Boston Scientific, Marlborough, MA, US) right hepatic artery branch feeding the target lesion, in segment VI (Figure 1). Another selective angiography was then performed from the microcatheter to better study the peripheral branches of the catheterized vessel. Once the microcatheter was placed in the desired position, embolization was performed using 300-500 µm DC-beads ®, BTG (Boston Scientific Corporation) mixed with saline solution and iodinated contrast (ratio 1:1). The injection was carried out slowly until the reflux of the embolizing material became evident at the proximal radiopaque mark of the microcatheter (Figure 2). By avoiding, or strongly reducing, the reflux of particles, non-target embolization was also highly controlled during the procedure. The injection was stopped when the blood flow was slowed, and the typical endpoint was reached once stasis was achieved. The complete occlusion of the branches feeding the tumor was achieved (Figure 3). Final control angiography was performed, which demonstrated a successful embolization. 

The total amount of doxorubicin administered was 150 mg, 47 minutes of procedure duration, and fluoroscopy time 13 minutes. No immediate complications were observed. The patient was discharged after 48 hours without postembolization syndrome. 

Case 2:

After local anesthesia (mepivacaine 2%), a 5-Fr sheath was inserted into the common femoral artery. Using a combination of a C2 of a 5-Fr catheter and hydrophilic guidewire of 0.035 inches, the celiac trunk and the proper hepatic artery was catheterized. Angiography was then performed to study and identify the pathological vessels leading to the lesion and segment VIII, collateral arteries, and the potential presence of arteriovenous fistula or malformations. 

Once the angiographic images were carefully assessed, the 2.8Fr SeQure® microcatheter (Guerbet, Roissy, France) was advanced on a 0.014” guidewire, 165 cm (Transend®, Boston Scientific, Marlborough, MA, US) 181 into the right hepatic artery branch feeding the target lesion, in segment VIII (Figure 4).

Another selective angiography was then performed from the microcatheter to better study the peripheral branches of the catheterized vessel. Once the microcatheter was placed in the desired position, embolization was performed using 100 µm Embozene TANDEM® microspheres, (Varian Medical Devices, Palo Alto, CA, US) 3 cc of microspheres solution mixed with 5 cc saline solution and 7 cc of iodinated contrast.

The injection was carried out slowly until the reflux of the embolizing material became evident at the proximal radiopaque mark of the microcatheter (Figure 5). Is important to consider flushing with saline solution after each microspheres doses injection to prevent microcatheter clogging. By avoiding, or strongly reducing, the reflux of particles, non-target embolization was also highly controlled during the procedure.

The injection was stopped when the blood flow was slowed, and the endpoint was reached once stasis was achieved. The complete occlusion of the branches feeding the tumor was achieved (Figure 6). Final control angiography was performed, which demonstrated a successful embolization. 

The total amount of doxorubicin administered was 75 mg. No immediate complications were observed. The patient was discharged after 48 hours with the mild postembolization syndrome.

The Expert opinion

SeQure® microcatheter (Guerbet, Roissy, France) provides similar visibility and trackability than other very known microcatheters in our practice. Additionally, this device is compatible with 5Fr catheters, and microwires ranging from 0.014´´to 0.018´´. Possibly, this device allows the same or a higher load of embolization material (particles loaded with doxorubicin in this technical note) to be inserted more safely than other microcatheters by allowing more clear control of reflux and nontarget embolization. Future studies will be aimed at demonstrating this possibility. It is very important to remember that during particle administration, we must perform it at a steady pace and flushing with saline solution to avoid clogging of the microcatheter. 

Discussion

In recent years, with the increasing amount of embolization procedures for different therapeutic indications, many new materials have become available for clinical use, alongside potential complications that must be constantly monitored, to guarantee safe and effective procedures^{7, 8}.

Besides complications like drug toxicity, allergic reactions, and bleeding of the puncture site, the potential consequences of inadvertent involuntary of NTE, mainly due to nonvisible reflux of embolic material, remains one of the main challenges to be addressed in interventional radiology⁴. Particle reflux during tumor embolization or chemoembolization procedures, particularly in the liver, has always been considered one of the most important mechanisms leading to the development of potential negative clinical consequences, such as an increase in mortality and morbidity with consequential lengthening of hospitalization stay.

Factors influencing the severity of complications related to NTE include the amount of reflux material, size and type of embolic material used, the organ involved in reflux, the functional status of the affected organ, collateral perfusion, and the patient’s general condition.

A large number of complications have been described in association with embolization techniques; however, their rate varies widely in the different series because not all institutions use the same embolization techniques, and because the inclusion criteria and patient selection are not always identical. The most frequently reported complications in the different series, independent of the embolization technique used, include liver infarction/ abscess, acute cholecystitis, pulmonary embolism, splenic infarction, ischemic hepatitis, acute pancreatitis, gastrointestinal mucosal lesions, and spinal cord injury⁵.

Overall, the most frequent causes of death associated with embolic complications are fulminant pancreatitis, spinal shock, liver necrosis, and ischemic hepatitis. When referred to the liver TACE procedures, particle reflux has normally been attributed to an increase in the injection rate during the embolization phase. However, there are many other factors which may influence it, like the pressure variations of the different vessels during embolization, and alterations of flow dynamics^{1, 4, 5}.

A significant factor that can influence the severity of complications is the amount of embolic material used^{1, 5}. The total amount of particles injected can also lead to reflux if the target area is filled with particles and also an excessive embolization is performed. Also, the particle size plays an important role regarding that small particles can reach more distally (more peripheral) vascular areas, whereas large particles can occlude more proximal vessels more quickly, increasing the risk of embolization into other areas.

Particles, particularly small ones, can reach other areas via intra-arterial communications or collateral vessels. Both mechanisms may lead to NTE. In the case of intrahepatic NTE, liver function is another important factor influencing the severity of complications: it mostly occurs undetected and is usually not clinically relevant in patients with sufficient functional hepatic reserves (Child A-Class patients). For example, the best candidates for liver embolization are those with preserved liver function and asymptomatic multinodular tumors but without vascular invasion or extrahepatic spread, while patients with liver decompensation or hepatic failure (Child-Pugh B and C Classes) should be excluded since ischemic insult of the liver can lead to severe adverse events. Although the incidence of liver abscess following TACE is generally low (0.26–3.12%), mortality can reach as high as 20%¹⁰. In patients with reduced liver function, even a low degree of intrahepatic NTE may represent a serious problem^{1, 3}.

The elasticity of the particles used to embolize and the material of which they are made from is also an important characteristic to address for the penetration rate and therefore in the pathophysiology of NTE and reflux. Microspheres with a high degree of elasticity are more likely to reach deep areas within the vessels. Clinical studies and the results of studies on animal models have shown that certain gelatin particles, considered to have a transient and temporary embolic effect can initially produce occlusion of a vessel on angiography. However, after some time, in the order of weeks, it is possible to detect reperfusion within the same vessel (8). Other materials, which are permanent embolizing agents, can instead produce wide ischemic effects because of the reduced likelihood of revascularization within the same vessel. These particles may seem attractive if a permanent or long-term vascular occlusion is desired; however, the use of these particles can also result in a severe ischemic event if NTE occurs². Moreover, the ability of target-specific microspheres to carry therapeutic agents (such as drugs, genes, or proteins) is essential for the treatment of liver tumors in particular.

The importance of combining therapeutics with a target-specific microsphere is the resulting capacity for concentrating high doses of therapeutic agents in the target region while minimizing systemic toxicity^{4, 5}. The proposed mechanisms for drug release from particles to target cells can also affect healthy tissue if particles migrate with NTE.

Variants in vascular anatomy as well as collateral circulation are also factors that should be sufficiently known to every interventional operator to prevent NTE. A blood vessel whose origin contacts another embolized vessel increases the likelihood of NTE in this vessel, even if only low particle reflux is present. In the same way, collateral vessels that normally present reduced flow can increase their flow after embolization of other main arteries and, therefore, facilitate particle flow to other organs.

One point that has not been completely understood is the reflux of particles during angiographic control. In general, the operators performing an embolization procedure easily state that injection should be slow, with continuous fluoroscopic monitoring to ensure that there is no reflux of chemoembolization material. Angiographic control is a very important aspect during embolization, to evaluate whether more material is needed as well as to exclude particle reflux; paradoxically, this is one of the phases of particle embolization in which there is more likelihood of reflux. 

Two strategies are recommended to avoid reflux and NTE induced by angiographic controls. The first is, of course, to try to reduce the velocity of the injection. The second is to recommend waiting 3–5 min before performing the last control; this gives the particles time to accumulate and compact deep in the vessels with every blood pulse. The same occurs if a microcatheter is used, which is why this component plays such an important role in embolization procedures^{1, 3, 4}.

Conclusion

The most serious complications after chemoembolization are mostly derived from inadvertent embolization and non-super selective embolizations, as well as an excessive dose of chemotherapy, which is why it is essential to choose the appropriate materials to use, to avoid complications such as liver failure, bilomas, ischemic cholecystitis, etc. Since the Precision V study, many authors have found themselves searching for the optimal treatment of TACE. Different studies have reported high percentages of toxicity concerning DEB-TACE, although most of these are incidental findings, without symptomatic repercussions.

NTE is a dynamic process that should be well understood to allow a better understanding of its effects and to prevent its development. Complications related to embolization and chemoembolization remain a problem, even with the development of low-profile catheters and the introduction of new embolization agents. Techniques described for preventing NTE include protection against reflux by use of occlusion balloons and coils or the use of dedicated delivery microcatheters.

The use of a reflux-control type of microcatheter (Sequre® Guerbet), as tested in the 2 cases presented in this technical note, is a valid alternative to reduce inadvertent NTE during embolization with microspheres. With its radiopaque markers at the tip, and a particular mechanism allowing to clear the portion of reflux from the beads, the Sequre microcatheter has slits that are smaller than the smallest particles used, creates a fluid barrier that prevents the embolic material from migrating to undesired vascular territories.

Conflicts of interest

All of the authors declares they have no conflict of interest.

Bibliography

1. J. Lammer, K. Malagari, T. Vogl, et al. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 33 (2010) 41-52.

2. M R Dreher, K V Sharma, D L Woods, et al. Radiopaque drug-eluting beads for transcatheter embolotherapy: experimental study of drug penetration and coverage in swine. J Vasc Interv Radiol. 23 (2012) 257-264

4. J Delicque, B Guiu, M Boulin, et al. Liver embolization of hepatocellular carcinoma using TANDEM microspheres. Future Oncol 14 (2018) 2761-2772.
5. C Alberti, R Carandina, S Lonardi, et al. Transarterial chemoembolization with small drug-eluting beads in patients with hepatocellular carcinoma: experience from cohort of 421 patients at an Italian center. J Vas Interv Radial 28 (2017) 1495-1502.
6. J Urbano, JJ Echevarria-Uraga, JJ Ciampi-Dopazo, et al. Multicentre prospective study of drug-eluting bead chemoembolisation safety using tightly calibrated small microspheres in non-resectable hepatocellular carcinoma. European Journal of Radiology 126 (2020).
7. Sueyoshi E, Hayashida T, Sakamoto I, et al. Vascular complications of hepatic artery after transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Am J Roentgenol. 2010 Jul;195 (1):245-51
8. Newgard BJ, Getrajdman GI, Erinjeri J, et al. Incidence and Consequence of Nontarget Embolization following Bland Hepatic Arterial Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019 Aug; 42 (8): 1135-1141.
9. López-Benítez Ruben, Richter GM, Kauczor HU, et al. Analysis of Nontarget Embolization Mechanisms during embolization and chemoembolization procedures.
10. Nagpal P, Bhalala P, Vidholia A, et al. Abdominal Skin Rash after TACE due to non-Target embolization of hepatic falciform artery. ACG Case Rep J 2016. Apr 15; 3(3):217-20
11. Ruiz-Hernández JJ, León-Mazorra M, Conde-Martel A, et al. Pyogenic liver abscesses: mortality-related factors. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct;19(10):853-8.

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Prototipado y validación inicial de un simulador para procedimientos intervencionistas de columna cervical

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Prototyping and initial validation of a simulator for cervical spine interventional procedures

Barzola Navarro E¹, Ruiz Fernández J², Pietrosemoli D², Espín Jaime MT¹, Morán Penco JM¹

¹Universidad de Extremadura. Facultad de Medicina

²Medialab Prado-Madrid

Autor para correspondencia: drbarzola@gmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.3.3

Recibido: 17 de agosto de 2020

Aceptado: 10 de septiembre de 2020

Disponible online: 30 de septiembre de 2020

Palabras clave: Impresión 3D, simulación en intervencionismo, bloqueo cervical troncular, modelos de cuello, simulación, procedimientos guiados por ultrasonido

Keywords: 3D printing, interventional simulation, cervical medial branch block, neck phantom, training, simulation, ultrasound-guided procedure

Original

Introducción

En la actualidad, médicos, enfermeras y estudiantes necesitan realizar su formación utilizando una serie de herramientas, dentro del cual se encuentran los fantomas o maniquíes. Por ello, existen algunas soluciones previas en el sector de la simulación, muchas de ellas enfocadas a la simulación virtual. No obstante, su elevado costo hace difícil adquirirlos y en muchos casos no están enfocados a entrenamientos intervencionistas terapéuticos.

El interés en la impresión 3D para uso médico ha crecido en la última década debido a su gran potencial de personalización y la disminución de los costos de fabricación a pequeña escala. Hoy su uso está más extendido en el campo de la medicina, permitiendo la planificación quirúrgica, la creación de dispositivos personalizados, facilitando la educación y el entrenamiento médico, así como para la información de procedimientos terapéuticos de forma más didáctica para los pacientes¹. Basta revisar la literatura para ver como se ha ido demostrando la eficacia clínica en distintas especialidades quirúrgicas^{1, 2}. Es por eso que proponemos el desarrollo de nuevos modelos de simulación que combinen el uso de fantomas fabricados con impresión 3D y un material que simule mejor las características físicas de los tejidos humanos.

Objetivo general

Desarrollar un simulador anatómico de columna cervical con componentes impresos en 3D, que permita la práctica de procedimientos intervencionistas con ecografía  y fluoroscopia.

Material y métodos

Se desarrolló un material (gel) a partir del polímero termoplástico (Kratom D111), disuelto en aceite mineral al 30 % y sometidas a 160º centígrados de temperatura, al que se añadió partículas de carbonato de calcio, hasta obtener un material que simula las características ecográficas de manera similar a los tejidos humanos (velocidad del sonido: 1540m/S, coeficiente de atenuación: 0.5dB/cm-MHZ- 0.7dB- MHZ) (figura 1A-B). Este material fue utilizado para elaborar los prototipos, ya que tiene la elasticidad similar a los tejidos humanos y permite la punción con una aguja y su visualización (figura 1C), además de que no se descompone y es resistente a múltiples pasos de aguja sin perder sus características visuales.

El simulador se realizó a partir de la segmentación de un archivo DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), obtenido de un TAC de cabeza y cuello de un paciente que autorizó su participación en el estudio. Los cortes fueron de 0.5mm (Somatón Definition^®, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany). En primer lugar se realizó la segmentación de la imágenes médicas en el software libre ITK-Snap, que permite el procesamiento y segmentación de imágenes 3D. Estos archivos luego fueron exportados al software Meshmixer (autodesk Inc), donde se realizó la edición de cada pieza anatómica y al software de modelado 3D Rhinoceros (figura 2) para la modificación de la estructura y configuración externa de la pieza a modo de molde, adecuando su estructura al tamaño de impresión correcto y disponiendo todos los elementos internos para su correcta impresión.

Cada malla 3D creada se exportó individualmente en archivos de formato STL, al programa de laminado 3D Prusa Slicer, preparando cada una de las partes para su impresión, utilizando la impresora Prusa MK3s y el PLA (ácido poliláctico) como material(Figura 3A).Posteriormente, se colocaron las piezas 3D impresas dentro del molde y se añadió el polímero elastómero (gel)fabricado por nosotros. El molde se dejó enfriar a temperatura ambiente durante 24 horas y finalmente se obtuvo la pieza final (figura 3B).

Resultados

Se consiguieron 2 modelos de cuello anatómico, a continuación se hizo pruebas del producto mínimo viable, validando su uso para el entrenamiento tanto en ecografía y fluoroscopia (Figura 4 A-C).

Se presentó el nuevo simulador en un taller de ecografía para médicos, con el objetivo de hacer la validación aparente del simulador. Para ello, 13 participantes completaron una encuesta con una escala de Likert sobre 9 puntos³, en la que se evaluaron aspectos relacionados con la ecogenicidad, la elasticidad al paso de la aguja y la valoración global del modelo, siendo el valor de 1 como de muy mala experiencia y 9 de excelente experiencia. Finalmente, se obtuvo una media de valoración en la ecogenicidad 7.61 puntos y la elasticidad al paso de aguja de 8.07 puntos (tabla 1), así como una aceptación global media 8.08 sobre 9 puntos (tabla 2 ).

Discusión

La educación y la capacitación en procedimientos intervencionistas requieren el desarrollo de habilidades perceptivas, de visión espacial y psicomotoras. La adquisición de su capacitación es inherentemente visual y requiere de experiencia práctica⁴.

Las herramientas de orientación más importantes en los procedimientos guiados por imágenes son la ecografía y la fluoroscopia; requiere de habilidad tanto en la interpretación de imágenes como en el  manejo adecuado de agujas, guías, catéteres, etc.⁵.

Durante su aprendizaje, el tiempo de fluoroscopia y la exposición a la radiación suele ser mayor, por lo que la planificación preoperatoria, el entrenamiento previo en simuladores, la coordinación mano ojo y la correcta interpretación de las imágenes durante el procedimiento son importantes para la ejecución de la técnica⁶.

Patel et al. encontraron en una revisión extensa, resultados que demuestran la importancia de la simulación para mejorar la competencia en los procedimientos intervencionistas⁷. Por otra parte, varios estudios han demostrado la eficacia de los fantomas para mejorar la competencia de los principiantes^8-10.

Dentro de los simuladores clásicamente se encuentran los modelos de animales y cadáveres que proporcionan excelentes imágenes y una retroalimentación táctil que se asemeja a los tejidos humanos vivos. Sin embargo, debido a una multitud de razones, incluidos el costo hasta aspectos éticos relacionados con el animal de laboratorio, se usan cada vez menos^{8, 11}. Otros modelos utilizados hoy en día están basados en  la programación virtual⁴ y en los fantomas asistidos o no por computación; pero sus costes son muy elevados.

Se han propuesto modelos anteriores de fantomas de columna cervical fabricados con gelatina y agar^{9, 12} que muestran su eficacia y calidad de imágenes en la ecografía; sin embargo, tienen poca durabilidad.

El uso de modelos anatómicos producidos por fabricación digital está ganando una mayor aceptación como una herramienta complementaria para planificar intervenciones complejas en diferentes campos de la medicina. Los modelos anatómicos a partir de la impresión de 3D de archivos DICOM se han utilizado para hacer  modelos en diferentes especialidades médicas^13-15. Nosotros, en el presente trabajo hemos desarrollado un modelo de simulación de columna cervical para el desarrollo de habilidades percutáneas guiadas por ecografía y fluoroscopia, que permite la simulación de procedimientos intervencionistas como bloqueos nerviosos, cifoplastias y vertebroplastias.

La validez educativa de los simuladores se realiza en función de cinco aspectos que son: la validez aparente, la validez de contenido, la validez de constructo, la validez concurrente y la validez predictiva (12,16). En la primera, la validez aparente se evalúa la capacidad de un simulador para emular situaciones de la vida real. En nuestro estudio se aplicó una encuesta basada en la escala de Likert con la finalidad de evaluar la validez aparente, lográndose una buena aceptación y por tanto la validez aparente por parte de los participantes en la prueba.

En conclusión, se ha desarrollado la primera validación de un simulador para procedimientos intervencionistas guiados por imagen de columna cervical.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

No han recibido financiación alguna, se ha realizado parte del modelo como un proyecto en colaboración con MEDIALAB-PRADO MADRID.

Bibliografía

1. Diment LE, Thompson MS, Bergmann JHM. Clinical efficacy and effectiveness of 3D printing: a systematic review. BMJ Open. 2017 Dec 1;7(12):e016891.
2. Tejo-Otero A, Buj-Corral I, Fenollosa-Artés F. 3D Printing in Medicine for Preoperative Surgical Planning: A Review. Ann Biomed Eng. 2020 Feb 1;48(2):536–55.
3. Chyung SYY, Roberts K, Swanson I, Hankinson A. Evidence-Based Survey Design: The Use of a Midpoint on the Likert Scale. Perform Improv. 2017 Nov;56(10):15–23.
4. Gould D. Using simulation for interventional radiology training. Br J Radiol. 2010 Jul;83(991):546–53.
5. RSE C. Interventional Radiology Curriculum for Medical Students. 2019;
6. Dawson DL, Meyer J, Lee ES, Pevec WC. Training with simulation improves residents’ endovascular procedure skills. J Vasc Surg. 2007 Jan 1;45(1):149–54.
7. Patel R, Dennick R. Simulation based teaching in interventional radiology training: is it effective? Clin Radiol. 2017 Mar;72(3):266.e7-266.e14.
8. Kim YH. Ultrasound Phantoms to Protect Patients from Novices. Korean J Pain. 2016 Apr;29(2):73–7.
9. Lerman IR, Souzdalnitski D, Narouze S. A Low-Cost, Durable, Combined Ultrasound and Fluoroscopic Phantom for Cervical Transforaminal Injections. Reg Anesth Pain Med. 2012 May 1;37(3):344–8.
10. Kwon SY, Kim J-W, Cho MJ, Al-Sinan AH, Han Y-J, Kim YH. The efficacy of cervical spine phantoms for improving resident proficiency in performing ultrasound-guided cervical medial branch block. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2018 Dec 21 [cited 2020 Sep 3];97(51). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6320022/
11. Miller ZA, Amin A, Tu J, Echenique A, Winokur RS. Simulation-based Training for Interventional Radiology and Opportunities for Improving the Educational Paradigm. Tech Vasc Interv Radiol. 2019 Mar;22(1):35–40.
12. van Eerd M, Patijn J, Sieben JM, Sommer M, Van Zundert J, van Kleef M, et al. Ultrasonography of the Cervical SpineAn In Vitro Anatomical Validation Model. Anesthesiology. 2014 Jan 1;120(1):86–96.
13. Javan R, Ellenbogen AL, Greek N, Haji-Momenian S. A prototype assembled 3D-printed phantom of the glenohumeral joint for fluoroscopic-guided shoulder arthrography. Skeletal Radiol. 2019 May 1;48(5):791–802.
14. West SJ, Mari J-M, Khan A, Wan JHY, Zhu W, Koutsakos IG, et al. Development of an ultrasound phantom for spinal injections with 3-dimensional printing. Reg Anesth Pain Med. 2014 Oct;39(5):429–33.
15. Jahnke P, Schwarz FB, Ziegert M, Almasi T, Abdelhadi O, Nunninger M, et al. A radiopaque 3D printed, anthropomorphic phantom for simulation of CT-guided procedures. Eur Radiol. 2018 Nov;28(11):4818–23.
16. Stunt J, Wulms P, Kerkhoffs G, Dankelman J, van Dijk C, Tuijthof G. How valid are commercially available medical simulators? Adv Med Educ Pract. 2014 Oct 14;5:385–95.

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Fístula arterio-venosa pulmonar. Visión de un radiólogo intervencionista

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Pulmonary arterio-venous fistula. An interventional radiologist perception

Ruiz Villaverde G

Interventional Radiology Unit, Department of Radiology, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada), Spain

Autor para correspondencia: lalousso@hotmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.3.1

Recibido: 23 de agosto de 2020

Aceptado: 26 de septiembre de 2020

Disponible online: 30 de septiembre de 2020

Palabras clave: fístula arterio-venosa pulmonar, tratamiento endovascular, Radiología Intervencionista, embolización, diagnóstico fístulas pulmonares, micro coils

Keywords: pulmonary arterio-venous fistula, endovascular treatment, Interventional Radiology, embolization, pulmonary fistula diagnosis, micro coils

Artículo de revisión

Introducción

Las fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVP) constituyen una entidad clínica particular, que de por sí suponen un reto para el radiólogo intervencionista, no sólo en cuanto a la indicación de cuándo tratar sino también a las cuestiones técnicas que abarcan cómo tratarlas.

Consisten en conexiones anómalas entre arteria y vena pulmonares, obviando de esta manera el lecho capilar y estableciendo un circuito hemodinámico derecha-izquierda, siendo éste el principal factor desencadenante de las posibles repercusiones clínicas que se derivan en estos pacientes, tales como hipoxemia sistémica que puede desencadenar en cuadros severos de disnea y hemoptisis amenazante. Asimismo y debido  al deterioro funcional del filtro pulmonar, existe un incremento en el riesgo de padecer eventos embólicos que van desde accidentes cerebrovasculares isquémicos hasta la formación de abscesos cerebrales¹.

Con el importante desarrollo de las técnicas de imagen, fundamentalmente la era del “angioTC”, se han obtenido datos de mayor veracidad acerca de la prevalencia, siendo una enfermedad poco frecuente, estimando algunos estudios su incidencia en 38 casos por 100.000 habitantes².

Fue Churton quien en 1897 describió por primera vez en un informe de autopsia la primera FAVP³.  

La mayoría son congénitas y se observan en un porcentaje no desdeñable de pacientes con Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH), siendo esta patología un nexo común en el 80-90% de estos pacientes, manifestándose el resto de los casos de manera esporádica^{4, 5} . Puede asociarse a otras entidades de causa respiratoria o infecciosa.

A día de hoy la embolización percutánea transcatéter de las fístulas arteriovenosas pulmonares constituye el pilar del tratamiento, quedando reservada la cirugía (segmentectomía, lobectomía…) en aquellos casos que no sea factible.

El trasplante se plantea para casos de afectación pulmonar difusa bilateral⁶.

Fisiopatología y características clínicas

La Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria (THH) es un trastorno hereditario autosómico dominante, cuyo diagnóstico clínico viene definido por los denominados criterios de Curazao. El rol del radiólogo intervencionista es clave, no sólo por su participación en el manejo terapéutico, sino también porque debe estar familiarizado con todo el cortejo clínico y diagnóstico que conlleva (antecedentes familiares, aspectos genéticos, evaluación física, etc.).

Es importante reseñar que más del 80% de pacientes que presentan malformaciones arteriovenosas pulmonares tienen la HTT como patología subyacente^{8, 9, 12}, mientras que sólo el 15-25% de pacientes con HTT presentan FAVP, hecho que se relaciona con determinadas alteraciones genéticas responsables de la enfermedad.

Los genes conocidos ENG, ALK1 Y SMAD4 parecen encontrarse relacionados con dos moléculas esenciales para el desarrollo  vascular como son el β (TGF-β) y las proteínas morfogénicas óseas²⁴. La identificación de mutaciones en estos genes, mediante análisis de sangre ha supuesto un gran avance en los últimos años para la detección de pacientes afectos, presente en un porcentaje aproximado del 80 %. El estudio genético de los familiares junto a la realización de ecocardiografía con contraste ha revolucionado sustancialmente la detección y el diagnóstico de pacientes con THH y FAVP, ya que en muchos de estos pacientes se suele producir de manera incidental debido al curso asintomático que presentan⁷ .

Factores de configuración anatómica de las FAVP, como si son simples o complejas, en base a si presentan uno o varios aportes de drenaje, así como el tamaño de las dilataciones saculares, influyen significativamente en el incremento de riesgo y posterior desarrollo de sintomatología clínica así como de la severidad de esta.

En torno al 90 % presenta una sola aferencia de alimentación, catalogándose como “simples”^{8, 13}, mientras que un 5 % se consideran “complejas” al recibir dos o más aportes de diferentes segmentos pulmonares. El 5 % restante se denominan “difusas”^{10, 4} (Figura 1).

De hecho aproximadamente el 50 % o más de los pacientes que presentan esta entidad, pueden hacerlo de manera subclínica y asintomática.

Las consideraciones fisiopatológicas de esta enfermedad radican en el hecho de la disfunción que presenta la membrana de filtración capilar, ya que entre otras, aparte de las funciones de oxigenación, se ve alterada la función de filtración, de tal forma que la especial angio arquitectura que presentan estas malformaciones, puede dar lugar a un paso directo derecha-izquierda de microémbolos y bacterias, desembocando en lo que se denominan “embolismos paradójicos”.

Todo ello conduce a un amplio espectro de sintomatología que puede ir desde manifestaciones o déficits  neurológicos, en el contexto de un accidente cerebrovascular o un absceso cerebral, pasando por síntomas respiratorios como disnea, tos, palpitaciones, etc..

Las complicaciones asociadas derivan de un primer mecanismo, de hipoxemia y desaturación, como es el caso de hemoptisis, hemotórax e hipertensión pulmonar.

El segundo mecanismo de drenaje venoso anómalo también conduce a estados de hipertensión pulmonar, pero de manera más frecuente a complicaciones derivadas de la embolización paradójica, ya referidas, como el ictus, absceso cerebral e incluso  infarto agudo de miocardio.

Aspectos diagnósticos

Atendiendo a la evaluación de estos pacientes y sabiendo que las FAVP son lesiones poco frecuentes, debemos estar atentos y profundizar en el diagnóstico en aquellos pacientes que presenten sintomatología o síndromes clínicos difíciles de explicar por otras causas o etiologías definidas.

En pacientes diagnosticados de THH, el papel del radiólogo intervencionista es esencial y clave para el manejo y tratamiento de FAVP subyacentes. Debe agudizar su sentido clínico para orientar estos pacientes en la realización de una historia clínica detallada y un examen físico completo, en el que se atienda a los antecedentes familiares y personales de  epíxtasis espontáneas, síntomas neurológicos(incluyendo cefaleas), respiratorios (disnea), signos de insuficiencia cardíaca, etc..

La hipoxia es un dato clave en estos pacientes que orienta a la base fisiopatológica de la derivación o shunt derecha-izquierda en estos pacientes¹¹.

Debido a la fuerte asociación y elevada incidencia de FAVP en pacientes con HTT, así como la morbimortalidad que presentan, está indicado y justificado la detección de FAVP en pacientes con HTT.

Por su alta sensibilidad y valor predictivo negativo, la ecocardiografía con contraste transtorácica se ha convertido en el primer escalón  de detección diagnóstico.

Consiste en la inyección de una solución salina agitada con una monitorización cardíaca sincrónica en cuatro ventanas, observando cómo las burbujas salinas disminuyen su tamaño y se lisan rápidamente en pacientes con una barrera de filtración capilar intacta, mientras que en pacientes con FAVP, dichas burbujas no sufren destrucción, por alteraciones en la membrana de filtración, por la derivación derecha-izquierda, considerándose la prueba positiva al visualizarlas en cavidades izquierdas, tras la finalización de cuatro ciclos cardíacos. Además la ecocardiografía con contraste proporciona información adicional del tamaño del shunt¹⁴.

En caso de resultar negativa la prueba en pacientes con THH se debe repetir con una periodicidad de 5 años. Situaciones como la pubertad y el embarazo deben considerarse especialmente, ya que pueden conducir por el influjo de mecanismos hormonales al aumento de tamaño de FAVP que inicialmente hayan podido pasar desapercibidas en el rastreo con ecocardiografías negativas, por lo que deben controlarse igualmente con cierta periodicidad.

Aquellos pacientes con prueba de ecocardiografía positiva deben realizarse una angioTC, ésta se considera la técnica de elección no invasiva, aportando información sustancial y relevante del tamaño y localización de la FAVP, así como de su naturaleza, simple o compleja, con los posibles aportes nutricios y venas de drenaje, lo que permite una correcta y adecuada planificación de la estrategia terapéutica a seguir.

Los hallazgos en angioTC se muestran como imágenes pseudonodulares, de localización periférica, bien definidas, que a diferencia de otras entidades, presentan aportes arteriales evidentes con vena de drenaje asociado. En caso de no ponerse de manifiesto hallazgos que sugieran la existencia de FAVP se debe considerar la repetición de la prueba en un intervalo aproximado de entre 6 y 12 meses, en pacientes de alto riesgo como son los que presentan THH¹⁵.

Es importante reseñar que actualmente no existe definida una guía de consenso sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de esta entidad, variando pues, de unos centros a a otros¹⁶.

Hasta hace relativamente poco la angiografía con catéter se consideraba el gold standard para la evaluación diagnóstica del territorio arterial pulmonar, pero los grandes avances en imagen y la llegada del angioTC multidetector, han supuesto un giro radical en el aspecto diagnóstico vascular no invasivo, no sólo de esta entidad sino de todas aquellas que precisan de un mapeo vascular, realizando para ello reconstrucciones MPR, MIP-angiografía y tridimensionales.

Hoy en día la arteriografía pulmonar queda reservada para la confirmación diagnóstica con eventual embolización en el mismo acto.

Otras técnicas de imagen incluyen los estudios de gammagrafía de perfusión , aunque actualmente en desuso, así como la angioRM para la evaluación morfológica y de perfusión, con la ventaja respecto al TC de no emitir radiaciones ionizantes¹⁷.

Manejo terapéutico: ¿cuándo y cómo tratar? Nuestra experiencia

Hasta la década de los 80 el tratamiento de esta entidad era quirúrgico, hoy en día la cirugía desempeña un rol secundario.

Durante la década de los 90 , Rosenblatt et al¹⁸ establecieron una directriz en las indicaciones de tratamiento y embolización de las FAVP, denominada “Regla del tres”, que consistía en no tratar aquellas fístulas que presentasen aferencias de alimentación iguales o inferiores a tres mm, apoyado en un estudio de series de casos en el que se postulaba que no presentaban riesgo de embolización paradójica.

Durante las dos siguientes décadas, ha permanecido vigente dicho postulado, pero con el paso de los años la comunidad científica, ha ido abogando por tratar todas aquellas FAVP potencialmente cateterizables²⁶, independientemente del diámetro del pedículo arterial que las alimenta. Tal es así que se han descrito casos de embolización paradójica sintomática en pacientes que presentaban FAVP con arterias de alimentación inferiores a tres mm^{19, 20} .

Donde existe mayor controversia a la hora de establecer la indicación de tratamiento es en la población pediátrica, concretamente niños menores de doce años^{21, 22}, y fundamentalmente en los casos que se presentan asintomáticos, por el hecho de que al ser aún tejido pulmonar en crecimiento, la embolización de estas FAVP pudiera desarrollar mayor riesgo de reperfusión a través de colaterales que hicieran muy dificultoso su retratamiento. No obstante sigue siendo necesario, estudios con más evidencia a este respecto. En donde no se plantea duda es en aquellos pacientes pediátricos que han sido sintomáticos.

Actualmente se recomienda tratar la arteria o arterias de alimentación^{28, 29} en su localización más próxima a la comunicación fistulosa, produciendo una embolización supraselectiva,  si fuese posible desde el nido, de forma que se preserve la máxima cantidad de tejido sano pulmonar y en consecuencia la perfusión y  funcionalidad del mismo (Caso 1).

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En algunos centros se protocoliza el uso de heparina intravenosa durante el procedimiento con el objeto de disminuir el riesgo de embolismos paradójicos asociados⁷ .

Los requerimientos anestésicos precisan de una monitorización y vigilancia continua del paciente durante el procedimiento, y varían desde una sedación profunda, hasta realización de anestesia general, en función de factores como la situación clínica basal del paciente, patologías previas y comorbilidades asociadas, así como del equipo de Anestesia que realice el procedimiento.

En nuestra institución, al inicio de éste y de cualquier procedimiento angiográfico, se procede de forma rutinaria a conectar el sistema de introductor vascular sobre el que se va a trabajar, a un sistema de lavado continuo con suero fisiológico, con el objeto de mantener purgado el mismo y evitar sistemáticamente posibles fenómenos embólicos.

Inicialmente procedemos a realizar un acceso venoso femoral derecho, y tras sucesivos intercambios y predilataciones, dejamos colocado un introductor largo 8 Fr. de 65 cm , en este caso el Destination® ( Terumo, Tokyo, Japón).

El cateterismo de arteria pulmonar lo realizamos con catéteres diagnósticos, que pueden ir desde curvas tipo C2, pigtails simples o angulados (125º) o incluso curva MP.

Si es posible abocamos el catéter guía o introductor largo a la entrada de la arteria pulmonar, con el objeto de obtener mayor soporte, y en una localización adecuada, se realizan series angiográficas con sustracción digital (DSA) y inyecciones a razón de 15 cc/seg (cantidad total de entre 30-45 cc de contaste yodado).

Mediante proyecciones  AP y oblicuas, ipsi y contralaterales, se confirma el diagnóstico y se desdobla la malformación con todos sus posibles aportes para la realización del mejor abordaje y tratamiento.

Lo ideal es tratar la FAVP en una sesión, siempre y cuando no presente un número de aportes excesivos, en nuestra opinión superior a cuatro, aunque existen otros factores, como son la complejidad del procedimiento, la dosis de radiación y la cantidad de contraste utilizado, todos relacionados entre sí, que condicionan significativamente la duración del procedimiento y por ende la necesidad o no de plantear más de una sesión^{19, 23, 25}.

En cuanto al material de embolización utilizado, va desde la implantación de coils fibrados y sus variantes, hasta tapones vasculares de nitinol tipo Amplatzer® (Abbot, Santa Clara, CA, EEUU), varía según el centro hospitalario donde se realice, y generalmente la elección del mismo va en consonancia a las preferencias y familiaridad de los intervinientes con el mismo^[27]  . Hoy en día no existen estudios aleatorizados que hagan prevalecer la decisión sobre uno u otro.

En nuestra unidad hemos realizado un total de 10 pacientes desde el año 2013, y nuestra propuesta de tratamiento en cada uno de los casos y de forma personalizada, ha sido la embolización de la arteria nutricia lo más cercano posible a la comunicación.

En todos ellos hemos utilizado microcoilscoils fibrados, controlables y largables mecánicamente, Interlock 0.018”® (Boston Scientific, Marlborough, MA, EEUU y microcolis Ruby ®, POD colis ®,POD Packing coils® (Penumbra, Alameda, CA, EEUU), a través de la colocación  de un microcatéter (Figuras de casos  2 y 3).

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Tras la finalización del procedimiento se retiran los sistemas y se realiza compresión manual del punto de punción venosa. El paciente pasa a Reanimación y posteriormente a planta. Si no se producen complicaciones, son dados de alta a las 24 h.

Su control y seguimiento clínico es consensuado, de forma multidisciplinar, realizado en consulta por los especialistas pertinentes (Neumología, Neurología, Medicina Interna, etc.).

Los controles de imagen, fundamentalmente con angioTC, los realizamos anualmente durante los dos primeros años y posteriormente con una periodicidad cada tres-cinco años, con el fin de detectar el crecimiento y posibles recidivas por repermeabilización.

Conclusiones

Las FAVP suponen en la actualidad un importante desafío para el radiólogo intervencionista, tanto en los aspectos diagnósticos como en el manejo terapéutico, éste último en constante evolución. Hoy en día toda FAVP detectable por angioTC y potencialmente cateterizable, es susceptible de tratamiento, especialmente en casos sintomáticos, independientemente del diámetro de la arteria nutricia. La ausencia de tratamiento condiciona  riesgo significativo de presentar cuadros clínicos secundarios a embolismos paradójicos y consecuentemente severas complicaciones. La embolización transcatéter de estas fístulas se erige en el pilar del  tratamiento y es de elección frente a la cirugía. La opción endovascular presenta una elevada tasa de éxito técnico con mínimas complicaciones asociadas. No obstante es prioritario realizar un adecuado control y seguimiento clínico y de imagen para el diagnóstico de posibles recurrencias.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Li X, Alkukhun L, Partovi S, et al. Endovascular treatment of pulmonary arteriovenous malformations: How we do it. The Arab Journal of Interventional Radiology 2018; 2(2), 64.
2. Nakayama M, Nawa T, Chonan T, et al. Prevalencia de malformaciones arteriovenosas pulmonares según estimaciones de la tomografía computarizada torácica en dosis bajas. Intern Med 2012; 51: 1677-81.  
3. Churton, T. (1897). Multiple aneurysm of pulmonary artery. Br med J, 1, 1223.
4. Burke CM, Safai C, Nelson DP, et al . Pulmonary arteriovenous malformations: a critical update. American Review of Respiratory Disease  1986; 134(2), 334-339.
5. Moussouttas M, Fayad P, Rosenblatt  M, et al . Pulmonary arteriovenous malformations: cerebral ischemia and neurologic manifestations. Neurology 2000; 55(7), 959-964.
6. Faughnan  ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. Journal of medical genetics 2011; 48(2), 73-87.
7. Trerotola  SO, Pyeritz RE. PAVM embolization: an update. American Journal of Roentgenology 2010; 195(4), 837-845.
8. White RI, Lynch-Nyhan A, Terry P, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: techniques and long-term outcome of embolotherapy. Radiology 1988; 169(3), 663-669.
9. White RI, Mitchell SE, Barth KH, et al. Angioarchitecture of pulmonary arteriovenous malformations: an important consideration before embolotherapy. American Journal of Roentgenology, 140(4), 681-686.

10.Faughnan ME, Lui YW, Wirth JA, et al. Diffuse pulmonary arteriovenous malformations: characteristics and prognosis. Chest 2000; 117(1), 31-38.

11.Meek ME, Meek JC,Beheshti MV. (2011, March). Management of pulmonary arteriovenous malformations. Seminars in interventional radiology  2011; Vol. 28, No. 01, pp. 024-  031. © Thieme Medical Publishers.

    12.Swanson KL, Prakash UB, Stanson AW. Pulmonary arteriovenous fistulas: Mayo Clinic experience, 1982-1997. Mayo Clinic Proceedings 1999; Vol. 74, No. 7, pp. 671-680.

    13.White JR, Pollak  JS,Wirth JA. Pulmonary arteriovenous malformations: diagnosis and transcatheter embolotherapy. J Vasc Onterv Radiol 1999; 7(6),787-804. 

14.Velthuis S, Buscarini E, Mager JJ, et al. Predicting the size of pulmonary arteriovenous malformations on chest computed tomography: a role for transthoracic contrast   echocardiography. European Respiratory Journal 2014; 44(1), 150-159.

    15.Shovlin CL. Pulmonary arteriovenous malformations. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:1217-28

16.Chick JFB, Reddy SN, Pyeritz RE, et al. A survey of pulmonary arteriovenous malformation screening, management, and follow-up in hereditary hemorrhagic telangiectasia centers     of excellence. Cardiovascular and interventional radiology 2017; 40(7), 1003-1009.

17.Chokkappan K, Kannivelu A, Srinivasan S, et al. Review of diagnostic uses of shunt fraction quantification with technetium-99m macroaggregated albumin perfusion scan as illustrated by a case of Osler–Weber–Rendu syndrome. Annals of thoracic medicine 2016; 11(2), 155.

    18.Rosenblatt M, Pollak J, Fayad P, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: what size should be treated to prevent embolic stroke ? (abstr) Radiology 1992; 185(P):134.

19.Trerotola S, Bernhardt B, Pyeritz R. Outpatient single-session pulmonary arteriovenous malformation embolization. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:1287–1291

     20.Todo K, Moriwaki H, Higashi M, et al. A small pulmonary arteriovenous malformation as a cause of recurrent brain embolism. AJNR 2004; 25:428–430

21.Pollak JS, Saluja S, Thabet A, et al (2006). Clinical and anatomic outcomes after embolotherapy of pulmonary arteriovenous malformations. J Vasc Interv Radiol 2006; 17(1), 35-45.

 22.Faughnan ME, Thabet A, Mei-Zahav M, et al (2004). Pulmonary arteriovenous malformations in children: outcomes of transcatheter embolotherapy. The Journal of pediatrics 2004; 145(6), 826-831.

23.Tellapuri S, Park H S, Kalva S P (2019). Pulmonary arteriovenous malformations. The international journal of cardiovascular imaging, 1-8.

     24.Trerotola S O, Pyeritz RE. PAVM embolization: an update. American Journal of Roentgenology 2010; 195(4), 837-845.

     25.Gandhi, R. Treating Pulmonary Arteriovenous Malformations: What to Do and What Not to Do. Endovascular Today 2016; 15(4).

26. Vidjak V, Štula I, Matijevic F, et al. Embolisation of pulmonary arteriovenous malformations–case series. Polish journal of radiology 2018; 83, e326.

27. Chamarthy MR, Park H, Sutphin P, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: endovascular therapy. Cardiovascular diagnosis and therapy 2018; 8(3), 338.

28. Kuczyńska M, Pyra K, Światłowski Ł, et al. Endovascular embolisation strategies for pulmonary arteriovenous malformations. Polish Journal of Radiology 2018; 83, e189.

29.Cusumano LR, Duckwiller GR, Roberts DG, et al. Treatment of recurrent pulmonary arteriovenous malformations: Comparison of proximal vs. distal embolization technique. Cardiovasc Intervent Radiol (2020) 43:29-36.

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Biopsia renal de la lesión focal: ¿influye en la actitud a seguir?

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Biopsy in focal renal lesion: May it help  to make a decision?

Ramiro Gandia R¹, Ferrer Puchol MD¹, Martínez Mora M¹, López Ferrandis J², Morell Quadreny L³, Solaz Solaz J¹, Esteban Hernández E¹

¹Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Alzira (València). España.

²Servicio de Urología. Hospital de la Ribera. Alzira (València). España.

³Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de la Ribera. Alzira (València). España.

Autor para correspondencia: raquelramirog@gmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.3.2

Recibido: 23 de julio de 2020

Aceptado: 12 de agosto de 2020

Disponible online: 30 de septiembre de 2020

Palabras clave: Biopsia renal, Masa renal, Riñón, Radiología intervencionista, Biopsia percutánea

Keywords: Renal biopsy, Renal mass, Kidney, Interventional radiology, Percutaneous biopsy

Original

Introducción

En los últimos años la incidencia de lesiones renales sólidas, especialmente las de pequeño tamaño, ha aumentado de forma significativa y proporcional al aumento de exploraciones radiológicas realizadas^{1, 2}, dado que la mayoría se diagnostican de forma incidental en estudios de imagen realizados por otro motivo². A ello también ha contribuido, aunque en menor medida, la alta prevalencia en la población de tabaquismo, hipertensión y obesidad¹ y la realización de TC para despistaje de otras patologías.

El hallazgo precoz de estas lesiones ha permitido el tratamiento de tumores malignos en estadios más precoces pero también ha condicionado que lesiones incidentales de carácter benigno no biopsiadas sean abordadas mediante tratamientos quirúrgicos o ablativos, por el hecho de desconocer su curso indolente.

Aunque ciertos tumores renales tienen características radiológicas distintivas que permiten realizar un diagnóstico específico, en muchos casos las pruebas de imagen no permiten determinar con seguridad si se trata de un tumor benigno o potencialmente maligno³. Es por esto que, ante el diagnóstico de tumoración renal, la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento estándar en muchos centros, ya sea mediante nefrectomía parcial o radical, con la consiguiente intervención innecesaria de lesiones benignas. En distintas series se ha visto que aproximadamente un 25% de los tumores corticales renales menores de 4 cm de diámetro son lesiones benignas (oncocitomas, adenomas metanéfricos y angiomiolipomas), y otro 25 % son tumores indolentes con limitado potencial metastásico (carcinoma cromófobo y carcinoma papilar tipo 1)³.

Por otra parte, muchos de estos incidentalomas se detectan en pacientes ancianos⁴, que suelen tener comorbilidad y mayor riesgo para tratamientos quirúrgicos, y hasta un 25% de los pacientes con lesión renal de pequeño tamaño tienen enfermedad renal crónica grado 3 o superior⁴, por lo cual la necesidad de preservar la función renal es todavía mayor. Es por ello que en la mayoría de los pacientes la biopsia renal puede aportar información valiosa para su diagnóstico y correcto tratamiento, aumentando en estos casos su importancia dado que permite determinar la naturaleza benigna de ciertas lesiones, mejorar el manejo del paciente y evitar  tratamientos innecesarios. En algunos casos en estos pacientes (ancianos o con múltiples comorbilidades) se puede optar por la vigilancia activa previamente conociendo la histopatología de dicha lesión.

El objetivo de nuestro trabajo es estudiar las indicaciones, el manejo y los resultados de la biopsia percutánea en la lesión focal renal, describiendo la toma de decisiones a partir del diagnóstico.

Material y métodos

Selección de pacientes

Realizamos un estudio retrospectivo observacional incluyendo 54 pacientes (40 hombres y 14 mujeres, con una media de edad de 60,4 años), que entre los años 2008 y 2018 fueron diagnosticados de una lesión renal mediante pruebas radiológicas y a los que se les realizó una biopsia renal percutánea con la intención de determinar la actitud a seguir en función del diagnóstico histológico. Las indicaciones establecidas de biopsia renal¹ que aplicamos en nuestro centro fueron:

1) masa sólida renal en paciente con neoplasia conocida primaria extrarenal,
2) masa sólida irresecable previo a terapia sistémica o radioterapia,

3) masa sólida renal en paciente con comorbilidad y aumentado riesgo quirúrgico,

4) ante la sospecha de que la lesión sea de origen infeccioso y

5) en pacientes en los que se va a realizar una ablación percutánea¹.

Los criterios de exclusión fueron:

1) pacientes con una lesión renal candidatos a resección quirúrgica como única opción de tratamiento

y 2) pacientes con una masa en el lecho quirúrgico de una nefrectomía previa (por asumirse que se trata de una recidiva tumoral).

La indicación de biopsia fue consensuada en un comité multidisciplinar que incluía al menos un facultativo de Radiología Intervencionista, Radiología de abdomen, Urología y Anatomía Patológica. Se valoró individualmente cada caso en función de las características de la lesión, el estado del paciente y teniendo en cuenta las indicaciones de biopsia renal citadas anteriormente.

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes previo al procedimiento.

Se realizó un estudio descriptivo y para el cálculo de la sensibilidad y especificidad se comparó el resultado anatomo-patológico de la pieza quirúrgica con el de la biopsia. En el caso de las lesiones no intervenidas, se tuvo en cuenta la evolución clínica y de los hallazgos radiológicos durante el seguimiento.

Procedimiento

Anteriormente a la realización de la biopsia se obtuvo una analítica para detectar y poder corregir posibles alteraciones en los parámetros de la coagulación. El procedimiento se realizó con anestesia local y sedación consciente del paciente, y con monitorización de sus constantes vitales. La biopsia se realizó con guía ecográfica o por TC en función del tamaño y localización del nódulo y según el criterio del radiólogo intervencionista. Se utilizó una aguja Tru-cut de 18G (TSK Acecut® Japan ) con guía coaxial y se extrajeron entre 2 y 4 cilindros dependiendo de la lesión, con una media de 3 pases, que se enviaron en formol para su posterior estudio anatomo-patológico.

Tras el procedimiento, los pacientes permanecieron en la unidad de cuidados post-intervencionismo un mínimo de 6 horas, en reposo absoluto y con control periódico de sus constantes, para detectar posibles complicaciones.

Una vez conocido el resultado del análisis anatomo-patológico, se decidió la actitud a seguir en cada paciente, indicando la cirugía, la ablación tumoral o el seguimiento clínico.

En las lesiones no intervenidas se consideró lesión benigna cuando hubo:

1) disminución o estabilidad en el tamaño y las características del nódulo en las pruebas radiológicas durante el seguimiento,

2) resolución de los hallazgos en el caso de las lesiones de origen inflamatorio.

Resultados

Se incluyeron un total de 54 pacientes, de los cuales 28 (52%) tenían antecedentes de neoplasia conocida de distintos orígenes.

El 92% de los tumores se descubrieron de forma incidental al realizar una prueba de imagen por otro motivo. De las 54 lesiones incluidas, la mayoría (82%) eran de aspecto sólido y el resto solido-quísticas (9%) o quísticas (9%). El 63% de las lesiones se localizaban en el polo renal y el resto en región interpolar (30%) o hiliar (7%). El 83% de las lesiones medían menos de 4 cm al diagnóstico, siendo el rango de 13 a 120 mm. 

La biopsia se realizó con guía ecográfica en el 59% de los casos, y guiados por TC en el resto (Figura 1).

Tras la biopsia se constataron dos complicaciones menores (4%), una hematuria y un dolor lumbar posterior al procedimiento, ambos autolimitados y que no requirieron tratamiento (grado I de la clasificación de Claiven y Dindo). No se produjeron complicaciones mayores.

La anatomía patológica fue diagnóstica en el 89% de los casos. Se obtuvieron 20 lesiones benignas (quistes, angiomiolipomas, oncocitomas y lesiones inflamatorias) (Fig 2), 9 lesiones malignas con bajo potencial metastásico (carcinomas cromófobos y carcinomas papilares tipo 1) (Fig 3), y 19 lesiones malignas, mayoritariamente carcinomas de células claras (Fig 1). En 6 casos la muestra fue insuficiente o no concluyente (11%).

En nuestra serie, la biopsia tuvo una sensibilidad del 87% y una especificidad del 100%.

Tras el procedimiento se determinó la actitud a seguir en función del diagnóstico anatomo-patológico (Fig 4). En 13 de los 54 pacientes se realizó cirugía, siendo nefrectomía  radical en 6 y nefrectomía parcial en otros 7. En 8 pacientes se realizó termoablación con microondas de la lesión renal. Y en 33 pacientes, que presentaban lesiones benignas o de pronóstico indolente, se realizó  vigilancia activa y mediante pruebas de imagen. El tiempo medio de seguimiento fue de 31 meses (6-90 meses).

Discusión

Aunque tradicionalmente existían dudas sobre la precisión y seguridad de la biopsia renal en el diagnóstico de las lesiones renales, estudios recientes han demostrado que es un procedimiento con escasas complicaciones y con una alta sensibilidad y especificidad (>90%)^{1, 4, 5}, datos en consonancia a los obtenidos en nuestro estudio. Además, en los últimos años han aparecido nuevas prácticas terapéuticas alternativas a la nefrectomía total y parcial clásicas, como técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, ablación térmica percutánea o incluso vigilancia activa (VA) en pacientes seleccionados, lo que progresivamente ha sumado opciones al abordaje de estas lesiones renales⁶. Esto es especialmente interesante en el manejo de lesiones de pequeño tamaño, que suelen ser las de potencial maligno más dudoso y las más diagnosticadas de modo incidental^{7, 8}, constituyendo en nuestra serie el 83% de los casos. Es por todo ello que en los últimos 10 años ha vuelto a resurgir el interés en el uso de la biopsia percutánea de lesiones focales renales¹.

La realización de una biopsia renal percutánea modificó el manejo del 76% (41/54) de los pacientes incluidos en nuestro estudio. De ellos, el 61% (33/54) están en programa de vigilancia activa por presentar lesiones renales benignas o indolentes, confirmadas por anatomía patológica o bien por la evolución clínico–radiológica favorable, evitando así tratamientos innecesarios. Además,  el 15% (8/54) se han podido beneficiar de una alternativa terapéutica que presenta ciertas ventajas con respecto a la cirugía, como es la termoablación por microondas. Estas ventajas son menor índice de complicaciones, disminución de la estancia hospitalaria y menores costes^{9, 10}, así como disminución del potencial deterioro de la función renal¹¹. El 24% (13/54) de los pacientes se intervinieron quirúrgicamente, realizándose nefrectomía total en 6 (11%) y nefrectomía parcial en otros 7 (13%), siendo esta última cirugía el tratamiento estándar para las masas renales T1aN0M0^12, siempre que sea técnicamente posible.

Las complicaciones asociadas a la BRP son <5% (4.7% menores y 0.3% severas, sin mortalidad asociada), siendo la hemorragia la más frecuente^{1, 5}. Puede ocurrir a tres niveles: en el sistema colector con hematuria +/- obstrucción ureteral; bajo la cápsula renal en forma de hematoma subcapsular produciendo aumento de presión y dolor; y en el espacio perirrenal con la aparición de un hematoma a este nivel, que puede llegar a ser de gran tamaño y producir repercusión hemodinámica¹³. En caso de presentarse de modo clínicamente significativo, puede tratarse con transfusiones sanguíneas, expansión de volumen y/o angiografía con embolización¹.

En nuestro trabajo, únicamente uno de los pacientes presentó sangrado postbiopsia en forma de hematuria autolimitada. Otro de los pacientes biopsiados presentó dolor lumbar postbiopsia,  de etiología incierta.

Para minimizar el riesgo de hemorragia post punción son esenciales valores correctos en el estudio de coagulación¹³ y es recomendable utilizar un sistema de guía coaxial para evitar múltiples punciones¹⁴.

Otras causas descritas de complicación post-biopsia, prácticamente anecdóticas, son la siembra en el trayecto de la aguja, neumotórax, pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa^{1, 4}, ausentes en nuestra revisión.

Se han descrito entre 2.5-22% de biopsias no diagnósticas⁵, encontrándose nuestros resultados dentro de este rango (11%). Suelen corresponder a lesiones muy pequeñas, necróticas o quísticas (4), con excepción de lesiones Bosniak IV⁵. En caso de obtener una biopsia no diagnóstica, debe ser considerada una segunda biopsia o la exploración quirúrgica¹⁵. En nuestro trabajo, en 6 de los pacientes la muestra fue insuficiente o no concluyente, tras lo cual se repitió la biopsia en 3 casos, con resultados anatomo-patológicos satisfactorios en 2 de ellos y resultados no concluyentes en el tercero. De los 3 restantes no rebiopsiados, uno se encuentra pendiente de biopsia y los otros dos casos fueron reevaluados en comité multidisciplinar, decidiéndose seguimiento ecográfico estrecho, con estabilidad actual de las lesiones. Ésta última fue la actitud que se siguió también en el caso con dos resultados no concluyentes.

Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones, que radican en la inclusión de un escaso número de pacientes y en un seguimiento inferior a 2 años de las lesiones consideradas como benignas diagnosticadas más recientemente.

En conclusión, en casos seleccionados la biopsia renal percutánea presenta un alto rendimiento diagnóstico, escasas complicaciones y determina la actitud a seguir en cada caso, por lo que debería ser considerada en todos los pacientes que presentan una masa renal sólida, siempre que el resultado anatomo-patológico pudiera alterar su manejo. No obstante, se requieren estudios multicéntricos aleatorizados para establecer guías de práctica clínica actualizadas, así como para evaluar los resultados a largo plazo.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Caoili EM, Davenport    Role of percutaneous needle biopsy for renal masses.  Semin Intervent Radiol. 2014;31:20-26.
2. Alguersuari A, Mateos A, Falcó J, Criado E, Fortuño JR, Guitart J. Ablación percutánea mediante radiofrecuencia de tumores renales en pacientes de alto riesgo: 10 años de experiencia. Radiologia. 2016;58:373-379.
3. Finelli A, Ismaila N, Bro B, Durack J, Eggener S, Evans A, et al. Management of small renal masses: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol, 2017;35: 668-680.
4. Ha SB, Kwak C. Current status of renal biopsy for small renal masses. Korean J Urol. 2014;55:568-573.
5. Marconi L, Dabestani S, Lam TB, Hofmann F, Stewart F, Norrie J, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy. Eur Urol. 2016;69:660-673.
6. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow GK, Derweesh IH, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182:1271‐
7. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. Solid Renal Tumors: An Analysis of Pathological Features Related to Tumor Size. J Urol. 2003;170:2217-2220.
8. Remzi M, Özsoy M, Klingler HC, susani M, Waldert M, Seitz C, et al. Are Small Renal Tumors Harmless? Analysis of Histopathological Features According to Tumors 4 cm or Less in Diameter. J Urol. 2006;176:896-899.
9. Klatte T, Grubmüller B, Waldert M, Weibl P, Remzi M. Laparoscopic Cryoablation Versus Partial Nephrectomy for the Treatment of Small Renal Masses: Systematic Review and Cumulative Analysis of Observational Studies. Eur Urol. 2011;60:435-443.
10. Hui GC, Tuncali K, Tatli S, Morrison PR, Silverman SG. Comparison of Percutaneous and Surgical Approaches to Renal Tumor Ablation: Metaanalysis of Effectiveness and Complication Rates. J Vasc Interv Radiol. 2008;19:1311-1320.
11. Sun M, Bianchi M, Hansen J, Trinh QD, Abdullah F, Tian Z, et al. Chronic Kidney Disease After Nephrectomy in Patients with Small Renal Masses: A Retrospective Observational Analysis. Eur Urol. 2012;62:696-703.      
12. MacLennan S, Imamura M, Lapitan MC, Omar MI, Lam TB, Hilvano-Cabungcal AM, et al. Systematic Review of Oncological Outcomes Following Surgical Management of Localised Renal Cancer. Eur Urol. 2012;61:972-993.       
13. Visconti L, Cernaro V, Ricciardi CA, Lacava V, Pellicanò V, Lacquaniti A, et al. Renal biopsy: still a landmark for the nephrologist. World J Nephrol. 2016 Jul 6;5: 321-327.
14. Appelbaum AH, Kamba TT, Cohen AS, Qaisi WG, Amirkhan RH. Effectiveness and safety of image-directed biopsies: coaxial technique versus conventional fine-needle aspiration. South Med J. 2002;95:212-7.       
15. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernández-Pello S, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update. Eur Urol. 2019;75:799-810.

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“Enmascarados”

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Carta de un corresponsal intervencionista

Decía nuestro compatriota Lucio Anneo Seneca: “Nadie puede llevar la máscara durante mucho tiempo”. Desgraciadamente, por lo agobiante, comparto la opinión del estoico cordobés, aunque, es obvio, que él hacía referencia a otro tipo de máscara.

Tenemos demasiados ejemplos en nuestro entorno de “enmascarados”, disfrazados de políticos, amigos y colegas que nos venden una imagen distinta de sus verdaderas pretensiones y objetivos. Embozados en sus máscaras, a menudo, tratan de engañarnos, y lo peor que en ocasiones lo consiguen, con halagos, lisonjas y otras zalamerías en discursos y falsos ofrecimientos. Lo peor es que un día u otro se destapan, o los destapan y se revelan tal y como son, con su verdadera cara (dura por supuesto).

Es importante saber descubrir a estos “tapados” de principio, pero como podemos pensar siempre es difícil. Se trata de maestros de la mentira, el engaño y además manejan con destreza la adulación. En nombre, de la amistad, la justicia, la democracia o la virtud que se pueda aplicar a cualquier circunstancia, defienden sus posiciones y propuestas tratando de seducirnos.

El enmascarado siempre se siente fuerte y superior, en posesión de la verdad, frente a los que actúan a “cara descubierta”. Por ello, siempre me gustó mas la figura del bandolero o bandido, que desde el primer momento dejaba clara su posición “te estoy robando”.

Este tipo de embozados, están en esta pandemia de enhorabuena, ya que por motivos sanitarios debemos vivir con la cara tapada y si antes era dificilísimo desenmascarar a los sinvergüenzas, mentirosos, trúhanes, y otros gánsteres ahora es imposible detrás una máscara, mascarilla o careta.

De acuerdo con el filósofo, también es difícil llevar por mucho tiempo la máscara física y deseo que en breve no sea necesario esta prenda que nos uniforma y dificulta nuestras relaciones humanas cotidianas. En tanto llega este momento, quizás pueden ayudarnos las palabras del propio Seneca “Non est ad astra mollis e terris via”( No es fácil el camino de la tierra a las estrellas).

 MA de Gregorio

mgregori@unizar.es

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