Entre los años 1918-1920 otro virus, el virus influenza A, del subtipo H1N1 mató en el mundo a más de 40 millones de personas, si bien las estimaciones más actuales dicen que pudieron ser entre 50 y 100 millones de muertos. A esta pandemia se la llamó “gripe española” y esta denominación no tiene nada que ver con el origen del foco, ni con la mortalidad. Simplemente se le denominó española porque en España, país neutral en la I Guerra Mundial, la falta de censura estatal permitió difundir libremente noticias sobre su virulencia y progresión. En España se calcula que murieron 200.000 personas (1 % de la población).
Hace un par de meses, diciembre del 2019, una populosa pero desconocida población de 11 millones de habitantes en la provincia de Hubei de la China central, situada entre los ríos Yangtsé y Hansa se introdujo en el mapa mundial de los lugares famosos. Ocho médicos del hospital central de Wuhan, entre ellos el Dr. Li Wenliang, alertaron de la existencia de una enfermedad grave y letal producida por un coronavirus. Li fue reprendido y acusado por difamación y falleció por esta infección el día 6 de Febrero. Ahora todo el mundo reconoce que se trata de una epidemia por un coronavirus tipo SARS-CoV-2, denominado 2019-nCoV.
La historia se repite, en 1918 los intereses militares de la Gran Guerra justificaron la ocultación de datos y silenciaron la magnitud del problema; ahora un régimen comunista totalitario intenta ocultar la infección y seguro que miente descaradamente en cifras de infectados y muertes.
Me preocupa esto de que los políticos de turno, siempre naturalmente por interés de los ciudadanos, mientan. Mienten en pequeñas o grandes mentiras y además intentan manipular la mentira en uno u otro sentido.
Está reprochable indecencia humana se cuela a menudo en presidentes y presidentillos que se han creído dueños y señores de nuestra sociedad. A los cuatro vientos, a través de la multimedia, intentan con medias verdades, cambiando de versión ahora y después, confundir y desviar la atención de los verdaderos problemas de la gente no manipulada de la calle.
Jonathan Swift, escritor satírico irlandés del siglo XVII, hablando de la mentira política, la definía como “el arte de hacer creer al pueblo falsedades saludables con vistas a un buen fin”.
En su afán de mantener su mentira, los políticos ilusionistas y prestidigitadores de la verdad, intentan dirigir lo importante y accesorio de nuestra vida y sobre todo de lo que toca y no toca hablar.
Me parece muy acertado lo que escribía Manuel H. Restrepo hace unos meses en la revista América Latina en movimiento: “Ridiculizan a la verdad como bien público y riqueza saludable y colectiva y la asumen como su propiedad privada, que no puede ser tocada, buscada y menos publicada”.
Recuerdo un Congreso CIRSE en Roma hace más años de los que me parece cuando me miro al espejo, que me presentaron a un afamado colega de un gran hospital.
Iniciamos la conversación comentando lo habitual: de dónde venía, en qué hospital trabajaba, etc…
Era la época del “boom” de las endoprótesis de aorta abdominal.
Cuando me requirió sobre si “hacíamos aortas” en nuestro hospital le respondí con la verdad: que no.
Inmediatamente percibí que su expresión facial viró de la curiosidad cordial al desprecio desinteresado, y argumentando una fútil excusa, me dejo plantado con mi canapé y mi café (era un break entre sesión y sesión).
Muchas veces lo he comentado posteriormente al ver la evolución y el devenir que muchos de los procedimientos de radiología vascular intervencionista han tenido a lo largo de los últimos años. Especialmente las endoprótesis aórticas.
Y también he reflexionado sobre aquel suceso.
Independientemente de la mala educación de aquel compañero, el desprecio por “lo pequeño” me generó una gran desazón. Fue como si no “hacer aortas” y hacer otro tipo de procedimientos “menores” fuera un desprestigio. Y una falta de altura de miras.
En otra ocasión tuve la oportunidad de oír en boca de otro colega de subespecialidad que “las nefrostomias urgentes se las podían quedar los urólogos”. Y así ocurrió en muchos hospitales.
El desprecio por lo pequeño o sencillo en cualquier aspecto de la vida siempre me ha generado malestar interior. No lo entiendo. Todos hemos empezado desde abajo, desde lo pequeño, y sólo dominando lo sencillo hemos podido ir adquiriendo las seguridades necesarias para desenvolvernos en lo complejo.
Los drenajes, BAG, PAAF, nefrostomias, colecistostomias… no son procedimientos pequeños. Son sólo procedimientos radiológicos intervencionistas.
Los que fueron mis maestros y mentores, los Dres. Azpiazu y Hurtado, solían repetir como un mantra No hay enemigo pequeño, en referencia a que cualquier procedimiento, por sencillo que pudiera parecer, se podía complicar de forma inesperada y severa. Y uno debía estar preparado y en condiciones para responder a esa posibilidad.
Nuestra obligación es prestar un servicio transversal y multidisciplinar cuyo contenido (nuestra actividad) en la mayoría de las ocasiones va a depender de multitud de factores: tipo y cantidad de población de referencia, servicios medico quirúrgicos disponibles en tú hospital, relaciónes interpersonales con ellos, recursos económicos de gestión…
Y así habrá centros sanitarios con un tipo de actividad y centros con otra diferente.
Y eso no significará que uno sea mejor que otro, porque al final la calidad de una prestación no la da el tipo de procedimiento o el resultado clínico, sino lo que el paciente ha percibido durante todo el proceso.
En nuestro crecimiento futuro todo contará, y abandonar los “pequeños” procedimientos por el camino puede que no sea la mejor forma de hacer camino.
No existe enemigo pequeño. Existe aquel que se deja empequeñecer.
El trauma vascular viene aumentando en los últimos
años, siendo la causa más común el trauma penetrante, con una incidencia mayor
en las heridas por arma de fuego que por arma cortopunzante. El trauma cerrado
aporta un número significativo de lesiones vasculares, como también las
lesiones iatrogénicas que han incrementado a medida que los procedimientos de
acceso mínimo son más frecuentes1.
La fístula arteriovenosa en cabeza y cuello, como resultado de un trauma o secundaria a intervenciones médicas iatrogénicas son poco frecuentes y representan aproximadamente el 4 % de todas las lesiones arteriales2.
Es de vital importancia en el contexto de un paciente
con trauma considerar la posibilidad de lesión vascular.
Exponemos el caso de un varón de 23 años ingresado a urgencias por fístula
arteriovenosa postraumática subclavioyugular derecha secundaria a trauma con
objeto cortopunzante en zona I del cuello evidenciada en angio-TC y
arteriografía quien fue manejado con tratamiento endovascular.
Abstract
Vascular trauma has been increasing in recent years,
being penetrating trauma the most common cause, with a higher incidence in
gunshot wounds than for a sharp weapon. Blunt trauma provides a significant
amount of vascular lesions, as well as iatrogenic injuries, which have
increased as the minimum access procedures are more frequent.
Arteriovenous fistula in head and neck as a result of
trauma, or secondary to iatrogenic medical interventions are rare, and
represent approximately 4 % of all
arterial lesions. It is of vital importance to consider the possibility of
vascular injury in the context of patients with trauma.
We present the case of a 23 years old male admitted
to the Emergency Room due to a right subclaviojugular post-traumatic
arteriovenous fistula secondary to trauma with a sharp object in zone I of the
neck, evidenced by CT angiography and arteriography who was managed with
endovascular treatment.
Introducción
Las fístulas arteriovenosas se definen como una comunicación anómala entre una arteria y una vena sin pasar por la red capilar. Según su etiología se pueden clasificar en congénitas y adquiridas, a su vez estas últimas se dividen en traumáticas (por trauma cerrado o penetrante) y en iatrogénicas6.
El intento de canulación percutánea de la arteria femoral representa la mayoría de las FAV iatrogénicas. La canalización venosa central inexperta también puede dañar las arterias adyacentes, resultando en una FAV3.
El diagnóstico se basa inicialmente en la historia clínica y el examen físico. Los hallazgos encontrados en la evaluación inicial se deben corroborar con métodos de imágenes dentro de los cuales se destacan la ecografía Doppler, la Angio-TC y la arteriografía selectiva.
Hasta dos tercios de los pacientes con FAV traumáticas son diagnosticados dentro de una semana de la lesión; sin embargo, un subconjunto significativo se presentará con síntomas tardíos semanas o años después4.
Toda fístula postraumática debe repararse lo antes posible, para así evitar complicaciones. El tratamiento básicamente se basa en cirugía convencional, endovascular o combinación de ambas adecuándose a las características individuales de cada paciente. El objetivo es interrumpir la comunicación fistulosa y la reparación o exclusión del segmento arterial lesionado4.
Caso clínico
Varón de 23 años de edad sin antecedentes de importancia quién consulta a urgencias por trauma con objeto cortopunzante en zona I cervical derecha, a su ingreso paciente con sangrado activo por herida, palidez mucocutánea, diaforesis, hipotensión y desaturación, con murmullo vesicular disminuido a la auscultación en base pulmonar derecha el cual es estabilizado, con Rx de tórax que muestra hemoneumotórax, manejado con tubo de tórax. Se realiza angio-TC de cuello y tórax que evidencia fístula arteriovenosa postraumática de la arteria subclavia y la vena yugular derecha (Figura 1) que se confirma con anteriografía (Figura 2A).
Figura 1. A. Imagen axial de TC en fase arterial.Figura 1. B. Imagen coronal de TC en fase arterial.Figura 1. C. Imagen sagital de TC en fase arterial, se aprecia trayecto fistuloso irregular, tortuoso que une a la arteria subclavia derecha con la vena yugular interna (flecha).Figura 1. D. Imagen axial de TC en fase arterial, se aprecia mayor densidad de la vena yugular derecha (densidad similar a la arteria carótida ipsilateral) con relación a paso de sangre arterial a través de trayecto fistuloso subclavio yugular (flecha).
Después de confirmado el diagnóstico al segundo día de su ingreso se realiza tratamiento endovascular con anestesia local, mediante abordaje femoral común derecho, punción con set de micropunción, introducción de introductor 8 F largo, avance de guía hidrofílica terumo 0.35 × 260 cm hasta arco aórtico, avance de catéter pigtail, se realiza aortograma torácico con visualización de reparos atómicos, luego paso de guía hacia tronco braquiocefálico derecho, se realiza arteriografía de miembro superior derecho, localización de la lesión, medición de la arteria, desplazamiento y colocación de stent Viabahn de 8 mm por 5 cm en primera porción de arteria subclavia, se realiza angiografía de control observado adecuada colocación del stent con permeabilidad hasta miembro superior derecho y ausencia de paso hacia vena yugular. Fue trasladado a piso para monitoreo y vigilancia hemodinámica. Evolucionó de manera adecuada, sin hematomas, soplo ni thrill, por lo que fue egresado del hospital. Se realizó seguimiento posoperatorio el día 15, al mes, a los tres y seis meses tiempo durante el cual se mantuvo asintomático.
Figura 2. A. Angiografía selectiva de tronco braquiocefálico derecho, se confirma la presencia de trayecto fistuloso irregular entre arteria subclavia y vena yugular interna derecha (flecha).Figura 2. B. Localización de la lesión, desplazamiento y colocación del Stent en primera porción de arteria subclavia derecha.Figura 2. C. Angiografía digital de control, se observa el resultado final, se constata la adecuada colocación del Stent con permeabilidad hacia miembro superior derecho y ausencia de paso hacia vena yugular.
Discusión
Las lesiones vasculares resultantes de un trauma afectan aproximadamente al 3 % de la población. Las fístulas arteriovenosas (FAV) son complicaciones secundarias a dichas lesiones vasculares. Dos tercios de estos pacientes son diagnosticados dentro de la primer semana de la lesión, sin embargo un número significativo se presenta con síntomas tardíos semanas o años después, presentando un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves como ruptura de la fístula, neuropatía, embolia distal, trombosis; las FAV de larga duración pueden causar insuficiencia cardiaca y endocarditis aumentando las tasas de morbilidad y mortalidad5.
Las FAV pueden causar repercusiones locales, regionales y sistémicas, según el tamaño, la ubicación y la duración de la fístula. El signo clínico más característico a nivel local es el soplo causado por la vibración de las paredes de los vasos involucrados por el flujo turbulento. A nivel periférico podemos encontrar pulsos débiles, palidez, cianosis y edema. Los cambios sistémicos pueden alterar el ritmo y gasto cardiaco, también el volumen de eyección6.
Robbs et al. reporta la experiencia en el manejo de 202 pacientes con 210 fístulas arteriovenosas traumáticas. El trauma penetrante representó el 98 % de las lesiones causadas principalmente por arma blanca, 63 % por heridas por arma de fuego. Más de la mitad de todas las fístulas ocurrieron en los vasos cérvico-mediastínicos; los vasos abdominales y torácicos estuvieron involucrados con poca frecuencia. Las extremidades superiores estaban involucradas en un 22 % y las extremidades inferiores en un 20 %. 133 pacientes fueron diagnosticados y tratados dentro de la primer semana de la lesión y 69 entre la primer semana hasta 12 años después7.
La ecografía-Doppler es el método diagnóstico para la evaluación inicial de en pacientes con sospecha de FAV, también es un método adecuado para el control y seguimiento postoperatorio6.
La angio-TC tiene una alta precisión en la evaluación de la lesión arterial, es un método diagnóstico altamente disponible, además los hallazgos arteriales se corresponden estrechamente con los hallazgos en la angiografía convencional. Las laceraciones vasculares con sangrado activo en la TC se ven como una colección irregular de medio de contraste adyacente al vaso. Un pseudoaneurisma puede verse como una colección redondeada de contraste contiguo al vaso. La opacificación de una vena adyacente a una arteria (cuando se obtienen imágenes de TC en la fase arterial) podría estar relacionada con una FAV traumática. Un estrechamiento del segmento corto o largo de la arteria en la TC podría representar disección, compresión externa (p. Ej., Hematoma perivascular) o espasmo. Un defecto de llenado intraluminal en la arteria puede representar trombo o disección8.
Foster et al. declaró al comparar la angio-TC con la angiografía convencional que la angio-TC demostró una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 100 % para las lesiones de arterias grandes y extremidades a nivel proximal9.
La angiografía sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la lesión vascular, además permite la realización del tratamiento endovascular de casos seleccionados en un mismo tiempo. La precisión diagnóstica general para la angiografía es del 98 %1.
Una alternativa a la angiografía convencional con contraste tradicional en pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste yodado es el uso de dióxido de carbono4.
Las intervenciones endovasculares (EVI) en el trauma vascular, cuando es apropiado, practicadas en salas de operaciones adaptadas, realizadas por profesionales entrenados ofrecen muchos beneficios potenciales disminuyendo el tiempo de operación, la pérdida de sangre estimada y la lesión iatrogénica en el área del trauma10.
Es importante antes de seleccionar la modalidad de tratamiento tener en cuenta varios factores como el tamaño de la fístula, el tipo de comunicación AV, la región distal a la fístula y el efecto de la embolización a través de la FAV4.
En una revisión del Banco Nacional de Datos de Trauma, Reuben et al. encontraron un aumento de 2.1 % en 1994 a 8.1 % en 2003 en el uso de EVI para trauma vascular. El 55 % de las lesiones vasculares son por mecanismos romos, y el 45 % son secundarias a traumatismos penetrantes11.
El pronto tratamiento endovascular de la FAV bien planificado y ejecutado es seguro, siendo su objetivo principal el cierre definitivo de la comunicación arteriovenosa, este evitará recurrencias complejas que requieran un segundo tratamiento.
Conclusión
El trauma vascular penetrante es la causa más común de lesión vascular, siendo la fistula arteriovenosa una causa poco frecuente y su localización subclavia proximal aún mas excepcional, no obstante en este tipo de eventos siempre se debe sospechar su compromiso.
La Angiografía se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la lesión vascular y la Angio-TC tiene una alta sensibilidad y especificidad, por lo tanto estas dos técnicas se pueden considerar las pruebas diagnósticas de elección.
El tratamiento de las lesiones vasculares postraumáticas, incluida la FAV con técnicas endovasculares viene aumentando en frecuencia durante los últimos anos a medida que cada vez hay más médicos entrenados con salas de operaciones mejor adaptadas lo que permite obtener buenos resultados, con disminución de la morbimortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria.
En nuestro caso clínico pudimos observar la importancia de elegir una opción terapéutica adecuada y de su pronta realización obteniéndose excelentes resultados. También es fundamental realizar un adecuado seguimiento a largo plazo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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El tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo es una forma
de tromboembolismo venoso y representa una emergencia frecuente y en ocasiones
fatal. El pilar fundamental del tratamiento del TEP agudo confirmado es la
anticoagulación. No obstante, existe riesgo hemorrágico en el paciente
anticoagulado, que será mayor dependiendo de algunos factores. Cuando este
riesgo es inasumible, la anticoagulación está contraindicada y otras medidas
deben de ser tomadas como implantar un filtro de VCI o realizar terapias asistidas
por catéter en pacientes hemodinámicamente inestables. La principal
complicación del tratamiento anticoagulante es el sangrado agudo y cuando esta
se produce se debe actuar con rapidez.
Exponemos un caso de una paciente con TEP agudo de
riesgo intermedio que fue tratada con anticoagulación. Como complicación sufrió
un sangrado agudo tratado con embolización endovascular, implantándose un
filtro de VCI al tener que retirar la anticoagulación. Posteriormente el
hematoma se complicó con infección y fístula a vía urinaria.
Abstract
Acute pulmonary embolism (PE) is a form of venous
tromboembolism and represents a common emergency and sometimes fatal. The
mainstay of therapy for confirmed acute PE is anticoagulation. Nevertheless,
there is hemorrhagic risk in the anticoagulated patient, which will be greater
depending on some factors. When this risk is unassumable, anticoagulation is
contraindicated and other actions must be taken like inferior vena cava filter
placement or percutaneous catheter-directed treatment in
hemodynamically unstable patients. The main complication of anticoagulant
therapy is acute bleeding and when it occurs we should treat quickly.
We expose a case of a patient with intermediate-risk
acute PE who received anticoagulation. As a complication she suffered an acute
bleeding treated with endovascular embolization, inserting an IVC filter due to
discontinuation of anticoagulant therapy. Posteriorly the hematoma has
complicated with infection and fistula to the urinary tract.
Introducción
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una forma de tromboembolismo venoso junto con la trombosis venosa profunda (TVP). Representa una urgencia común y en ocasiones con un desenlace fatal, siendo la 3.ª patología cardiovascular aguda más frecuente detrás del infarto de miocardio y del ictus1.
Es importante clasificar adecuadamente al paciente con TEP agudo, ya que dependiendo de la gravedad se realizará un tratamiento u otro. No obstante, el pilar fundamental del tratamiento del TEP agudo independientemente de la clasificación de riesgo es la anticoagulación en cualquiera de sus formas2,3. Sin embargo, el tratamiento anticoagulante conlleva un riesgo hemorrágico por lo que deben excluirse factores que contraindiquen la anticoagulación o valorar el riesgo-beneficio en función de cada caso individual. Aun así, en pacientes con bajo riesgo hemorrágico es posible que se compliquen con un sangrado agudo que requiera tratamiento urgente y que interrumpa la anticoagulación, por lo que debemos de conocer todas las opciones de manejo del algoritmo terapéutico de los pacientes con TEP1.
Caso clínico
Mujer de 61 años que ingresa en el S. de Medicina Interna de nuestro hospital de 3er nivel trasladada desde hospital comarcal por TEP agudo, actualmente estable hemodinámicamente pero con datos que sugieren posible mala evolución con necesidad de tratamientos invasivos (TEP submasivo).
Como antecedentes personales destaca un episodio de TEP agudo y TVP de etiología desconocida hace 18 meses, ya resuelto y sin secuelas, tratado con anticoagulación. Además, la paciente es obesa, diabética tipo 2 y presenta insuficiencia venosa crónica en extremidades inferiores con úlceras venosas (CEAP C5).
Actualmente la paciente ingresa en hospital comarcal por disnea, fiebre y expectoración blanquecina con ausencia de respuesta al tratamiento esteroideo y antibiótico, siendo diagnosticada de TEP agudo con oclusión completa de la arteria pulmonar principal derecha (Figura 1A) y TVP aguda femoral común. La paciente se mantiene hemodinámicamente estable pero existen datos en el TC de disfunción ventricular derecha, por lo que se cataloga como TEP de riesgo intermedio y se decide traslado a centro de 3er nivel que disponga de embolectomía quirúrgica o tratamiento endovascular ante un posible empeoramiento hemodinámico4.
En el TC inicial también se visualiza ocupación parcial de la aurícula derecha por material hipodenso adherido al septo interatrial que se informa como probable trombo agudo adherido a la aurícula. Este diagnóstico marcó el curso inicial del manejo ya que se desestimó el tratamiento endovascular al considerarse indicado como primera opción la embolectomía quirúrgica5. No obstante, tras varias ecocardiografías y tras revisar nuevamente las imágenes disponibles se concluyó que el teórico trombo era en realidad una hipertrofia lipomatosa del septo interatrial y que ya estaba presente en TC previos (Figura 1C-F).
Figura 1. A. Angio-TC con protocolo TEP a nivel de arterias pulmonares (plano axial) con trombo agudo oclusivo en rama principal derecha. B. Datos indirectos de HTPulmonar en TC, con índice art. pulmonar/aorta >1. C. Angio-TC (plano axial) donde se ve lesión hipodensa en septo interatrial (*) correspondiente a la hipertrofia lipomatosa del septo interatrial y D. Misma lesión visualizada en plano sagital, donde se comprueba que presenta densidad por ROI similar a la grasa (-60 UH), diferente a la del trombo agudo en arteria pulmonar derecha (+57 UH). E-F. Correspondencia anatómica del corazón derecho en plano sagital en TC y ecocardiografía transesofágica respectivamente. Abreviaciones: VCS (vena cava superior), AD (aurícula derecha), AI (aurícula izquierda).
El tratamiento inicial desde que se hizo el diagnóstico de TEP fue anticoagulación con HBPM en dosis terapéuticas, al no existir contraindicaciones absolutas para la misma ni un riesgo alto de sangrado. Debido al elevado riesgo quirúrgico se desestimó la cirugía y continuó únicamente con tratamiento anticoagulante.
Al 9.º día del inicio del tratamiento con heparina la paciente presenta un episodio de hipotensión y sudoración fría, con anemización de 9 puntos de hemoglobina, por lo que se solicita angio-TC que confirma la presencia de sangrado activo en región lumbar con hematoma de 10 cm que se extiende por espacio pararrenal posterior derecho hasta pelvis (Figura 2). Solicitan tratamiento endovascular urgente realizándose:
Embolización arterial con microcoils Concerto Helix (por inestabilidad hemodinámica secundaria al sangrado).
Implantación de filtro de VCI infrarrenal Günther Tulip®(por contraindicación de anticoagulación en paciente con TVP femoral común y TEP con poca reserva cardiopulmonar en la que un nuevo episodio de TEP puede ser fatal)6.
Figura 2. A. TC sin contraste a nivel de pelvis (plano axial) donde se observa colección heterogéneamente hiperdensa con nivel líquido-líquido compatible con hematoma agudo. B. TC en fase arterial (plano axial) donde se visualiza extravasación de contraste a nivel de arteria lumbar derecha. C. Imágen angiográfica sin sustracción post-embolización donde se observa el catéter SIMMONS (1) para estudiar selectivamente las arterias lumbares derechas, con el microcatéter en la arteria patológica (2) y su posterior embolización con microcoils (3). D. Cavografía inferior sin sustracción tras liberación infrarrenal del filtro de VCI (4).
Este episodio de sangrado activo representa una complicación del tratamiento anticoagulante pese a que la paciente tenía un riesgo bajo de hemorragia1. Tras este episodio se retiró la anticoagulación y como medida profiláctica se colocó filtro temporal de VCI. El gran hematoma pélvico se decidió manejar de forma conservadora para su reabsorción.
Al 6.º día de la embolización la paciente empeoró clínicamente con datos de infección, diagnosticándose de infección del hematoma pélvico (Figura 3), por lo que se realizó drenaje percutáneo del mismo con catéter pigtail. La paciente evolucionó favorablemente pero al 5.º día tras el drenaje debutó con orina colúrica y aumento del débito seroso por el drenaje, que en el análisis bioquímico mostró niveles elevados de creatinina y urea compatible con orina, sospechando fístula a vía urinaria por lo que se coloca catéter doble J. Se confirma el diagnóstico tras instilar azul de metileno por el drenaje observando inmediatamente orina teñida de azul y se documenta con uro-TC en fase excretora donde se observa contraste excretrado en el interior del hematoma (Figura 3).
Figura 3. A. Imagen axial de TC sin contraste donde se observa gas en el interior del hematoma (flechas rojas) compatible con los datos clínicos de sobreinfección. B. Imagen fluoroscópica tras colocar catéter pig-tail percutáneo en la colección, con contraste en su interior introducido a través del catéter. C. Reconstrucción MIP coronal de uro-TC en fase excretora donde se observa el catéter doble J en riñón derecho y parte del contraste excretado fistulizado al hematoma pélvico que contiene en su interior el catéter de drenaje pigtail.
Tras la resolución de estas complicaciones en cadena, la paciente evolucionó favorablemente del TEP y finalmente fue dada de alta asintomática.
Discusión
El TEP agudo supone una urgencia cardiovascular frecuente y en ocasiones fatal. Tradicionalmente se ha tratado con anticoagulación para evitar progresión del trombo, dejando a los sistemas endógenos de autorregulación encargados de la lisis del trombo. En los casos de pacientes críticos, como medida para disminuir la carga trombótica y por tanto la resistencia vascular y en consecuencia la presión arterial pulmonar se realizaba embolectomía quirúrgica, pero esta conlleva una alta morbi-mortalidad.
Más adelante y hasta la actualidad, se incluyó en las guías la fibrinólisis sistémica como método de elección para ayudar al organismo a lisar el trombo ya formado en casos de pacientes inestables hemodinámicamente, pero este tratamiento conlleva un considerable riesgo hemorrágico, por lo que se están buscando medidas para disminuir estas complicaciones o disponer de alternativas cuando el tratamiento fibrinolítico no funciona o está contraindicado1, 7, 5.
En esta línea discurren los nuevos trabajos de investigación para definir algoritmos más precisos que nos ayuden a predecir la evolución de los pacientes y que tratamientos son menos invasivos y cuales tienen menos riesgo de complicación, principalmente de hemorragia8,9. En este sentido, las guías más actuales aún no han terminado de posicionar a las terapias percutáneas asistidas con catéter ya que la evidencia científica no es contundente con sus resultados4. No obstante, muchos autores opinan que estas terapias mínimamente invasivas han llegado para quedarse y posicionarse en lo alto de los algoritmos terapéuticos del TEP agudo.
Conclusión
Son necesarios más estudios randomizados y controlados para demostrar la eficacia de los tratamientos dirigidos por catéter, ya que la literatura de los últimos años está sugiriendo fuertemente que estos tratamientos mínimamente invasivos pueden ser más eficaces y tener menor riesgo de complicaciones hemorrágicas, uno de los principales limitantes en el tratamiento agresivo del TEP agudo.
Conflicto de intereses
Todos los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
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El síndrome de congestión pélvica (SCP), actualmente
englobado en los “desordenes
venosos pélvicos en la mujer (DVPm) debidos a varices pélvicas”1 es una condición patológica que sufre un
importante porcentaje de mujeres, y generalmente, se caracteriza por dolor
abdominal que dura al menos 6 meses.
Existen diferentes tipos de tratamientos, pero el más extendido es la
embolización de las venas varicosas pélvicas. Presentamos una pequeña revisión
del tema y aportamos nuestra experiencia de casi 20 años
con más de 500 pacientes. La
embolización de las varices pélvicas parece ser un tratamiento seguro y
relativamente efectivo en la gran mayoría de las mujeres.
Abstract
The pelvic congestion syndrome (SCP), currently
included in the «pelvic venous disorders in women (PVDw) due to pelvic
varicose veins” is a pathological condition that suffers an important
percentage of women that is usually characterized by abdominal pain lasting at
least 6 months. There are different
types of treatments but the most widespread is the embolization of pelvic
varicose veins. We present a small review of the subject, and we contribute our
experience of almost 20 years with more than 500 patients.
Embolization of pelvic varicose veins seems to be a safe and relatively
effective treatment in the vast majority of women.
Introducción
El síndrome de congestión pélvica (SCP), también conocido como incompetencia venosa pélvica o desorden venoso pélvico en la mujer debido a varices pélvicas1 es una afección que sufren algunas mujeres. Se manifiesta como un dolor crónico y sordo en el hipogastrio (mayor a seis meses de evolución) que puede intensificarse con las maniobras de Valsalva y disminuir o incluso desaparecer en decúbito prono o decúbito supino2.
A pesar de que tiene una alta prevalencia y que puede ser el resultado de varios factores predisponentes, actualmente es una patología no muy bien conocida3. Entre el 15 y el 30 % de las mujeres de entre 18 y 50 años presentarán SCP a lo largo de su vida, sin embargo, este síndrome solo constituye el 10 %-20 % de todas las consultas ginecológicas. Por otro lado, solo el 40 % de las mujeres diagnosticadas con SCP se derivan a especialistas para su tratamiento4.
El SCP se caracteriza por la dilatación e insuficiencia de las venas de la pelvis femenina (venas ováricas e ilíacas internas). Los niveles de estrógenos altos estarían involucrados, lo que conduciría a venas incompetentes y una situación de estasis y flujo sanguíneo retrógrado en la vascularización pélvica. Además, la debilidad de las paredes de las venas pélvicas debido a embarazos múltiples se ha señalado como una causa importante5-9.
La escleroterapia de estas venas varicosas, seguida de la embolización con agentes mecánicos (coils o plugs), o únicamente la embolización mecánica es hoy en día el tratamiento de elección.
El procedimiento de embolización es una técnica simple que logra una tasa de éxito técnico de casi el 100 % como se informa en la literatura. La mejoría de los síntomas supera el 66 %, sin embargo, en el seguimiento a un 1 año, se han objetivado hasta el 7-20 % de las recurrencias. Otros autores afirman un 80-93 % de recurrencias en el seguimiento entre 1 y 5 años10-17.
Las limitaciones de este tratamiento, a pesar de los excelentes resultados publicados, son la posibilidad de migración de los coils, el costo económico y el tiempo del procedimiento, así como la dosis de radiación recibida en el área pélvica de estas pacientes jóvenes18.
Otras posibles desventajas de este tratamiento son el corto tiempo de seguimiento y la escasa evidencia clínica, ya que hay pocos estudios aleatorizados que comparen los diferentes tratamientos del SCP (tratamiento quirúrgico y hormonal)19-21. Además, las series recientemente publicadas tienen un pequeño número de pacientes y un corto periodo de seguimiento.
Anatomía venosa de la pelvis femenina
La pelvis femenina está irrigada principalmente por las ramas arteriales que surgen de la rama anterior de la arteria hipogástrica que, junto con las ramas posteriores destinadas a irrigar el área glútea, surgen de la arteria ilíaca primitiva. La arteria hipogástrica anterior da ramas para las diversas estructuras de la pelvis y el tercio superior de la pierna, además de otras vísceras como el recto, vagina y útero. Los ovarios están irrigados por ramas arteriales específicas. La arteria ovárica derecha surge de la vertiente antero-lateral de la aorta, caudal a la arteria renal ipsilateral y la arteria ovárica izquierda nace del tercio proximal de la arteria renal izquierda. El sistema venoso drena esa área con venas que reciben el mismo nombre que las arterias y tienen un trayecto similar, drenando la sangre venosa hacia las venas ilíacas, la vena cava y la vena renal izquierda, respectivamente22. Hay dos sistemas venosos que se comunican en la pelvis, por un lado, el sistema gonadal y por otro, el sistema hipogástrico. Ambos sistemas forman una extensa red venosa que se comunica alrededor del útero, ovarios y otras vísceras adyacentes. En condiciones patológicas debido al aumento del flujo y presión venosa en la pelvis femenina, surgen fugas venosas a través de rutas pélvicas alternativas para aliviar este exceso de presión. Estas fugas son producidas por las venas obturatrices, glúteas, pudendas y las venas del ligamento redondo, entre otras. (Figura 1 y Esquema I).
Figura 1 (A-B) A. Diagrama anatómico de las venas gonadal e hipogástrica. B. Principales vías de fuga en caso de patología venosa hipertensiva. IVC: Vena cava inferior; CIV: Vena ilíaca común; RK: Riñón derecho; LK: Riñón izquierdo. C. Dibujo que ilustra el diagrama AB (Modificado de Amore MA et al. Flebología y Linfología. Lecturas Vasculares. 2013,19: 1184-119623)Esquema I. Principales puntos de fuga desde las venas pélvicas a las EEII.
Es importante mencionar que las venas ováricas tienen un dispositivo valvular efectivo que previene el reflujo17, 18, 22, 24.
Figura 2 A. Flebografía de la vena ovárica derecha (VOD). Se observa una comunicación ipsilateral con la vena hipogástrica derecha (VHD) contralateral con la vena ilíaca interna izquierda Gran desarrollo de las venas del ligamento redondo(*) B. Flebografía de la vena iliaca interna izquierda (VIPI) . Se observa reflujo contralateral a la vena ilíaca y a la vena pudenda retropubiana (VPPI).
Etiología y fisiopatología
El síndrome de congestión pélvica es una de las causas del dolor pélvico crónico (DPC) en la mujer. Hasta el 10 % de las consultas por DPC están motivadas por el síndrome de congestión pélvica (SCP). Entre las posibles causas de SCP están las venas varicosas pélvicas, multiparidad, obesidad, factores estrogénicos y anomalías anatómicas7, 25. Las anomalías vasculares que se han relacionado con varices pélvicas y, por lo tanto, con el SCP son aquellas que producen dificultades en el retorno venoso: vena renal izquierda retroaórtica, compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior (síndrome del “cascanueces”), compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha (síndrome de May Thurner) o incompetencia valvular de la vena ovárica26,27.
Figure 3. Fenómeno del “Cascanueces”. A. CT con contraste. Se observa una importante estenosis de la vena renal izquierda comprimida por la arteria mesentérica superior en su origen (flecha roja) B. Detalle de la zona. Se observa la estenosis crítica de la vena renal izquierda (flecha roja). C. Arteriografía de la aorta y la arteria mesentérica superior (AMS). Un ángulo muy agudo de la AMS condiciona una compresión de la vena renal izquierda. D. Flebografía que muestra la vena renal izquierda estenosada (flecha negra). Ao: Aorta, SMA: arteria mesentérica superior, LRV: vena renal izquierda.
Por otro lado existen causas hormonales que respaldan el hecho por el cual este síndrome aparece en la mujer fértil y la influencia hormonal en el tono de la pared venosa. En este aspecto, se ha observado que la supresión de la medroxiprogesterona y los análogos de GnRH en el ovario mejoran el SCP9,28. Finalmente ciertos factores neurológicos también podrían estar involucrados29.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica, que puede ser muy variable tanto en la forma de presentación como en la intensidad de los síntomas (Tabla IV). El dolor en bipedestación es el síntoma principal y la escala visual analógica (EVA) sirve para monitorizar el éxito clínico. (Figura 4).
Figura 4. Escala visual analógica (EVA). El EVA establece la intensidad del dolor en el diagnóstico y el seguimiento30 .
La Tabla I muestra los diferentes síntomas que pueden ocurrir en el síndrome de congestión pélvica.
Síntomas clínicos
Ninguno
Dolor sordo y profundo
Dolor agudo
Dolor postcoital. Dispareunia
Hipersensibilidad en punto ovárico
Dismenorrea
Dolor lumbar. Neuropatía lumbosacra
Flujo vaginal
Varices vulvares y vaginales. Hemorroides
Cambios de humor
Molestias urinarias y rectales
Depresión, fatiga
Varices en las extremidades inferiores
Tabla I. Síntomas más comunes en el SCP.
El diagnóstico inicial se realiza mediante la detección en la ecografía transvaginal de todos o algunos de los siguientes hallazgos: aumento de calibre de las venas ováricas e hipogástricas (> 5-6 mm), reflujo venoso con la maniobra de Valsalva o presencia de varicoceles. De forma incidental se suelen observar quistes ováricos. La ecografía transabdominal puede ser válida si la sonda vaginal no está disponible aunque sus hallazgos son menos fiables31. La RM es una excelente herramienta de diagnóstico para evaluar la presencia de varices pélvicas, pero aumenta el costo económico por lo que, en general, una buena ecografía Doppler puede ser suficiente. La TC (fase venosa) no solo no es necesaria para el diagnóstico del SCP, sino que no se recomienda de rutina debido a los potenciales efectos adversos de exposición a la radiación ionizante en mujeres jóvenes24. No obstante, la TC venosa puede ser útil para el diagnóstico de algunos trastornos venosos con repercusión anatómica (fenómeno de nutcrucker, síndrome de May Thurner). La flebografía es el gold standard diagnóstico y esencial como guía para el tratamiento endovascular, sin embargo si se realiza un buen examen clínico acompañado de un estudi de ecografía transvaginal rara vez es necesaria para el diagnóstico.
Procedimiento
El paciente no requiere anestesia general, pero si existe ansiedad, se pueden administrar 1-3 mg de Midazolan®. Se suele utilizar anestesia local (mepivacaína al 2 % o bupivacaína al 0,25 %) en el punto de punción. Hay varios accesos posibles (vena femoral, vena braquial y vena yugular), aunque el acceso preferido suele ser la vena yugular interna derecha. En primer lugar, se recomienda el uso de un introductor largo para facilitar el procedimiento y no tener que pasar por las cavidades cardiacas muchas veces. Se utiliza un catéter-guía de 6-7 Fr y 80-90 cms de longitud (por ejemplo Flexor Shuttle Guiding Sheath Cook Medical®) que permite el paso para todos los tipos y diámetros de coils y plugs. Para la selectivización de las venas ováricas e hipogástricas, se utiliza un catéter de curva única (multipropósito, cobra II y, a veces, el catéter Simmons II) de 5 Fr y 100 o 125 cm de longitud ayudado por una guía hidrofílica (Terumo) de 0.035 y 250 cm. En este momento se realiza un estudio con respiración neutra y con maniobra de Valsalva respectivamente. Puede ser de interés realizar tanto un estudio diagnóstico como terapéutico de forma sistemática. Nosotros siempre comenzamos por la vena ovárica derecha seguida de la vena hipogástrica derecha, después seguimos con los ejes ováricos e iliacos izquierdos. La embolización se inicia en la parte más caudal de la vena ovárica, tratando de evitar la oclusión del plexo pélvico profundo. Tras la embolización se verifica la oclusión de la vena y ausencia de circulación venosa colateral.
Las medidas para reducir la dosis de exposición del paciente son importantes al tratarse de radiación directa sobre los genitales en pacientes jóvenes y habitualmente fértiles. Todas las pacientes pueden ser dadas de alta 6 horas después del procedimiento de embolización. Los opiáceos en general no son necesarios, pudiéndose administrar AINE en caso de dolor. Algunos autores se limitan a cerrar el eje gonadal izquierdo10, otros ocluyen ambos ejes gonadales12, 33. Son pocos los autores (entre ellos nuestro grupo) partidarios de ocluir los cuatro ejes venosos pélvicos (venas ováricas e ilíacas internas)16, 33, 35. Incluso hay autores como Leal Monedero13 que aconsejan cerrar no solo los ejes pélvicos principales sino también las venas comunicantes o fugas patológicas hacia la extremidad inferior o región glútea. La justificación del cierre de los cuatro ejes venosos la hemos basado en los trabajos de Amore MA et al.23. Estos autores demostraron una íntima conexión de los ejes gonadales con los iliacos y pensamos que un eje venoso abierto aunque no esté dilatado y afecto en un contexto de varices pélvicas, puede rearmar el sistema varicoso cerrado en cualquier momento (Figura 5).
Figura 5. El gato y las cuatro puertas. Imagen alegórica de un gato encerrado en una habitación de cuatro puertas. Tan solo una puerta abierta permite que el gato se escape, aunque las otras tres estén cerradas.
Materiales de embolización
Tradicionalmente, los agentes de embolización (coils y plugs metálicos) se han utilizado con resultados satisfactorios. Algunos autores recomiendan el uso de sustancias esclerosantes y pegamentos, solos o en combinación con estos dispositivos metálicos11, 32, 35. Otros expertos proponen el uso de cianocrilatos tipo Onix®36. No hay suficientes trabajos que comparen unos productos con otros, de hecho, no hay estudios que encuentren diferencias estadísticamente significativas en términos de resultados clínicos de un material con otro y sus combinaciones. Se ha señalado que las diferencias podrían existir en términos de costo económico, dificultad de manejo, dolor (como complicación) y artefactos radiográficos35 (Figura 6).
Figura 6. Materiales. A. Embolización de los cuatro ejes venosos con plugs de diferentes diámetros. B. Embolización de los ejes venosos con coils. C. El TC muestra un plug en la vena gonadal izquierda sin ocasionar artefacto radiológico. D. Gran artefacto radiológico en vena gonadal izquierda producido por un coil.
Resultados
Desde el primer caso publicado por Edwards en 1993, ha habido muchas publicaciones sobre el tratamiento del síndrome de congestión pélvica basado en la embolización de varices pélvicas.
Desafortunadamente, la gran mayoría de los trabajos publicados presentan pocos casos y en su mayoría son estudios descriptivos retrospectivos, lo que les confiere escasa evidencia científica. Usando diversas técnicas y materiales, la mejora, cura y el éxito clínico (mejoría sintomática o curación) varía entre el 60-100 %11, 12, 16, 32-35. Chung MH et al.12 compararon tres tipos de tratamientos en 164 pacientes diagnosticados de síndrome de congestión pélvica por laparoscopia y flebografía los cuales no experimentaron mejoría sintomática a pesar del tratamiento médico durante 4-6 meses. Se dividieron en tres grupos: pacientes únicamente tratados mediante embolización, pacientes tratados con histerectomía y ooforectomía y pacientes sometidos a tratamiento hormonal. Para medir los resultados, se utilizó la EVA. La embolización fue el tratamiento que más y mejor controló el dolor evaluado mediante esta escala (p <0.05).
En nuestra experiencia con más de 800 pacientes tratados16, 35, la remisión de los síntomas superó el 90 % con pocos casos de fracaso técnico en el cierre de los cuatro ejes y utilizando solo agentes metálicos (Tabla II).
Autor
Año
#Pat
Embolización
Material
Fw-up (mo)
Resultados
Maleux G (10)
2010
41
Bilat/uni OV
Glue
19,9
Mejoría 68
Venbroux Ac (11)
2012
56
Bilat OV
Coils+Esclerosante
22,1
Mejoría 96
Scultetus AH (17)
2002
57
OV/IIV
Coils
28
NA
Chung MH (12)
2003
52
Bilat/OV
Coils
6-12
100
Kim HS (32)
2006
127
Bilat OV Bil IIV
Coils+Esclerosante
45
Mejoría 83
No cambios 13
L Monedero J (13)
2006
215
Bilat/OV
Coils+Esclerosante
6
Mejoría total 50
Mejoría paracial 40
Kwon SH (14)
2007
67
LOV
Coils
44,8
Mejoría 82
Ratnam L (15)
2008
218
OV/IIV
Coils
1,5
Mejoría 81
Sukovatykh BS (38)
2008
59
NA
Esclerosante
NA
Mejoría 79
Asciutto G (39)
2009
35
OV/II
Coils
45
Mejoría 47
D’Archambeau G (40)
2010
193
OV
Coils
12
Mejoría 89
L Monedero J (33)
2012
100
NA
Coils
14
Mejoría total 64
Mejoría parcial 29
Van der Vleuten (42)
2012
21
OV
Glue
2
Mejoría 76
Laborda A
2013
202
Bilat8/OV, IIV
Coils
60
Mejoría 93
No cambios 5
Naser F (6)
2014
113
Bilt OV
Coils
12
Mejorái total 37
Mejoría parcial 47
Marcelin C (36)
2017
17
OV
Onix
22,4
Mejoría 94
Guirola A (35)
2017
100
Bilat/OV IIV
Coils/Plug
12
Mejoría 89 (coils)
Mejoría 90 (plugs)
Whiteley MS (42)
2018
121
Bilat/OV IIV
Coils+Esclerosante
NA
Mejoría 95
De Gregorio MA (48)
2020
520
Bilat/OV IIV
Coils/plugs
58,7
Mejoría 92 (plugs)
Mejoría92 (coils)
Tabla II. Principales publicaciones sobre el SCP tratado mediante embolización.
Experiencia propia
Desde el año 2000, 520 mujeres con una edad promedio de 43.2 ± 7,2 años (rango 26-60 años) diagnosticadas de Síndrome de Congestión Pélvica (SCP) han sido tratadas en nuestro servicio. Todos ellas fueron remitidas desde diversas especialidades médicas con el diagnóstico de sospecha clínica de varices pélvicas. En nuestro servicio, se realizó la evaluación clínica y el estudio de ecografía Doppler transvaginal (EDTV). Los criterios de inclusión fueron la presencia de síntomas clínicos y el diagnóstico por EDTV de venas varicosas en la región pélvica con un diámetro mayor de 6 mm. Otros hallazgos ecográficos fueron: reflujo venoso con la maniobra de Valsalva, venas comunicantes en la pelvis, presencia de varicocele y quistes ováricos. A todas las pacientes se les explicó el procedimiento, se les propuso embolizar las varices pélvicas y firmaron el consentimiento informado. En todos los casos, se intentó la embolización de los cuatro ejes (venas ováricas y venas hipogástricas). El seguimiento se llevó a cabo en la consulta de nuestro servicio a través de una evaluación clínica y una ecografía Doppler transvaginal (USTV) al mes, 3, 6, 12 meses y luego anualmente. En el primer año se realizó una encuesta de satisfacción telefónica. Para el tratamiento, en todos los casos se usaron dispositivos metálicos (coils y plugs). En el 49 % (259 pacientes) se utilizaton coils (Nester Cook Medical, Bloomintong, EE. UU.) y en 260 pacientes (50.1 %) se usaron plugs (Abbott Vascular, Minnesota, EE. UU.). La respuesta se evaluó principalmente en función de los cambios en el dolor abdominal medidos con la escala EVA. También se evaluaron otros síntomas (dispareunia, dolor lumbar, alteración en la micción, tenesmo rectal y presencia de varices en EEII: el seguimiento clínico fue de 58,7 meses, con una clara mejoría de los pacientes en la escala VAS) (Figura 7).
Figure 7. Gráfica que muestra la evolución del dolor medido con la escala VAS.
No se encontraron diferencias significativas en la evolución de la enfermedad entre el grupo de pacientes en los que se utilizaron coils comparado con el grupo que se utilizó plugs (p <0,001). La encuesta de satisfacción realizada al año (puntuación de 1 a 10 puntos) se valoró en 8.03 puntos con una desviación estándar de 1.03 (rango 4 y 10).
Veintinueve pacientes (5,57 %) con EVA> 7 tuvieron recurrencia entre 3 y 12 meses después de la embolización. De estos, 17 (3.20 %), fueron revisados angiográficamente y requirieron reembolizar alguno de los ejes venosos. Nueve (1.7 %) mejoraron significativamente después de la embolización.
Las complicaciones son raras, pero algunas pueden tener implicaciones clínicas. Se consideran dos tipos de complicaciones: menores y mayores, que a su vez pueden ser durante el procedimiento, en el posoperatorio inmediato o a largo plazo. En nuestro trabajo hubo 79 complicaciones menores (15,1 %), de las cuales 51 pacientes (9,8 %) presentaron dolor abdominal posterior a la embolización que fueron tratados médicamente con AINE, y dos pacientes presentaron una reacción leve de contraste de yodo. El hematoma en el punto de punción se desarrolló en dieciocho de los pacientes (3,7 %) pero no requirió tratamiento adicional. Hubo nueve casos de migración del coil (1.9 %), considerados como complicaciones mayores: 2 casos de la vena iliaca interna derecha a la vena ilíaca externa derecha, 1 caso de la vena ovárica izquierda a la vena renal izquierda y en 6 pacientes la migración se produjo de las venas iliacas internas a las arterias pulmonares. En 5 de los casos de migración pulmonar, los coils se recuperaron sin consecuencias, y una paciente rechazó cualquier tipo de intervención. Esta fue seguida con gammagrafía de ventilación/perfusión sin objetivar áreas compatibles con infarto pulmonar y permaneció asintomática. Durante los 5 años de seguimiento, no se identificaron complicaciones a largo plazo. Solo hubo un caso de migración de plug vascular (0.1 %) desde la vena iliaca interna izquierda a la arteria pulmonar derecha. Este dispositivo se recuperó sin consecuencias a través de un acceso venoso yugular derecho, un introductor de 8 F y un lazo recuperador (Amplatz Goose Neck) de 15 mm de diámetro. En todos los casos, las migraciones de material embolizante al pulmón fueron asintomáticas y se diagnosticaron mediante una radiografía de tórax que se realizó por diferentes razones (radiografías de rutina). La migración de coils se objetivó a los 3, 4, 5, 6,11 y 13 meses después del procedimiento, y la migración del plug se descubrió después de 3 meses del procedimiento.
Figura 8. Complicaciones en la embolización de varices pélvicas. A,B. Migración de un plug al pulmón (flechas). C. Migración pulmonar de un coil. D Extracción del coil. E. Coil fuera.
Consideraciones técnicas y clínicas finales
Hay muchas vías de acceso vascular para el tratamiento de las venas varicosas pélvicas (vena femoral, radial, braquial, subclavia y yugular): en nuestra opinión, la vena yugular derecha ofrece varias ventajas sobre otras venas: permite el acceso directo a las venas gonadales, facilita el manejo del catéter (evita angulaciones), es fácil de acceder bajo control ecográfico y de comprimir (permite el alta hospitalaria en horas)34.
Se ha discutido sobre cuántos ejes se deben tratar. Hay algunos autores que solo tratan un eje gonadal10, 43, otros solo los dos ejes gonadales11 mientras que algunos abogan por el cierre de los cuatro ejes13, 16, 32, 35. Sin datos objetivos, la razón del cierre de los cuatro ejes se basa en la conexión profunda que existe entre las venas gonadales y las venas hipogástricas. Aunque no existe una base histopatológica, en función de nuestros excelentes resultados y el de otros autores, creemos que la embolización de los 4 ejes conlleva buenos resultados clínicos (Kim HS 2006).
No hay evidencia de que un material de embolización sea mejor que otro en términos de resultados3535. En principio, deben prevalecer los materiales que producen menos complicaciones (dolor, etc.), menor costo económico, simplicidad de manejo y menos producción de artefactos34. No se puede olvidar que la embolización se realiza en pacientes relativamente jóvenes que en el futuro pueden requerir pruebas de diagnóstico por imagen o procedimientos intervencionistas guiados por imagen (TC o RM)3535.
La protección contra la radiación es una preocupación constante. Se trata de pacientes jóvenes que pueden encontrarse en edad fértil. Deben tenerse en cuenta medidas directas e indirectas diseñadas para proteger las gónadas del paciente. Guirola y col.35 en un estudio comparativo concluyen que el uso de plugs reduce el tiempo de intervención con respecto a los coils y esto conduce a una disminución de la irradiación en ambos grupos (Kerma 296.0 vs 975.9 m Gy p <0.000)
Existen pocas referencias con respecto a la fertilidad de las pacientes sometidas a embolización de varices pélvicas. Liu J47 ha publicado un estudio de 12 pacientes que, después de la embolización, quedaron embarazadas y tuvieron partos satisfactorios sin objetivarse alteraciones hormonales (LH y FSH). Otros autores tampoco encontraron cambios hormonales significativos después de la embolización de varices pélvicas durante el periodo de gestación32,45,46.
Grado de satisfacción en las mujeres tratadas: La mejoría de los síntomas proporcionada por la embolización debería dar como resultado la satisfacción del paciente. Thors A y col.48 realizaron un estudio retrospectivo de pacientes tratadas por varices pélvicas entre 2008 y 2012, de las cuales 15 completaron un formulario. El resultado fue que, para las pacientes encuestadas, la embolización supuso una mejora clínica y un grado importante de satisfacción. Nuestro grupo de 202 pacientes recibió una encuesta telefónica que preguntaba sobre el grado de satisfacción después del tratamiento. El grado de satisfacción fue muy alto (promedio 7,9 ± 1,5) (valorado del 0 a 10). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las pacientes que experimentaron mejoría sobre su estado inicial (7,46 ± 1,4 puntos) y las que no mejoraron (6,33 ± 2,5 puntos).
Conclusiones
La embolización de varices pélvicas es un procedimiento seguro y efectivo. Aunque no hay suficiente evidencia clínica disponible, múltiples estudios han demostrado su beneficio21. Hay autores que cuestionan si el tratamiento mediante embolización de dichas venas varicosas tiene sentido debido a los resultados divergentes. Estos autores sugieren que no hay homogeneidad en los tratamientos ni en los objetivos y, debido a ello, se explica esta diversidad44. Son necesarios estudios aleatorizados que comparen la embolización con otros tratamientos, así como técnicas y materiales de embolización más eficaces.
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Keywords: Cerebral Angiography, Radial Artery, Endovascular Procedure, Digital Subtraction, Angiography
Original
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Resumen
Objetivo
Analizar la seguridad y eficacia de las
arteriografías transradiales cerebrales realizadas en nuestro centro y
describir la técnica, ventajas y complicaciones del acceso arterial radial.
MaterIal y métodos
Revisión
retrospectiva de las arteriografías cerebrales realizadas entre agosto del 2018
y enero del 2019 en nuestro centro con acceso transradial. Todos los pacientes
firmaron consentimiento informado previo a la realización de la arteriografía
digital con sustracción. Las variables demográficas, clínicas, radiológicas y
técnicas del procedimiento fueron recogidas. Como variables de seguridad y
eficacia analizamos:el número de vasos a visualizar y cateterizar, los
procedimientos en los que se varió de un acceso transradial a una arteriografía
transfemoral (ATF), complicaciones relativas al procedimiento y oclusión de la
arteria radial (OAR)en los controles ecográficos.
Resultados
10 arteriografías
fueron realizadas en 10 pacientes
durante el tiempo de estudio. Los pacientes considerados para arteriografía
transradial (ATR) tenían una edad media de 51.5 años
(23-65 años), 50 % eran mujeres. Todos se encontraban
bajo terapia antiagregante o anticoagulante (50 %
con terapia dual antiagregante, 40 %
mono antiagregados y 10 % con
terapia anticoagulante). La arteria radial fue cateterizada de forma exitosa en
el 100 % de los pacientes. Fuimos
capaces de cateterizar los vasos previamente planeados en cada caso, sin
necesidad de convertir ninguno de los procedimientos hacia una ATF. No hubo
complicaciones mayores o menores en relación con el procedimiento ni inmediatamente
después de haberlo terminado. Ninguno de los pacientes presentó OAR en la
ecografía de control.
Conclusión
La arteriografía cerebral transradial es un método
seguro y eficiente, que permite un diagnóstico vascular cerebral adecuado con
un riesgo de trombosis radial aparentemente bajo.
Abstract
Purpose
To analyze the efficacy and safety of transradial cerebral angiography performed in our center and to describe the technique, advantages and
complications of radial arterial access.
Methods
We retrospectively reviewed the cerebral angiograms performed between August 2018 and January 2019 in our center searching for patients with transradial access(TRA). All patients had signed informed consent prior to perform digital subtraction angiography, CEIC was not deemed necessary because of the retrospective nature of the study. Demographic, clinical, radiological and procedural technical variables were recorded. For safety and efficacy measurements we analyzed variables including: the number of vessels needed to visualize and catheterized, procedures we transformed from TRA to Transfemoral Access( TFA), complications and Radial Artery Occlusion (RAO) visualized in the follow-up Ultrasound.
Results
10 angiograms
were performed in 10 patients during
the studied period. Patients considered viable for TRA had a median age of 51.5
years-old(range 23 – 65 years), 50 % were females. All patients were under
antiplatelet or anticoagulated (50 %
dual-antiplatelet therapy, 40 %
mono-antiplatelet therapy and 10 %
anticoagulant therapy). The radial artery was successfully catheterized in 100 % of the patients. We were able to
catheterize the preplanned vessels in every case, without converting any of the
procedures to transfemoral access. There were no major or minor complications related
to the procedure or immediately after the procedure. None of the patients
presented occlusion of the radial artery in the follow-up ultrasound.
Conclusion
Transradial cerebral angiography is a safe and
effective method, that allows adequate cerebral vascular diagnosis with
apparent low risk of radial thrombosis.
Introducción
La arteriografía transradial es un método de cateterización arterial ampliamente probado en intervenciones cardiovasculares. Recientemente ha sido propuesto para llevar a cabo intervenciones neuro vasculares, tanto diagnósticas como terapéuticas1-3. Nuestro propósito es analizar la seguridad y eficacia de las arteriografías cerebrales transradiales realizadas en nuestro centro y describir la técnica, ventajas y complicaciones del acceso transradial.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Revisamos retrospectivamente las arteriografías cerebrales realizadas entre agosto del 2018 y enero del 2019 en nuestro centro, filtrando por pacientes con acceso transradial. Todos los pacientes firmaron consentimientos informados para realizar una arteriografía cerebral con sustracción. No fue solicitado presentar información adicional para la autorización institucional debido a la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio.
Incluimos pacientes por encima los 18 años, admitidos para arteriografía de control de 1 o 2 vasos. Por otro lado, excluimos pacientes con historia previa de trauma o cirugía en su brazo derecho, aquellos con variantes anatómicas inviables previamente conocidas, oclusión arterial o estenosis, y también aquellos en los que la prueba de Barbeau demostró onda de flujo de tipo C o D.
Posicionamiento en la sala de angiografía
Los pacientes seleccionados para ATR fueron primeramente valorados para determinar la circulación colateral palmar por medio de la prueba de Barbeau (Figura 1), considerando como candidatos viables solamente aquellos que presentaban ondas de flujo de tipo A y B. Después de esto, realizamos una ecografía de la cara anterior del brazo y antebrazo para determinar la anatomía de la arteria radial con un ecógrafo portátil (Figura 2), con la intención de conocer con antelación las diferentes variables que pueden dificultar la navegación intraarterial al realizar la prueba, variables como bucles, placas y variantes anatómicas (Figura 3).
Figura 1: Test de Barbeau. Este procedimiento se realiza colocando un oxímetro de pulso en el dedo índice o en el pulgar del paciente. Se ocluye la arteria radial para evaluar la permeabilidad del arco palmar con la curva de oximetría y valores de saturación. Diferentes tipos de morfología de los trazos de pletismografía y oximetría con el pulsioxímetro colocado en el pulgar antes, inmediatamente después y a los 2 minutos tras la oclusión de la arteria radial. Las respuestas se categorizan en 4 tiposFigura 2: Ecografía. Corte ecográfico de la arteria radial y dibujo de representación con marcas a nivel donde la ecografía fue realizada. El asterisco rojo representa la arteria radial; la línea discontinua representa la fascia superficial del antebrazo. a) Vista transversal de la arteria radial extrafascial. b) Vista transversal de la arteria radial intrafascial. Nótese la importancia de realizar la punción en el extremo extrafascial de la arteria radial para reducir el riesgo de complicaciones (síndrome compartimental agudo).Figura 3: Variantes anatómicas más comunes de la arteria radial. a) Anatomía arterial del miembro superior. b) Bucle de la arteria radial. c) Arteria radial tortuosa. d) Bifurcación alta de la arteria radial.
El brazo derecho del paciente se coloca a su lado con el antebrazo y la mano en una posición ligeramente supina (aproximadamente 45°). La supinación completa de la muñeca es innecesaria y usualmente provoca que la posición se aleje de la cadera, lo que puede llegar a ser problemático debido a la relación entre el plano lateral del equipo y el brazo.
Técnica de acceso transradial
Tras la esterilización de la muñeca y la colocación de apósitos estériles en una posición neutra adecuada de la muñeca, utilizamos aproximadamente 1 cc de lidocaína subcutánea alrededor de la arteria radial como sedación local. Después se realiza la punción de la arteria radial derecha con una aguja canulada de 20G que se encuentra dentro del equipo de micro punción, con o sin la ayuda de un ecógrafo portátil, dependiendo de la preferencia del operador. Una vez punzada se introduce a través de la aguja la micro guía dentro de la arteria y a continuación se revisa por fluoroscopia.
A continuación un introductor de tipo Terumo Radiofocus® Introducer II 5F se avanza sobre la micro guía de 0.025 “(Terumo Medical, Somerset, New Jersey, USA). Una vez que el introductor se encuentra posicionado, realizamos la instilación de un cóctel antiespasmódico de forma lenta y sostenida, deteniéndonos por momentos si el paciente llegase a manifestar molestias.
Este cóctel contiene 2000 unidades internacionales de heparina y 2.5 miligramos de verapamilo mezclados en una jeringa de 20 mg con la sangre del paciente. Una vez es administrado el cóctel, una guía Radiofocus® Terumo 0.035 “se avanza hasta el extremo proximal del brazo. En este momento un catéter de tipo Simmons 1 o 2 se introduce sobre la guía, avanzando ambos hasta el arco aórtico.
Medidas posteriores al procedimiento
Una vez finalizada la arteriografía, posicionamos el catéter Simmons en el arco aórtico y avanzamos la guía distal a la punta del catéter. Sujetando ambos firmemente, retiramos el catéter y la guía del paciente bajo control fluoroscópico, deteniéndonos si en algún momento se siente tensión durante la retracción. De existir tensión, hemos de confirmar que no existe vasoespasmo u otras complicaciones.
Tras retirar el catéter, se limpia y prepara el sitio de punción para colocar acto seguido la pulsera neumática de cierre radial de tipo Terumo® TR 18 ml Band. El procedimiento consiste en retirar el introductor con el balón inflado con aproximadamente 15 ml de aire, lo que permite que no salga sangre del sitio de punción. A continuación vigilando el sitio de punción, se desinfla el balón lentamente 1 ml cada vez hasta que se observa salida de sangre, en este momento se vuelve a inflar con 1 ml, logrando así mantener la presión mínima necesaria sobre la arteria radial (Figura 4).
Figura 4: Pulsera neumática radial. Dispositivo de hemostasia radial. Los balones de compresión neumática proveen un adecuado cierre del sitio de punción radial disminuyendo el riesgo de OAR.
Después de terminar el procedimiento, vigilamos al paciente en la sala de recuperación y repetimos el proceso de desinflar el balón lentamente hasta evidenciar salida de sangre en periodos de aproximadamente 2-3 horas hasta que es posible retirar la pulsera. Se explica al paciente acerca de los cuidados necesarios con su brazo por las siguientes 24 horas.
El control posterior se lleva a cabo dentro de 1-2 semanas tras el procedimiento. En esta visita se realiza un pequeño interrogatorio, consultando por signos o síntomas presentes en los días siguientes a la intervención. Finalmente se realiza un control ecográfico para descartar trombosis de la arteria radial.
Recolección de datos y análisis estadístico
Se registró la edad y género de los pacientes, así como los antecedentes de hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia y uso de terapias antiagregantes o anticoagulantes. Como medida de seguridad y eficacia analizamos variables durante la ATR, inmediatamente después de la realización del procedimiento y en la visita de control en las semanas posteriores a la arteriografía. Estas variables incluyen: el número de vasos necesarios de visualizar y cateterizar, los procedimientos que convertimos de ATR a ATF, complicaciones mayores y menores, oclusión de la arteria radial, y cualquier otra molestia referida por el paciente en la visita control. El análisis descriptivo incluyó frecuencias y porcentajes para variables categóricas y media (desviación estándar; SD) o mediana (rango) para variables continuas. El análisis estadístico lo realizamos usando “Statistical Package for the Social Sciences software”, versión 20.0 (SPSS, Chicago, Illinois).
Resultados
10 pacientes fueron incluidos en este estudio, realizando un total de diez arteriografías durante el periodo de estudio, sin excluir ningún paciente. Los candidatos considerados viables para ATR tenían una edad media de 51.5 años, con un rango entre 23-65 años, 50 % fueron mujeres, 60 % tenían hipertensión, 50 % eran fumadores y 0 % tenían hipercolesterolemia. Todos los pacientes fueron previamente tratados por aneurismas y por esta razón 90 % (9/10) se encontraban bajo terapia antiplaquetaria (4/9 se encontraban con monoterapia antiplaquetaria con aspirina y 5/9 tenían terapia antiplaquetaria dual con aspirina y Clopidogrel) 10 % de los pacientes se encontraban anticoagulados con Acenocoumarin.
La arteria radial fue exitosamente cateterizada en el 100 % de los pacientes. Fuimos capaces de cateterizar los vasos deseados en cada caso, sin necesidad de convertir ningún paciente en una ATF. No hubo ninguna complicación mayor o menor relacionada con el procedimiento ni inmediatamente posterior al mismo. Todos los pacientes presentaron hemostasia entre 5-8 horas a partir del momento de la colocación de la pulsera neumática.
Todos los pacientes tratados por ATR tuvieron una visita de control entre 3-10 días después del procedimiento. De los pacientes tratados, ninguno presentó oclusión de la arteria radial. Un paciente refirió dolor en la muñeca en los días posteriores al procedimiento. La ecografía de este paciente encontró una pequeña inflamación del tendón del músculo abductor largo del primer dedo que fue tratado con medicación antiinflamatoria por un periodo corto sin molestias posteriores.
Discusión
La ATR ha aprobado ser una opción viable para realizar arteriografías cerebrales, mostrando viabilidad en todos los pacientes, con éxito en la cateterización y navegación en el 100 % de los pacientes y sin ninguna complicación mayor presente (hemorragia u oclusión radial). Vale la pena mencionar que todos nuestros pacientes presentaban algún tipo de terapia antiplaquetaria o anticoagulante, dándonos probablemente una mayor probabilidad hemorragia posterior al procedimiento y posiblemente también disminuyendo el riesgo de trombosis radial.
A pesar de tener una cohorte pequeña, nuestros números son similares a los presentados tanto por Matsumoto y Snelling en estudios previos1,2, con valores de cateterización efectiva que se encuentran en un rango entre 93-95 %, un rango de 98.6-100 % para acceso del vaso deseado y 0 % de complicaciones mayores en ambos estudios.
Recomendamos para cualquier centro con interés para iniciar la curva aprendizaje en ATR: 1) el uso de la prueba de Barbeau y la evaluación ecográfica previa a la punción, 2) el control fluoroscópico del catéter mientras se navega por el brazo, 3) el retirar el catéter con la guía saliendo levemente en la punta y sujetando ambos con firmeza hasta salir del vaso, y 4) siempre utilizar una pulsera neumática como dispositivo de cierre arterial, controlando la hemostasia de la arteria radial con la menor cantidad posible de presión y vigilando la muñeca al menos cada 2 horas.
En relación con la prueba de Barbeau, artículos recientes muestran una pobre sensibilidad para detectar arcos palmares incompletos, ausencia de beneficio para prevenir posibles complicaciones isquémicas en la mano y ausencia de correlación entre las variaciones del arco palmar y la pérdida la función del miembro posterior a la arteriografía transradial55,6. A pesar de que hoy en día la asociación americana del corazón (AHA por sus siglas en inglés) considera el test de Barbeau un procedimiento casi histórico6, nosotros creemos que sigue teniendo utilidad como método sencillo para identificar pacientes con buenas condiciones radiales en manos principiantes, permitiéndonos identificar en qué pacientes es necesario ser más cauteloso.
La evaluación ultrasonográfica de la muñeca ha sido probada como un método eficiente y efectivo para la cateterización de la arteria radial, reduciendo el número de punciones necesarias y el tiempo de acceso7. El uso de la ecografía podría también ayudar a reducir la tasa de conversión al permitir identificar la presencia de bucles y curvas anormales, como recomienda la AHA6. Puesto que los radiólogos tienen una amplia formación en procedimientos ecoguiados, contamos este como uno de los puntos fuertes en nuestra técnica de ATR.
La visualización fluoroscópica durante la navegación y la retracción del catéter es útil para evitar complicaciones como vasoespasmo y perforación8. La retirada del catéter con la guía levemente avanzada, es, en nuestra experiencia, la forma más segura de retirar el catéter. Esta disposición rectifica el catéter permitiendo una retracción más suave, ya que los catéteres Simmons tienden a tener alguna curva en la punta distal, incluso sin forma, y esto puede producir un poco de fricción sobre la pared del vaso, lo que aumenta la probabilidad de vasoespasmo.
Encontramos las pulseras neumáticas beneficiosas para operadores principiantes, dado que permiten cuantificar la presión adecuada para el cierre de la arteria, disminuyendo el riesgo de OAR10. La compresión excesiva tras retirar el introductor ha sido sugerida como un predictor de OAR temprana9. Las bandas neumáticas además son sencillas de colocar y permiten visualizar el sitio de punción. Aunque nuestro método de hinchado neumático no es exactamente el propuesto por Cubero y colaboradores10, tiene la misma idea, la de usar la mínima presión necesaria para cerrar el sitio de punción, en nuestro caso, adicionando únicamente 1-2 ml de aire sobre el límite necesario para evitar el sangrado el vaso.
Dentro de nuestras limitaciones somos conscientes del número bajo de procedimientos realizados en este momento y la prevalencia de terapia anticoagulante en nuestra cohorte. Este último dato no se correlaciona con una tasa más alta de hemorragia inmediata en el sitio de punción, pero podría reducir nuestro riesgo de trombosis en una cohorte mayor dado que todos nuestros pacientes tenían algún tipo de medicación cuando realizamos la ecografía de control.
Consideramos necesario aumentar el tipo de pacientes a los que ofrecer ATR, esperando convertir este método en la técnica de elección en pacientes con condiciones que limiten la ATF (obesos, embarazadas y pacientes con alteraciones de la coagulación) y como una alternativa viable para cualquier paciente dispuesto a optar por este tipo de intervención dada sus ventajas, ayudándonos además a mejorar nuestra seguridad.
Debido a que solo parte de nuestro grupo ha iniciado la curva de aprendizaje para ATR, como Snelling menciona en su estudio, requerimos aumentar el número de radiólogos neuro intervencionistas que aplican este método de forma regular. Estudios futuros serán necesarios para comparar la ATF y ATR, no solo en términos de complicaciones en el punto de acceso, también en términos de exposición a radiación, uso de contraste, complicaciones neurológicas, costos hospitalarios, carga sobre el personal de enfermería, la preferencia y experiencia de los pacientes, así como su tiempo de recuperación.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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En octubre de 2019, el 26,6 %
(n/n) de los miembros de la Sociedad Española de Radiología Vascular e
Intervencionista son mujeres, sin tener en cuenta las que hay en otros ámbitos
como cardiología o cirugía vascular. Es una obligación de la trabajadora
comunicar su embarazo para que las condiciones laborales resulten improbables
que alcancen una dosis equivalente al feto de 1mSv. En nuestro país son muy
pocas o ninguna las radiólogas intervencionistas que continúan ejerciendo como
tales después de comunicar su embarazo, pasando a ocupar puestos en radiología
general. A esto se le suma la falta de apoyo por parte de su entorno, con
formación en radioprotección insuficiente que transmite su angustia a la trabajadora
gestante. Por todo ello y para tomar una correcta decisión es muy importante
conocer los efectos y las dosis de radiación en cada etapa del embarazo y las
correctas medidas de radioprotección.
Abstract
In October 2019, 26.6 %
(n/n) of the members of the Spanish
Society of Vascular and Interventional Radiology are women, without taking into
account those in other areas such as cardiology or vascular surgery. It is an
obligation of the worker to communicate her pregnancy so that working
conditions are unlikely to reach a dose equivalent to the fetus of 1mSv. In our
country, there are very few or no interventional radiologists who continue to
practice as such after reporting their pregnancy, moving to positions in
general radiology. Added to this is the lack of support from their environment,
with insufficient training in radioprotection that transmits their anguish to
the pregnant worker. For all this and to make a correct decision it is very
important to know the effects and radiation doses at each stage of pregnancy
and the correct radioprotection measures.
Introducción
En nuestra vida diaria hay radiaciones ionizantes de forma natural, producidas por materiales radiactivos presentes en la corteza terrestre, el agua, el suelo, los alimentos. y sobre todo procedentes del Sol y del resto del Universo, siendo el valor medio de las fuentes naturales de 2,4 mSv/año (según el UNSCEAR –United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation-) y en España del orden de 1mSv/año (según el Consejo de Seguridad Nuclear). Además de estas fuentes naturales hemos sido capaces de desarrollar diferentes aparatos que utilizan las radiaciones no ionizantes, como el microondas, el móvil o radiaciones ionizantes como un aparato de rayos X.
En cuanto a la radiación se considera que hay dos tipos de riesgos:
Riesgo de contaminación: procedente del material radiactivo, no de las radiaciones ionizantes.
Riesgo de irradiación externa: procedente de material radiactivo y de las radiaciones ionizantes. Y cuyas dosis se pueden reducir aplicando los siguientes principios de radioprotección (Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes):
Distancia: la exposición disminuye en la misma proporción en que aumenta el cuadrado de la distancia.
Tiempo: se reduce la dosis disminuyendo el tiempo de exposición.
Blindaje: mediante la utilización de los delantales plomados, mamparas, gafas. se consigue eliminar completamente o reducir de manera significativa la dosis recibida.
La falta de formación y conocimiento ante la protección de radiaciones ionizantes es la causa más importante de ansiedad, lo cual puede conllevar a tomar decisiones precipitadas y equivocadas en cuanto al papel laboral desempeñante. Es por tanto lo más importante para una profesional expuesta a radiaciones ionizantes, esté embarazada o no, estar bien informadas en las normas básicas de radioprotección, así como conocer los límites de dosis establecidos y los efectos potenciales que pueden producirse como consecuencia de la radiación.
El único organismo competente en España encargado de la seguridad nuclear y de la protección radiológica es el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), teniendo como objetivo proteger a los trabajadores, la población y el medio ambiente1.
En España la legislación actual, Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre2, “sobre justificación y optimización de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas”, basada en la Directiva 2013/59/Euratom3, establece las normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de la exposición a radiaciones ionizantes y los límites de dosis (Tabla 1).
Límite trabajadores expuestos y personas en formación/estudiantes >18 años
DEf 20mSv/año, la autoridad competente podrá autorizar una DEf de hasta 50 mSv/año, siempre que el promedio anual de la dosis a lo largo de cinco años consecutivos cualesquiera, incluidos los años respecto de los cuales se ha superado el límite, no supere los 20 mSv.
·cristalino DE 20mSv/año o 100 mSv/5 años, DEf máxima anual total de 50 mSv.
·piel DE 500 mSv/año
·manos, antebrazos, pies y tobillos DE 500 mSv/año
· Feto 1mSv desde la comunicación hasta el final del embarazo.
Personas en formación/estudiantes entre 16-18 años
DEf 6 mSv/año
·cristalino DE 15mSv/año
·piel DE 150 mSv/año
·manos, antebrazos, pies y tobillos DE 150 mSv/año
Público
DEf 1 mSv/año
·cristalino DE 15mSv/año
·piel DE 50 mSv/año
Tabla 1. Dosis establecidas por Real Decreto 601/2019 (2), de 18 de octubre basada en la DIRECTIVA 2013/59/EURATOM DEL CONSEJO de 5 de diciembre de 2013 (3). DE: dosis equivalente DEf: dosis efectiva. Dosis equivalente: es la dosis absorbida, en el tejido u órgano, ponderada en función del tipo y la calidad de la radiación. Dosis efectiva: suma de las dosis equivalentes ponderadas en todos los tejidos y órganos del cuerpo procedentes de exposiciones internas y externas.
En cuanto a la legislación vigente sobre el riesgo de profesionales embarazadas se establece: “Tan pronto como una mujer embarazada comunique su estado al titular de la práctica, la protección del feto deberá ser comparable a la de los miembros del público. Por ello, las condiciones de trabajo de la mujer embarazada serán tales que la dosis equivalente al feto sea tan baja como sea razonablemente posible, de forma que sea improbable que dicha dosis exceda de 1 mSv, al menos desde la comunicación de su estado hasta el final del embarazo4.
Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, donde se detalla en el TÍTULO IV (“Principios fundamentales de protección operacional de los trabajadores expuestos, personas en formación y estudiantes para la ejecución de las prácticas”), las siguientes medidas de prevención a los trabajadores:
Establecimiento, clasificación y requisitos de las zonas (artículos 16, 17 y 18).
Límite de edad para trabajadores expuestos y clasificación de trabajadores expuestos (artículos 19 y 20).
Información y formación (artículo 21).
Aplicación de las medidas de protección radiológica de los trabajadores expuestos (artículo 22).
Servicios y Unidades Técnicas de Protección Radiológica (artículo 23).
Dosis y efectos de la radiación durante el embarazo
Según los datos actuales, octubre de 2019, en la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI), hay 426 socios de los cuales el 26,6 % son mujeres y según datos de diciembre de 2019, en el Grupo Español de Neurorradiólogos Intervencionistas (GENI) hay 23 mujeres de 149 socios (15,42 %). Siendo un porcentaje nada despreciable y teniendo en cuenta que solo se conocen los datos de la SERVEI y el GENI, sin obtener datos del número de trabajadoras expuestas en otros ámbitos como cardiología, cirugía vascular. Estas trabajadoras están clasificadas como categoría A (pueden recibir dosis efectiva >6mSv/año o dosis equivalente >3/10 de alguno de los límites establecidos anteriormente), por lo que es necesario conocer cuáles son los efectos y dosis límites de las trabajadoras con posibilidades de embarazo.
En las gestantes según establece el CSN “la trabajadora no podrá realizar actividades que supongan riesgo de exposición a radiaciones ionizantes cuando, de acuerdo con las conclusiones obtenidas en una evaluación de riesgos, pueda existir peligro para su seguridad, su salud, la del niño o la del feto (RD 298/2009 de 6 de marzo, por el que se modifica el RD 39/1997, de 17 de enero)”. Por otra parte como se ha descrito anteriormente “la dosis equivalente al feto debe ser tan baja como sea razonablemente posible, de forma que sea improbable que exceda 1mSv, al menos desde la comunicación de su estado hasta el final del embarazo (artículo 10 del RD 783/2001, de 6 de julio)”. Para lo cual en nuestros hospitales disponen de Servicios de Protección Radiológica (SPR) y las Unidades Técnicas de Protección Radiológica (UTPR) autorizadas por el CSN que trabajan en colaboración con los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales para que se cumpla la normativa y no se sobrepasen las dosis establecidas.
Las trabajadoras embarazadas tienen el derecho, y a modo de opinión personal la obligación, de conocer la magnitud y el tipo de efectos potenciales de las radiaciones sobre el feto para poder tomar la decisión correcta sobre su desempeño laboral. Cuando una mujer está o puede estar embarazada deben considerarse controles adicionales para proteger al feto y no superar la dosis establecida (1mSv). Dichos controles se basan en inspección de los lugares de trabajo y de cómo se trabaja, además del uso de dosimetría adicional para estimar la dosis mensual al feto mediante la colocación de un dosímetro abdominal debajo del delantal plomado y en algunos centros por encima de dicho delantal.
Los riesgos de la radiación están relacionados con la etapa del embarazo, siendo los más significativos durante la organogénesis y el desarrollo temprano y algo menores en el 2.º y 3er trimestre. Si ocurre cuando el número de células es reducido y sin especialización el efecto más probable es un error en la implantación o la muerte del embrión, siendo las malformaciones improbables (Tabla 2).
Exposición a radiación
Sin exposición excepto radiación natural
Gónadas de los padres previa a la concepción
La irradiación, previa a la concepción, de las gónadas de cualquiera de los padres no ha mostrado originar un incremento de cáncer o de malformaciones en los hijos.
Preimplantación
0-2.ª semana se produce letalidad en una dosis umbral >200mGy
–
Organogénesis
A partir de la 3.ª semana, se producen malformaciones con una dosis umbral de 100-200mGy
–
SNC
Particularmente sensible de 8.ª-5.ª semana postconcepción
-100mGy disminuye el CI
-1000mGy retraso mental grave en el 40 % de los casos
En ausencia de exposión 3 % de la población CI<70.
Retraso mental severo (no son capaces de valerse por si mismos 0,5 %
Leucemia y cáncer infantil
Se asume que a lo largo de la mayor parte del embarazo, el embrión o el feto tiene aproximadamente el mismo riesgo de efectos carcinogénicos radioinducidos potenciales que los niños.
Dosis fetal de alrededor de 10 mGy hay un incremento del 40 % sobre el riesgo natural, la probabilidad individual de cáncer infantil debida a una irradiación en útero sería muy baja (alrededor del 0,3-0,4 %)
Periodo de edades entre 0 y 15 años, sin exposición es aproximadamente del 0,2-0,3 %
Tabla 2. Riesgos de la radiación durante el embarazo. Datos publicados en el n.º 84 de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) (5). CI: cociente intelectual. Se define retraso mental CI<70. 100mGy equivale aproximadamente a 10 tomografías computerizadas abdominopélvicas.
Pequeños gestos que disminuyen la dosis de radiación
La distancia al haz de rayos X, la radiación disminuye inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. Siendo la dosis a 1m 1000 veces menos que la que recibe el paciente sin contar con los sistemas de blindaje ni protección.
Distancia foco-paciente la mayor posible y la menor distancia posible entre el paciente y el receptor de imagen para reducir la radiación dispersa.
Colimar todo lo que sea posible, utilizar las lupas solo cuando sean necesarias.
Angulación del arco. Cuando angulamos el arco la radiación procede principalmente del paciente, radiación dispersa, por tanto si podemos elegir la proyección angularemos con el intensificador más cerca de nosotros y el tubo lo más alejado posible.
A mayor volumen de paciente irradiado, mayor cantidad de radiación dispersa y por tanto mayor dosis al trabajador. Por tanto, si oblicuamos el haz sobre el paciente indirectamente estamos aumentando su espesor y el volumen irradiado, con el mismo tamaño de campo. La calidad del estudio disminuye y aumentamos la dosis de radiación para mejorar la imagen.
Uso de guantes plomados, controvertido ya que disminuyen la sensibilidad y por tanto aumentan el tiempo de escopia y un aumento de la dosis cuando se incluyen dentro del detector automático.
Usar roadmap, capturas de pantalla. para reducir el número de imágenes adquiridas.
Trabajar preferentemente en modos de escopia de baja dosis o pulsada. En la adquisición de secuencias de cine, la tasa de radiación dispersa puede aumentar de 2 hasta 20 mSv/h. La fluoroscopia pulsada comparado con la continua reduce la dosis un 54 %.
Al utilizar modos de alto contraste, la tasa de radiación dispersa puede aumentar de 3 hasta 7 mSv/h.
Utilización de todos medios de blindaje disponibles, reducen el 95 % de la radiación.
Utilización de parrilla antidifusora aumenta la dosis de radiación, pudiendo prescindir de ella en procedimientos donde el espesor del tejido sea menor, como por ejemplo al realizar técnicas intervencionistas en extremidades o en niños.
Teniendo en cuenta que un procedimiento guiado por fluoroscopia puede variar de 10-100mGy o mayor dependiendo del procedimiento y su duración, ¿qué medidas de protección debemos usar para las trabajadoras gestantes y cuánto reducen esta radiación?
El delantal plomado de dos piezas, con un grosor de 0,25 mmPb (siendo doble en la región anterior) se consigue más de un 90 % de la atenuación de la radiación. Y un delantal de 0,35 mm de plomo atenúa el 98 % a 75 kV, según los datos aportados por el CSN. En algunos centros europeos, como Londres, las trabajadoras embarazadas usan un doble delantal plomado, no siendo esto necesario si la falda cubre todo el abdomen con doble capa anterior y el chaleco presenta las mismas características ya que se dispondría de 4 capas plomadas en la región abdominal. Además hay que tener en cuenta que la dosimetría abdominal nos aporta una dosis aproximada del feto. Por esta razón en la práctica se establece un límite suplementario de 2mSV en la superficie del abdomen debido a que feto le llegaría menor dosis por interposición y absorción de los tejidos.
Elementos de blindaje siempre que sea posible, mampara, cortinas, disminuyendo la radiación dispersa en más del 90 %.
Por tanto, utilizando un delantal plomado, los sistemas de blindaje y teniendo las medidas anteriormente descritas para reducir la radiación, la dosimetría personal debajo del delantal presenta dosis tan bajas que se consideran radiación de fondo.
El CSN establece qué dosis fetales menores de 100mGy NO deberían considerarse una razón para la interrupción del embarazo, esto se aplica a pacientes gestantes ya que las trabajadoras no están expuestas a tal alta dosis de radiación. Para dosis al feto que excedan de 100mGy puede existir daño, cuyo tipo y magnitud dependen de la dosis y la etapa del embarazo. Por tanto todas las decisiones deberán basarse en las circunstancias individuales de cada caso.
El deber de las trabajadoras gestantes es la declaración formal del embarazo para así evaluar las condiciones laborables y los riesgos a los que esté expuesta, así como las limitaciones y restricciones aplicables a la exposición ocupacional:
La condición de embarazo no presupone la retirada del trabajo, siendo esto no muy aplicable en nuestro país ya que en cuanto se comunica la gestación automáticamente se desplaza del puesto de trabajo que ocupan y se realizan actividades de Radiología diagnóstica, pero si aplicable en otros países europeos donde la trabajadora permanece desempeñando su trabajo de radióloga intervencionista.
Las condiciones de trabajo serán tales que resulte improbable que la dosis equivalente al feto sea de 1mSv.
Evitar actividades laborales que impliquen riesgo significativo de contaminación.
Establecer restricciones de trabajo (si procede).
Discusión
Gran parte de la ansiedad y preocupación a la exposición de las radiaciones ionizantes se debe a la falta de formación y conocimiento en radioprotección por el personal que trabaja a diario en salas de radiología intervencionista. En nuestro país son muy pocas, o ninguna, las radiólogas intervencionistas que trabajan después de comunicar su embarazo y muchas de las veces es porque no se la da la opción de continuar desempeñando su labor y pasa a ocupar puestos en radiología general. A esto se le suma la falta de apoyo por parte de su entorno de trabajo que muchas veces no tiene la suficiente formación en radioprotección pero transmite su angustia a la gestante.
Por todo esto, es muy importante conocer los límites de dosis establecidos y los efectos potenciales que pueden producirse como consecuencia de la radiación. Y sobre todo, como en otros países europeos, dar información detallada a la trabajadora sobre la exposición a las radiaciones ionizantes en el feto, sus valores dosímetros en los últimos años y realizar junto con el Servicio de Radioprotección y el Servicio de Riesgos Laborales un plan de control dosimétrico. Después de valorar y conocer todo esto la propia trabajadora deberá tomar una decisión si quiere continuar desempeñando su actividad intervencionista. Pero a pesar de toda la formación y el apoyo de su Servicio de Radiología, si fuera el caso, se suman los miedos e incertidumbres del propio embarazo, la presión social y la opinión de su entorno, tanto laboral como personal, los cuales desconocen los riesgos de la radiación.
Por otro lado se añade la gran preocupación de la trabajadora por no ejercer la radiología intervencionista durante los 36-34 semanas de embarazo y las 16 de baja maternal lo que supone una disminución de sus capacidades manuales y en algunos casos el “rechazo” del equipo de trabajo al incorporarse después de tanto tiempo.
Por lo tanto, en nuestro país no solo nos enfrentamos a la ansiedad propia del embarazo si no al poco respaldo en la mayoría de las veces del personal que forma nuestro propio servicio y a las opiniones del entorno. El CSN establece que las dosis a partir de las cuales se producen efectos deterministas es superior a 100mGy muy por encima de la dosis límite de 1mSv durante todo el embarazo y muy superior a las dosis que muestran nuestros dosímetros por debajo del delantal plomado. Por lo tanto es muy importante conocer nuestra dosimetría y los efectos que se produciría si se alcanzarán dichas dosis en las diferentes etapas del embarazo.
Otro dato preocupante es el aumento del riesgo de cáncer debido a la exposición a radiaciones ionizantes, se asume que a lo largo del embarazo tiene el mismo riesgo de efectos carcinogénicos radioinducios potenciales que los niños, siendo la incidencia de cáncer infantil y leucemia, entre los 0-15 años de 0,2-0,3 % sin exposición adicional a la radiación natural de fondo. Dosis fetal de alrededor de 10 mGy hay un incremento del 40 % sobre el riesgo natural, la probabilidad individual de cáncer infantil debida a una irradiación en útero sería muy baja (alrededor del 0,3-0,4 %), datos publicados en ICRP5,6.
Tras conocer toda esta información la trabajadora debería tomar una decisión sobre si continuar su trabajo de radiología intervencionista u ocupar puestos de radiología sin exposición a rayos × (incluyendo un gran número de procedimientos intervencionistas). Y tras la toma de la decisión y la comunicación a la institución se debería de respetar su decisión y realizar los controles pertinentes para no alcanzar las dosis límite de radiación así como aportar todas las medidas de blindaje necesarias para su protección.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Percutaneous radial access for
noncoronary diagnoses and therapeutics endovascular procedures. Retrospective
analysis of five years single-center experience
Parra PA
Servicio de radiología y radiología
intervencionista.
Complejo Hospitalario Universitario de
Cáceres, Cáceres, España
Describir la experiencia en un único centro en la
realización de procedimientos endovasculares diagnósticos y terapéuticos no
coronarios mediante abordaje radial.
Materiales y método
Se realizó un estudio retrospectivo de 584 pacientes a los que se realizaron
procedimientos endovasculares diagnósticos o terapéuticos mediante abordaje
radial entre enero de 2014 y diciembre de 2018.
Resultados
De un total de 584 pacientes
el 79,5 % fueron hombres y el 20,5 % mujeres. La edad media fue de 73 años (rango 32-98 años).
El 51,3 % de los procedimientos
fueron diagnósticos y el 48,7 % de
ellos fueron diagnostico-terapéuticos.
El éxito técnico fue del 97,2 %
en los procedimientos diagnósticos y del 91,8 %
en los terapéuticos, teniendo que cambiar la vía de abordaje en un 2,8 % y un 8,2 %
respectivamente.
De los procedimientos terapéuticos que se realizaron
un 55,6 % fueron angioplastia ilíaca
unilateral o bilateral (Kissing desde ambas radiales), un 8,7 % angioplastia femoro –poplítea, un 27,4 % angioplastia de fístulas
arteriovenosas (FAV), un 6,3 %
angioplastia de troncos supra aórticos, un 1,4 %
embolización de miomas, y un 0,7 %
angioplastia de troncos viscerales.
Las complicaciones relacionadas con el abordaje
radial fueron muy pocas (1,54 %)
principalmente relacionadas con espasmo (rotura del balón o atrapamiento del
introductor en la radial) y un caso de un pseudoaneurisma de la arteria radial.
Conclusión
El acceso percutáneo radial tiene pocas
complicaciones y permite la realización de procedimientos endovasculares
diagnostico-terapéuticos con un éxito técnico importante. Se está implementando
cada vez más con el advenimiento de dispositivos de mayor longitud y diseñados
específicamente para dicho acceso.
Abstract
Objective
To describe the experience in a single center which
performs non-coronary diagnostic and therapeutic endovascular procedures using
a radial access.
Material and Method
We performed a retrospective study of 584 patients who underwent diagnostic or
therapeutic endovascular procedures by radial access between January 2014 and December 2018.
Results
A total of 584 patients
were analyzed in which a 79.5 % were
male and 20.5 % were female
patients. The average age was 73 years (range 32-98 years). 51.3 % of the procedures were diagnostic and
48.7 % of them were
diagnostic-therapeutic.
The technical success was 97.2 %
in diagnostic procedures and 91.8 %
in therapeutics, having to change the access in 2.8 %
and 8.2 % respectively.
The therapeutic procedures that were performed, a 55.6 % were unilateral or bilateral iliac
angioplasty (Kissing ballon procedure from both radials), 8.7 % femoro-popliteal angioplasty, 27.4 % arteriovenous fistula angioplasty, 6.3 % supraaortic trunk angioplasty, 1.4 % fibroids embolization, and 0.7 % visceral arteries angioplasty.
Complications related to the radial access were very
few (1.54 %) basically related to
spasm (rupture of the balloon or entrapment of the sheat in the radial artery)
and a case of a pseudoaneurysm of the radial artery.
Conclusion
The radial access has few complications and allows
the performance of therapeutic and diagnostic procedures with significant
technical success. Recently in many hospitals this arterial access has been
implemented to achieve a faster hospital discharge, but the need of devices
with greater length and designed specifically for radial access is the main
problem nowadays.
Introducción
El acceso femoral ha sido el acceso más comúnmente utilizado para procedimientos diagnósticos y terapéuticos endovasculares, siendo para muchos radiólogos intervencionistas el acceso preferido porque permite un óptimo control del catéter, tiene pocas complicaciones trombóticas y permite trabajar con dispositivos de mayor calibre. Sin embargo, las complicaciones hemorrágicas son consideradas aún su mayor limitación, las cuales ocurren con mayor frecuencia bajo tratamiento anticoagulante agresivo, así como tratamiento antiagregante, particularmente con el uso de Tienopiridinas y los antagonistas de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa, los cuales ejercen un potente efecto antiplaquetario1.
Además, el acceso femoral puede no ser el ideal en algunos casos, tales como: ausencia de pulsos femorales palpables (por ejemplo en el Síndrome de Leriche), presencia de importantes calcificaciones en la arteria femoral común, obesidad extrema o antecedentes de cirugía en la arteria femoral (en especial con el uso de materiales protésicos), o cuando es necesario un acceso femoral contralateral en el caso de stents iliacos previos o prótesis aorticas bifurcadas2, 3.
El uso del acceso radial para los procedimientos endovasculares diagnósticos o terapéuticos no es un concepto nuevo.
Las primeras series que describen la angiografía coronaria diagnostica fueron publicadas en 1989 por Lucien Campeau4. Poco tiempo después, en 1992, Kiemeneij realizo la primera angioplastia coronaria y en 1993 colocó el primer Stent coronario por vía radial5. Desde entonces, el uso de esta técnica ha crecido de forma significativa mundialmente.
A pesar de este crecimiento se estima que el
acceso radial solo se realiza en el 10 % de los procedimientos
intervencionistas coronarios6. Su utilización es
más bajo aún en la radiología intervencionista, pero progresivamente ha ido
ganando terreno a medida que se publican más estudios en la literatura médica y
se conoce más la técnica, utilizándose cada vez más en procedimientos
endovasculares no coronarios tanto diagnósticos como terapéutico7,8.
En nuestro hospital comenzaron a usar el
abordaje radial los cardiólogos hemodinamistas hace más de 11 años y
aproximadamente hace 9 años los radiólogos intervencionistas hemos ido
incorporándola a nuestros procedimientos endovasculares diagnósticos y
terapéuticos ganando experiencia y realizándose cada día un mayor número de
intervenciones mediante este abordaje.
El propósito de este estudio es describir la
experiencia en un único centro en los procedimientos endovasculares que
realizamos mediante abordaje percutáneo radial, describir la técnica y los
materiales que usamos en los diferentes procedimientos y las complicaciones
específicas de dicho abordaje.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo en el que se analizaron los procedimientos endovasculares diagnósticos o terapéuticos mediante abordaje percutáneo radial entre enero de 2014 y diciembre de 2018 en nuestro centro de trabajo.
La aprobación del comité ético no fue necesaria para este estudio ya que el estudio no involucro dispositivos de nueva implantación y la técnica de abordaje radial ya ha sido descrita previamente.
Procedimiento/técnica
Los procedimientos fueron llevados a cabo en cualquiera de las dos salas disponibles en nuestro hospital equipadas con angiógrafos digitales Philips (Allura Clarity. Germany) y Siemens (Axiom Artis U. Germany) respectivamente.
Previa firma del consentimiento informado por parte del paciente y la realización del test de Allen para evaluar la adecuada colateralidad del arco palmar, se coloca el paciente sobre la mesa del angiógrafo en decúbito supino con el brazo a lo largo del cuerpo en posición anatómica o en posición de 60.º de abducción según los requerimientos de cada prueba y con la muñeca en hiperextensión. (para mejorar la hiperextensión colocamos una sábana enrollada debajo de la muñeca). A pesar de que el abordaje radial izquierdo es el de elección por tener menor distancia a cualquier lugar de la anatomía y evitar el riesgo embólico que supone el pasar a través del tronco braquiocefálico, la mayoría de nuestros procedimientos por la disposición y características de nuestra sala fueron realizados mediante abordaje radial derecho, excepto en los casos en los que no tuviésemos acceso viable en dicho lado o necesitásemos abordaje específico por el lado izquierdo.
Se infiltra con anestesia el punto de punción, 1- 2 cm proximal a la apófisis estiloide radial con 1 cc Lidocaína 2 % subcutánea con una aguja 25-G y se realiza punción retrograda de la arteria radial (técnica de doble pared) con aguja trocar 20-G con una angulación de 30-45.º, para posteriormente mediante técnica de Seldinger colocar guía 0,025” (Figura 1) y sobre ella introductor corto de 7 cm (Radiofocus® introducer II 7 cm; Terumo Corporation Europe NV, Leuven, Belgium) de 4, 5 o 6F según el estudio sea diagnóstico o terapéutico (Figura 2). Se administran inmediatamente a través del introductor 200 µg de nitroglicerina y heparina según peso (50-100 UI/kg) para prevenir espasmo y oclusión trombótica de la arteria. No solemos usar verapamilo, a pesar de que está descrita su utilización adicional o sustituyendo a la nitroglicerina.
Figura1. Trocar 21-G en acceso radial izquierdo con guía 0,025”a través del mismo.
Figura 2. Introductor 6F en acceso radial izquierdo.
Es esencial que el paciente esté cómodo y tranquilo para prevenir el espasmo radial (el estrés induce liberación de catecolaminas e incrementa el riesgo de espasmo).
Si el paciente está ansioso en muchas ocasiones premedicamos con benzodiacepinas y/o fentanilo para prevenir el espasmo y así trabajar en mejores condiciones.
En caso de presentarse espasmo arterial durante el procedimiento le colocamos una dosis adicional de nitroglicerina intrarterial (100 µg) y si no hemos premedicado con ansiolíticos previamente lo hacemos en ese momento.
Para los estudios que involucran aortografía abdominal avanzamos un catéter pigtail 125 cm (Meritmedical. South Jordan, Utah) sobre guía teflonada 0,035” (260 cm Estárter Teflon coated guidewire “J” tip; Boston Scientific, Europe headquarters Volsins-leBretnonneus, France) hasta aorta abdominal.
A continuación se hará una descripción de los procedimientos que realizamos en nuestro centro de trabajo mediante acceso radial.
Tratamiento de sector ilíaco y femoropoplíteo
Si vamos a realizar tratamiento sobre el sector ilíaco o femoropoplíteo intercambiamos con guía 0,035” tipo Stiff (Roadrunner® 320 cm; Cook Medical. Bjæverskov. Dinamarca) y colocamos introductor largo (Flexor® 110 cm; Cook Medical. Bjæverskov. Dinamarca o PV Sheatless®120 cm; Asahi Intecc, Thailand) de longitud acorde a talla del paciente o distancia al sector a tratar.
El tratamiento endovascular del sector ilíaco incluye angioplastia con balón (Passeo 35® 130 cm; Biotronik AG, Bülach, Switzerland) y/o colocación de Stent balón expandible (Dynamic® 130 cm; Biotronik AG, Bülach, Switzerland) o autoexpandible (Everflex® 150 cm; Medtronic, Gatway Ireland), según la lesión involucre origen de ilíaca común o sea más distal respectivamente (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Recanalización de oclusión de ilíaca externa derecha desde acceso radial con angioplastia y colocación de Stent autoexpandible.
Figura 4. Angiografía tras colocación de Stents balón expandible mediante técnica “Kissing” desde accesos radiales derecho e izquierdo.
Para trabajar sobre el sector femoropopliteo utilizando sistemas sobre guía 0,035” tenemos dispositivos con una longitud de catéter de hasta 150 cm tales como balones de angioplastia (Admirall Xtreme 150 cm; Medtronic, Tijuana, Mexico) y/o stents autoexpandibles (Everflex® 150 cm; Medtronic, Gatway Ireland).
Si la distancia es mayor usamos balones con longitud del catéter portador de 180 cm (Pacific Plus® 180 cm; Medtronic Inc.Minneapolis, USA) y stents autoexpandibles también con longitud del catéter portador de 180 cm (Vascuflex® Braun, Istanbul, Turkey), ambos sobre guía 0,018”, para lo cual es necesario utilizar guía de intercambio de 400 cm de longitud (Plywire ® ”soft tip” nitinol guide wire 0,018”;Optimed, Ettlingen, Germany).
Tratamiento de fístulas arteriovenosas
En el territorio de las fístulas arteriovenosas (FAV), el abordaje radial nos permite la realización de estudios diagnósticos desde abordaje radial con una cánula plástica (21G), desde la cual inyectamos manualmente contraste y podemos evaluar la anastomosis, así como toda la FAV y el sistema venoso central.
Si detectamos patología susceptible de tratamiento endovascular colocamos un introductor de 5 o 6F en nuestro acceso radial (dependiendo del perfil de balones y stents a utilizar) y realizamos tratamiento de la misma. En caso de anatomía desfavorable o necesidad de uso de dispositivos de mayor calibre se realiza punción de la porción venosa para trabajar con introductores de mayor perfil.
Embolización de miomas uterinos
Para la embolización de miomas uterinos utilizamos acceso radial con introductor 4 o 5F y a través del mismo avanzamos guía 0,035” tipo Stiff y catéter punta multipropósito 4 o 5F (Non-taper Angle Glidecath 110 cm; Terumo Corporation Europe NV, Leuven, Belgium) mediante el cual cateterizamos selectivamente la arteria hipogástrica y posteriormente la arteria uterina, posicionándonos en la porción horizontal de la misma, en posición de seguridad para la embolización, la cual se realiza ya sea a través del propio catéter o a través de un microcatéter (Progreat® 2.7F 150 cm; Terumo Corporation Europe NV, Leuven, Belgium) con partículas de PVA (Bead Block® 700-900 μm y 500-700 μm; Biocompatibles UK limited; Surrey, UK) (Figura 5).
Figura 5. Embolización de arterias uterinas para tratamiento de mioma uterino por abordaje radial.
Troncos supraaórticos
Los estudios diagnósticos de troncos supraaórticos e intracerebrales los realizamos sistemáticamente por acceso radial, utilizando un introductor 5F y con apoyo de catéteres con curva Simmons o vertebral cateterizamos los TSA.
Hemos realizado 15 tratamientos de estenosis de arteria subclavia mediante acceso radial implantando stents balón expandibles (Dynamic® 80 cm; Biotronik AG, Bülach, Switzerland).
El tratamiento del sector carotideo lo realizamos sistemáticamente por vía femoral, pero en tres casos en los que fue imposible dicho acceso (uno por un síndrome de Leriche que impedía el acceso femoral y otros dos por gran elongación y tortuosidad de los TSA) se realizó el procedimiento por acceso radial derecho con introductor 6F (Destination® 90 cm straight; Terumo Corporation Europe NV, Leuven, Belgium) y colocación de Stent autoexpandible (Protege RX Tapered carotid Stent®, Covidien, Tullamore, Ireland) con protección distal mediante filtro (Spider Fx®; Covidien, Tullamore, Ireland).
Al finalizar los estudios realizados por vía radial realizamos hemostasia con pulsera neumática (Figura 6), la cual se desinfla progresivamente y se retira entre 4 y 6 horas después.
Figura 6. Pulsera neumática hemostática radial.
Resultados
De un total de 584 pacientes incluidos el 79,5 % fueron hombres y el 20,5 % mujeres. La edad media fue de 73 años (rango 32-98 años). El 51,3 % de los procedimientos fueron diagnósticos y el 48,7 % de ellos fueron diagnostico-terapéuticos.
Los estudios diagnósticos que se realizaron se distribuyeron de la siguiente manera (figura 7): un 81,41 % de miembros inferiores (MMII), un 30,74 % FAV, un 13,18 % troncos supraórticos (TSA) e intracerebrales y un 1,35 % troncos viscerales; mientras que los terapéuticos se distribuyeron así (Figura 8): un 55,6 % angioplastia ilíaca unilateral y bilateral (Kissing desde ambas radiales), un 8,7 % angioplastia femoro –poplítea (FP), un 27,4 % angioplastia de FAV, un 1,4 % embolización de miomas, un 6,3 % angioplastia de TSA y un 0,7 % angioplastia de troncos viscerales.
Figura 7. Distribución de los procedimientos diagnósticos por acceso radial.
Figura 8.Distribución de los procedimientos terapéuticos por acceso radial.
El éxito técnico de los procedimientos, entendiéndose como poder realizar el tratamiento propuesto en su totalidad por vía de acceso radial, fue del 97,2 % en los procedimientos diagnósticos y del 91,8 % en los terapéuticos, teniendo que cambiar la vía de abordaje en un 2,8 % y un 8,2 % respectivamente. En el caso de los procedimientos diagnósticos el fracaso técnico fue en su totalidad por espasmo radial lo que no permitió el avance del catéter diagnostico hasta la aorta abdominal.
En el caso de los procedimientos terapéuticos el fracaso técnico fue en todos los casos al intentar recanalizar oclusiones iliacas o femorales crónicas donde se necesitaba más apoyo y se tuvo que realizar abordaje femoral para lograr la recanalización. (En tres oclusiones iliacas no fue posible la recanalización tampoco por vía femoral).
Las complicaciones relacionadas con el abordaje radial fueron muy pocas (1,54 %) básicamente relacionadas con espasmo (rotura del balón o atrapamiento del introductor en la radial) y un caso de un pseudoaneurisma de la arteria radial.
En los casos de rotura del balón se pudo recuperar posteriormente con lazo (7 pacientes). Se realizó abordaje quirúrgico en el caso de atrapamiento del introductor por espasmo severo al igual que en el caso del pseudoaneurisma.
En la Tabla 1 se resumen los diferentes procedimientos realizados, incluyendo lateralidad del acceso radial, calibre del introductor utilizado y complicaciones.
Procedimiento
Radial derecha
Radial izquierda
Ambas radiales
4F
5F
6F
Cánula plástica
Complicaciones
Dx MMII
196
45
0
0
241
0
0
0
Dx FAV
2
10
0
0
0
0
12
0
DX TSA e intracerebral
34
5
0
0
39
0
0
0
Dx troncos viscerales
4
0
0
0
4
0
0
0
ATP TSA
18
0
0
0
0
18
0
0
ATP Ilíaca
106
49
5
0
0
160
0
7
ATP FP
14
11
0
0
0
25
0
2
ATP FAV
7
72
0
0
12
67
0
0
ATP Visceral
2
0
0
0
0
2
0
0
Embolización miomas
4
0
0
2
2
0
0
0
TOTAL
387
192
5
2
298
272
12
9
Tabla 1. Diferentes procedimientos realizados, lateralidad del acceso radial, calibre de introductor y complicaciones.
Discusión
La vía de acceso radial ha ido en los últimos años ganando popularidad para la realización de múltiples procedimientos intervencionistas por parte de diferentes especialistas.
Aparte de las ventajas del acceso radial (localización anatómica que hace que sea una arteria fácilmente compresible, rápida hemostasia, baja incidencia de sangrado y de necesidad de transfusión después del procedimiento y el no tener adyacente al punto de punción una vena mayor o un nervio), se ha demostrado también la disminución de los costos de hospitalización y la mejoría de la calidad de vida del paciente9–11.
El estudio retrospectivo MORTAL12 examinó la asociación entre el sitio de acceso, transfusión y resultados en más de 32000 pacientes consecutivos tras cateterismo coronario en British Columbia y concluyó que analizando las complicaciones relacionadas con el sitio de acceso vascular, el acceso transradial lleva a una reducción del 50 % en la tasa de transfusión (1,4 % vs 2,8 %), una reducción relativa en la mortalidad a 30 días de 29 % y a un año del 17 %, lo cual correspondería a aproximadamente un 1 % de reducción del riesgo absoluto en un año. Dicho estudio tiene las limitaciones de ser un análisis retrospectivo no randomizado.
A pesar de las ventajas mencionadas existen algunas limitaciones como el ser un acceso técnicamente más complicado y que necesita una curva de aprendizaje más larga que el acceso femoral, en especial para los intervencionistas con poca experiencia, los cuales podrían encontrarse con mayor número de fallos técnicos en el procedimiento así como complicaciones, especialmente al inicio o en su periodo de aprendizaje13.
La mayoría de los fallos en el procedimiento incluyen la imposibilidad de canalización de la arteria radial (generalmente dependiente de la habilidad y experiencia del operador), la tortuosidad del vaso, el espasmo, las disecciones, las placas ateroscleróticas y las oclusiones1.
La arteria radial, aunque con una cierta capacidad de expansión, es de un tamaño significativamente menor que las arterias femoral y braquial, con un diámetro luminal medio menor de 3 mm. Esto limita su utilización a catéteres de menor diámetro, especialmente en pacientes con escasa superficie corporal, e incrementa la posibilidad de espasmo de la arteria, aumentando de manera significativa las molestias locales del paciente durante el procedimiento. Estas molestias han disminuido con la utilización de material hidrofílico, específicamente desarrollado para la vía radial14.
Dentro de las limitaciones que nos podemos encontrar con el acceso radial están las variantes anatómicas las cuales debemos conocer ya que la guía puede introducirse en una arteria recurrente, la cual tiene un diámetro inferior y la incidencia de espasmo en estos casos es muy alta (Figura 9).
Figura 9. Bucle radial. Gran bucle en la arteria radial con arteria radial recurrente hiperdesarrollada.
Así mismo a veces podemos encontrar tortuosidad excesiva o bucles en la arteria radial que en la mayoría de los casos pueden rectificarse adecuadamente con una guía hidrofílica 0,035”, por lo cual se recomienda el avance de la guía siempre bajo visión fluoroscópica (Figura 10).
Figura 10. Arteria radial tortuosa. A: Arterias radial y cubital con tortuosidad importante sin conseguir avance inicial de la guía teflonada. B: Se avanza posteriormente guía 0,035” hidrofílica tipo Stiff, rectificando la arteria y sin posteriores problemas para avanzar catéteres diagnósticos y posteriormente introductor largo para realizar tratamiento.
Otra gran limitación especialmente para la radiología intervencionista ha sido la falta de dispositivos de longitud adecuada que permitan el tratamiento, especialmente de los sectores ilíaco y femoropoplíteo, situación que progresivamente ha ido mejorando con el advenimiento de dispositivos de mayor longitud y mejor perfil, los cuales permiten trabajar con mayor seguridad y comodidad, mejorando por tanto el éxito técnico.
En la tabla 2 se describen las ventajas, desventajas y limitaciones del acceso radial15.
Ventajas
Reducción de las complicaciones vasculares.
Reducción del riesgo de sangrado.
Mejoría en el bienestar del paciente.
Deambulación temprana.
No necesidad de suspender anticoagulación oral.
Reducción de estancia hospitalaria asociada con el acceso.
Desventajas
Curva de aprendizaje.
Potencial aumento del tiempo del procedimiento (Al menos durante la curva de aprendizaje).
Mayor exposición a la radiación del operador (Al menos durante la curva de aprendizaje).
Alta tasa de cambio a otro acceso percutáneo.
Limitaciones
Test de Allen o de Barbeau desfavorable.
Variantes anatómicas.
Ausencia de pulso radial (Shock, oclusión de arteria radial).
Candidato a realización de fístula arteriovenosa.
En nuestro centro de trabajo utilizamos la vía radial como acceso para un buen número de procedimientos intervencionistas endovasculares, demostrándose su eficacia, seguridad y un bajo índice de complicaciones, permitiendo por tanto, una deambulación temprana en el periodo post-procedimiento, una mejor aceptación por parte de los pacientes y una disminución de los costes de estancia hospitalaria.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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Evaluar la supervivencia de los pacientes con
carcinoma hepatocelular (HCC) y estadio BCLC B, tratado mediante quimioembolización
transarterial (TACE) intervenidos en nuestro centro, en el periodo que abarca
mayo del año 2010 a mayo del año
2016.
Material y métodos
Realizamos un estudio observacional, longitudinal y
retrospectivo sobre una cohorte consecutiva de pacientes afectos de HCC,
tratados en nuestro hospital durante el periodo que comprende desde mayo del
año 2010 hasta mayo del año 2016,
ambos incluidos.
Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con
HCC en estadio inicial e intermedio (BCLC A y B) que no eran candidatos para
resección, trasplante o ablación. Otros criterios de inclusión fueron no haber
recibido tratamiento previo ni tratamiento concomitante con técnicas
percutáneas de ablación, no presentar sintomatología y tener una función
hepática conservada (Child-Pugh clase A y B). Todos los pacientes fueron
tratados mediante quimioembolización transarterial (DEB-TACE) con esferas de
100-300 micras precargadas con
doxorrubicina (37,5 mg/ml cada vial
hasta una dosis máxima de 150mg).
Diseñamos una base de datos mediante el programa
Microsoft Excel 2016 en la que se recogió la información de todos los
pacientes, obtenida a través de la historia clínica electrónica y los informes
de pruebas radiológicas. Asimismo, para el análisis estadístico de las curvas
de supervivencia se utilizó el programa SPSS.
Tras la obtención de datos se estudió la
supervivencia a 6 meses, 1 año, 2 años
y 3 años post-tratamiento, valorando
además otras variables de interés como la etiología de la enfermedad hepática,
tipo de HCC (clasificándolo como LOE única, multicéntrico y multifocal)
complicaciones derivadas del procedimiento durante las primeras 24 h y antes de los 30 días, tiempo de estancia hospitalaria
tras el tratamiento y supervivencia hasta el fallecimiento si es que este se produce. También se estudiaron las
tasas de éxito clínico y éxito técnico (valorando la respuesta con pruebas de
imagen mediante RM o TC con contraste, pasados 30 días
tras el tratamiento), si hubo posteriores sesiones de TACE o si se utilizaron
tratamientos combinados percutáneos.
Resultados
En el grupo de LOE única, el 27 % de los pacientes respondió de manera completa, el 55 % de los pacientes obtuvo una respuesta
parcial y en un 2 % de ellos no
respondió (1 % de los pacientes) o
se produjo una progresión tumoral (1 %
restante). En los pacientes con afectación unilobar, se obtuvo una respuesta
completa en el 12 % de los
pacientes, el grupo mayoritario (73 %)
obtuvo una respuesta parcial, un 12 %
presentó progresión y un 4 %
ausencia de respuesta. En el grupo de los tumores bilobares, el grupo
mayoritario fue el de respuesta completa, constituyendo el 43 % de los pacientes, el segundo grupo lo
constituyeron los pacientes con respuesta parcial, un 36 %
del total. Un 7 % no obtuvo
respuesta y un 14 % presentó
progresión de la enfermedad. El 29 %
de los pacientes (15 de un total de 51) no requirió tratamiento posterior,
tratándose con diferentes métodos el 71 %
restante de los pacientes: un 62 %
requirió de tratamientos posteriores con la misma técnica, realizando
quimioembolizaciones sucesivas; un 0,03 %
de los pacientes se trataron asociando la quimioembolización con el tratamiento
percutáneo con radiofrecuencia, un 0,01 %
(uno de los pacientes) se trató con etanol posteriormente y otro 0,01 % (otro único paciente), asoció la
radioembolización con una quimioembolización posterior. Se demostró que el
grupo que mayoritariamente realizaba más tratamientos posteriores, fueron
aquellos pacientes que obtuvieron respuesta parcial tras el primer tratamiento,
tratándose entre 2 y 3 veces hasta
el 70 % de los mismos.
Conclusiones
La quimioembolización transarterial (TACE) en
pacientes con HCC en estadio inicial, no
candidatos a la resección quirúrgica o el trasplante,
induce remisiones completas y respuestas parciales en un número elevado de
pacientes, mejorando la supervivencia de pacientes en estadios A y B de BCLC
con función hepática conservada (CHILD A y B).
Abstract
Objectives
To evaluate the survival of patients with hepatocellular
carcinoma (HCC) and stage BCLC B, treated by transarterial chemoembolization
(TACE) operated in our center, in the period from May 2010 to May 2016.
Material and methods
We conducted an observational, longitudinal and
retrospective study on a consecutive cohort of patients affected by HCC,
treated in our hospital during the period from May 2010 to May 2016, both
included.
Those patients with HCC in the initial and
intermediate stages (BCLC A and B) who were not candidates for resection,
transplantation or ablation were included in the study. Other inclusion
criteria were no prior treatment or concomitant treatment with percutaneous
ablation techniques, no symptoms and preserved liver function (Child-Pugh class
A and B). All patients were treated by transarterial chemoembolization
(DEB-TACE) with 100-300 micron
spheres preloaded with doxorubicin (37.5 mg/ml
each vial up to a maximum dose of 150 mg).
We designed a database through the Microsoft Excel
2016 program in which the information of all the patients was collected,
obtained through the electronic medical record and radiological test reports.
Likewise, the SPSS program was used for the statistical analysis of the
survival curves.
After obtaining data, survival was studied at 6 months, 1 year, 2 years and 3 years
post-treatment, also evaluating other variables of interest such as the
etiology of liver disease, HCC type (classifying it as a single LOE,
multicentric and multifocal) complications arising from the procedure during
the first 24 hours and before 30
days, length of hospital stay after treatment and survival until death if it
occurs. Clinical success and technical success rates were also studied
(assessing the response with imaging tests using MRI or CT with contrast, 30
days after treatment), if there were subsequent sessions of TACE or if combined
percutaneous treatments were used.
Results
In the single LOE group, 27 % of patients responded completely, 55 % of patients obtained a partial response and in 2 % of them there is no response (1 % of patients) or tumor progression occurred (1 % remaining). In patients with unilobar involvement, a complete response was obtained in 12 % of the patients, the majority group (73 %) obtained a partial response, 12 % presented progression and 4 % no response. In the group of bilobar tumors, the majority group was the complete response, constituting 43 % of the patients, the second group was the patients with partial response, 36 % of the total. 7 % had no response and 14 % had disease progression. 29 % of the patients (15 of a total of 51) did not require further treatment, the remaining 71 % of the patients being treated with different methods: 62 % required subsequent treatments with the same technique, performing successive chemoembolizations; 0.03 % of the patients were treated by associating chemoembolization with percutaneous radiofrequency treatment, 0.01 % (one of the patients) was subsequently treated with ethanol and another 0.01 % (another single patient), associated the radioembolization with a subsequent chemoembolization. It was shown that the group that mostly carried out more subsequent treatments were those patients who obtained a partial response after the first treatment, treating between 2 and 3 times up to 70 % of them.
Conclusions
Transarterial chemoembolization (TACE) in patients
with early-stage HCC, not candidates for surgical resection or transplantation,
induces complete remissions and partial responses in a large number of
patients, improving the survival of patients in stages A and B of BCLC with
preserved liver function (CHILD A and B).
Introducción
La carga del HCC no se distribuye uniformemente en todo el mundo siendo los países del sur de Europa, tipificados por las tasas de España, Italia y Grecia, áreas de incidencia intermedia (5-20/100.000 casos).
En la mayor parte de las poblaciones, las tasas de carcinoma hepatocelular son mayores en hombres que en mujeres, con proporciones varón: mujer por lo general entre 2:1 y 4:1. Estas proporciones pueden explicarse por las diferencias en la exposición a los factores de riesgo de ambos sexos: las infecciones por VHB y VHC, el consumo de alcohol y tabaco son más prevalentes en varones. Los factores endógenos no ambientales que pueden afectar negativamente al riesgo de HCC en varones incluyen un mayor índice de masa corporal y niveles más elevados de hormonas androgénicas.
El hepatocarcinoma ocupa el cuarto lugar en mortalidad por cáncer, después del cáncer de pulmón, estómago y colorrectal. Para los varones, supone la tercera causa, mientras que en las mujeres es la quinta causa de mortalidad por cáncer.
El factor de riesgo más importante para el desarrollo de HCC es la cirrosis hepática, presente en el 70 % al 90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular. Las etiologías desencadenantes más frecuentes incluyen la infección crónica por el VHB y VHC, la enfermedad hepática alcohólica y la esteatosis hepática no alcohólica. Otras causas menos comunes son la exposición a aflatoxina B1, la diabetes mellitus y obesidad, así como diversos trastornos metabólicos poco frecuentes, como el déficit de α1-antitripsina, la hemocromatosis hereditaria y varias porfirias.
El riesgo acumulado a los 5 años para el desarrollo de hepatocarcinoma en pacientes con diagnóstico de cirrosis oscila entre el 5 % y 30 %, en función de la etiología, región o grupo étnico y el estadio de cirrosis, siendo mayor entre los pacientes con enfermedad hepática descompensada.
La historia natural de la cirrosis comprende principalmente dos fases: fase compensada y descompensada. La etapa de cirrosis compensada se caracteriza por su curso asintomático o paucisintomático. En la fase de cirrosis descompensada la hipertensión portal es severa y el deterioro de la función hepática es mayor. El desarrollo de HCC acelera el curso de la enfermedad, tanto en la fase compensada como en la descompensada y es la causa más común de éxitus entre los pacientes con cirrosis compensada. Diversos estudios de cohortes europeos sitúan al HCC como el principal responsable de la mayor parte de los fallecimientos de causa hepática, de los que el 54-70 % eran casos de cirrosis compensada de etiologías diversas y el 50 % correspondían a pacientes con cirrosis asociada a VHC.
De todas las posibles etiologías de cirrosis hepática, la infección persistente por VHB y VHC se asocian con más del 80 % de los casos de HCC de todo el mundo. La infección crónica por VHC es un factor de riesgo importante para el desarrollo de carcinoma hepatocelular y constituye la principal etiología de HCC en Europa Occidental y Norteamérica, donde el 70 % de los pacientes con hepatocarcinoma presentan anticuerpos frente al VHC en suero. En España, un 60-75 % de los pacientes con diagnóstico de HCC presentan marcadores de infección de VHC.
La estadificación del cáncer pretende establecer el pronóstico y seleccionar el tratamiento más adecuado en cada paciente. En el HCC el pronóstico se ve determinado no solo por la presencia del tumor, sino también por el deterioro de la función hepática debido a la cirrosis subyacente.
Los principales factores pronósticos en el HCC están en relación con el estado del tumor (definido por el número y tamaño de los nódulos, la presencia de invasión vascular y diseminación extrahepática), el grado de reserva funcional hepática (definida por el sistema Child-Pugh) y el estado general del paciente (definido por la clasificación ECOG y la presencia o ausencia de síntomas).
Por todo esto, los sistemas pronósticos que tienen en cuenta una única dimensión de la enfermedad son inexactos. El único sistema que incluye los tres tipos de variables pronósticas (estadio tumoral, función hepática y presencia de síntomas), que vincula la estadificación con el tipo de tratamiento y que además ha sido validado externamente, es el sistema Barcelona-Clinic-Liver-Cancer (BCLC)1. Este sistema establece el pronóstico de acuerdo a cinco estadios (Figura 1).
Figura 1: Estadiaje BCLC.
El estadio muy inicial (estadio 0) constituye el de mejor pronóstico. Incluye a pacientes con cirrosis hepática compensada (Chil-Pugh clase A), asintomáticos, con tumores únicos menores de 2 cm sin invasión vascular ni diseminación extrahepática.
El estadio inicial (estadio A) incluye pacientes asintomáticos con función hepática conservada (Child-Pugh A y B), con tumor solitario o un máximo de tres nódulos de hasta 3 cm.
Estos dos primeros estadios pueden ser tratados con intención curativa mediante resección quirúrgica, ablación percutánea y trasplante hepático, con una supervivencia esperada a los 5 años entre el 50-75 %.
El estadio intermedio (estadio B) abarca pacientes asintomáticos con tumores grandes y multinodulares que exceden los criterios anteriores, sin invasión vascular ni extrahepática, con buena función hepática. Estos pacientes son candidatos a quimioembolización transarterial (TACE).
El estadio avanzado (estadio C) considera a pacientes con función hepática conservada pero que presentan invasión vascular y/o diseminación extrahepática o con afectación leve del estado general. El único tratamiento que ha demostrado beneficios en términos de supervivencia es el sorafenib.
Por último, el estadio terminal (estadio D) incluye aquellos pacientes con afectación grave del estado general y/o función hepática comprometida (cirrosis Child-Pugh clase C o B con descompensaciones asociadas a mal pronóstico como ascitis refractaria, encefalopatía hepática o peritonitis bacteriana espontánea), no candidatos a trasplante hepático. En estos pacientes únicamente cabe indicar tratamiento sintomático.
Actualmente, gracias a los programas de cribado, el diagnóstico de HCC se realiza en fases más precoces de la enfermedad, por lo que se hace posible la aplicación de tratamientos con intención curativa. Para ello resulta imprescindible una correcta evaluación de la extensión tumoral y de la función hepática. La elección de la opción terapéutica más eficaz se realiza de acuerdo al estadio en el que se encuentre el paciente.
La resección quirúrgica es la primera opción en aquellos pacientes con tumores únicos que aparecen sobre hígados no cirróticos. Sin embargo, la mayoría lo hacen en el contexto de enfermedad hepática crónica, por lo que esta opción queda relegada a un número muy pequeño de enfermos: aquellos con tumores únicos, función hepática conservada, niveles normales de bilirrubina y ausencia de hipertensión portal (HTP) clínicamente relevante.
El trasplante hepático (LT) es un tratamiento potencialmente curativo y supone la mejor opción terapéutica en los pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh clase C), ya que elimina las lesiones neoplásicas y preneoplásicas, reduce el riesgo de recurrencia tumoral y restaura la función hepática normal. Esta opción se reserva para aquellos pacientes con un marco de apoyo psicosocial apropiado, abstinentes de consumo de alcohol y cuyo hepatocarcinoma cumpla los criterios de Milán: lesión única no mayor de 5 cm o hasta tres lesiones de 3 cm o menos. Esta carga tumoral es compatible con el estadio inicial A del sistema BCLC. La aplicabilidad del trasplante es limitada, debido a que el número de candidatos excede el número de órganos disponibles, dando lugar a un tiempo de espera entre la indicación del procedimiento y su realización. Durante este tiempo, el HCC puede progresar y llegar a contraindicar la intervención, para lo que la aplicación de tratamientos de radiofrecuencia o TACE disminuye la tasa de exclusión de la lista de espera y los análisis coste-efectividad sugieren valorar su uso cuando el tiempo de espera supera los seis meses.
La quimioembolizacion transarterial o TACE es la opción terapéutica más utilizada en el HCC irresecable y constituye la primera línea de tratamiento en el estadio intermedio de HCC (BCLC B). Este tratamiento se basa en la infusión intraarterial de partículas precargadas de un agente citotóxico quimioterápico que ocluyen la vascularización arterial tumoral, lo que tiene efecto citotóxico e isquémico simultáneo2.
La TACE obtiene una respuesta parcial en aproximadamente el 15-62 % de los pacientes, con un retraso significativo de la progresión tumoral: Mientras que la supervivencia media esperada en el HCC estadio intermedio es de 16 meses, esta aumenta a 20 meses en los pacientes sometidos a TACE.
Material y métodos
Realizamos un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo sobre una cohorte consecutiva de pacientes afectos de HCC, tratados en nuestro hospital durante el periodo que comprende desde mayo del año 2010 hasta mayo del año 2016, ambos incluidos.
Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con HCC en estadio inicial e intermedio (BCLC A y B) que no eran candidatos para resección, trasplante o ablación. Otros criterios de inclusión fueron no haber recibido tratamiento previo ni tratamiento concomitante con técnicas percutáneas de ablación, no presentar sintomatología y tener una función hepática conservada (Child-Pugh clase A y B). Todos los pacientes fueron tratados mediante quimioembolización transarterial (DEB-TACE) con esferas de 100-300 micras precargadas con doxorrubicina (37,5 mg/ml cada vial hasta una dosis máxima de 150mg).
Todos los pacientes fueron discutidos en un Comité Multidisciplinar de Tumores, Subcomité de Hepatocarcinoma, en el que están representados hepatólogos, cirujanos hepáticos, radiólogos, radiólogos intervencionistas y oncólogos.
Diseñamos una base de datos mediante el programa Microsoft Excel 2016 en la que se recogió la información de todos los pacientes, obtenida a través de la historia clínica electrónica y los informes de pruebas radiológicas. Asimismo, para el análisis estadístico de las curvas de supervivencia se utilizó el programa SPSS.
Tras la obtención de datos se estudió la supervivencia a 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años postratamiento, valorando además otras variables de interés como la etiología de la enfermedad hepática, tipo de HCC (clasificándolo como LOE única, multicéntrico y multifocal) complicaciones derivadas del procedimiento durante las primeras 24 h y antes de los 30 días, tiempo de estancia hospitalaria tras el tratamiento y supervivencia hasta el fallecimiento si es que este se produce. También se estudiaron las tasas de éxito clínico y éxito técnico (valorando la respuesta con pruebas de imagen mediante RM o TC con contraste, pasados 30 días tras el tratamiento), si hubo posteriores sesiones de TACE o si se utilizaron tratamientos combinados percutáneos.
Resultados
De los 196 procedimientos realizados, tras aplicar criterios estrictos de inclusión, el número de pacientes incluidos en el estudio fue finalmente de 51. De estos pacientes, el 6 % (3 pacientes) fueron mujeres y el 94 % (48 pacientes) hombres, con una edad media de 67 años (edad mínima de 48 años y edad máxima de 87 años).
El tratamiento DEB-TACE se llevó a cabo con diagnóstico de HCC en todos los casos (100 %) y todos los pacientes presentaban cirrosis hepática, clasificada según su etiología en alcohólica o vírica.
Se estudió la etiología del HCC según si era alcohólica o no, demostrándose hasta un 51 % de los pacientes con consumo abusivo de alcohol. El 49 % de los enfermos presentaban etiología vírica, estudiándose si se trataba de VHC (el porcentaje mayoritario, con un 33 %), VHB (8 %), VIH (no hubo pacientes afectos exclusivamente con este virus) combinaciones de estos: VHC +VHB (2 %), VHC +VIH (4 %), VHB + VIH (2 %). (Figura 2).
Figura 2: Distribución según etiología.
Se estudió también la distribución de BCLC (todos los pacientes presentan grado BCLC intermedio (A o B) y función hepática conservada (A o B)), asociada al grado CHILD, demostrando que la mayor parte de los pacientes eran BCLC B con grado Child A (61 %), siendo el segundo grupo mayoritario el conformado por pacientes BCLC B y grado Child B. Un porcentaje pequeño, el 6 %, eran pacientes con un HCC en estadio inicial BCLC A y función hepática CHILD A y un porcentaje más pequeño aún (2 %) presentaba un BCLC A y un CHILD un poco más afecto, B. (Figura 3).
Figura 3: Distribución según BCLC/CHILD.
En el análisis del tipo de HCC presente, se estudió si el tipo de lesiones era única, unilobar o bilobar. El 51 % de los pacientes tratados presentaban lesiones unilobares, el 27 % lesiones bilobares y un 22 % tenían un solo tumor.
Analizamos si los pacientes tratados presentaron complicaciones posteriores al tratamiento, demostrando que el 80 % no obtuvo ningún tipo de complicación posterior. El 20 % de los (10 pacientes) presentó algún tipo de complicación posterior, 4 de ellos en las primeras 24 h, debido al síndrome post-quimioembolización y 6 de ellos presentaron complicaciones en los 30 primeros días.
Se realizó un análisis del tipo de respuesta al tratamiento, obtenido mediante pruebas de imagen (TC abdominal con contraste o RM hepática con contraste), clasificándola en ausencia de respuesta (el tumor tratado no se ha modificado), progresión (se objetiva crecimiento de las lesiones), respuesta parcial (la masa tumoral ha disminuido) y respuesta completa (no se evidencia persistencia de masa tumoral) (Figura 4).
Figura4: Tipo de respuesta según LOE.
En el grupo de LOE única, el 27 % de los pacientes respondió de manera completa, el 55 % de los pacientes obtuvo una respuesta parcial y en un 2 % de ellos no respondió (1 % de los pacientes) o se produjo una progresión tumoral (1 % restante).
En los pacientes con afectación unilobar, se obtuvo una respuesta completa en el 12 % de los pacientes, el grupo mayoritario (73 %) obtuvo una respuesta parcial (recordemos que en este estudio analizamos solamente la respuesta al primer tratamiento y tanto tumores unilobares como bilobares suelen requerir varios tratamientos con embolización de diferentes LOEs), un 12 % presentó progresión y un 4 % ausencia de respuesta.
En el grupo de los tumores bilobares, el grupo mayoritario fue el de respuesta completa, constituyendo el 43 % de los pacientes, el segundo grupo lo constituyeron los pacientes con respuesta parcial, un 36 % del total. Un 7 % no obtuvo respuesta y un 14 % presentó progresión de la enfermedad.
Se analizó también si existió tratamiento posterior al de quimioembolización y si este fue mediante quimioembolizaciones sucesivas u otro tipo de procedimientos (Figura 5).
Figura 5: Tipo de tratamiento posterior.
El 29 % de los pacientes (15 de un total de 51) no requirió tratamiento posterior, tratándose con diferentes métodos el 71 % restante de los pacientes: un 62 % requirió de tratamientos posteriores con la misma técnica, realizando quimioembolizaciones sucesivas; un 0,03 % de los pacientes se trataron asociando la quimioembolización con el tratamiento percutáneo con radiofrecuencia, un 0,01 % (uno de los pacientes) se trató con etanol posteriormente y otro 0,01 % (otro único paciente), asoció la radioembolización con una quimioembolización posterior.
Analizamos también el número de veces tratados posteriormente según el tipo de respuesta obtenida tras la primera quimioembolización, con los siguientes resultados (Figura 6).
Figura 6: Número de veces tratado según el tipo de respuesta.
Se demostró que el grupo que mayoritariamente realizaba más tratamientos posteriores, fueron aquellos pacientes que obtuvieron respuesta parcial tras el primer tratamiento, tratándose entre 2 y 3 veces hasta el 70 % de los mismos. Aparecen reflejados pacientes con respuesta completa y tratamiento posterior debido a que en este grupo se produjeron nuevas LOEs a distancia de la inicial durante el seguimiento del estudio.
En este estudio, mediante el programa SPSS se realizaron curvas de supervivencia con el siguiente resultado (Figura 7).
Figura 7: Curva de supervivencia.
Conclusiones
La quimioembolización transarterial (TACE) en pacientes con HCC en estadio inicial, no candidatos a la resección quirúrgica o el trasplante, induce remisiones completas y respuestas parciales en un número elevado de pacientes, mejorando la supervivencia de pacientes en estadios A y B de BCLC con función hepática conservada (CHILD A y B).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A mis maestros, aquellos que me acompañan y me enseñan que quien resiste, vence.
2. Evaluating the response to locoregional and systemic treatment for hepatocellular carcinoma. Darnell A, Belmonte E, Reig M, Brú C. Radiologia 2018 Sep – Oct;60(5):424-436.
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