Año 2020 – Volumen 20, Número 2 (abr-jun)

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

20.2 Carta del director – Un rumbo nuevo para la revista INTERVENCIONISMO

20.2 Carta del subdirector – El valor del tesón y la organización rigurosa

20.2 Carta de despedida del exdirector – Eso es todo, amigos…

20.2 Carta de un intervencionista corresponsal – El efecto Dunning-Kruger

20.2 Original – Cierre de fístula de hemodiálisis mediante tapón vascular Amplatzer

20.2 Original – Combined transcatheter arterial embolization and rehabilitative treatment for adhesive capsulitis refractory to conservative treatment

20.2 Revisión – Inyecciones perineurales selectivas lumbares con fluoroscopio: anatomía y técnica quirúrgica para el manejo del dolor radicular

20.2 Revisión – Papel de la ecocardiografia transtorácica en el tromboembolismo pulmonar agudo: que es lo que el radiólogo intervencionista necesita conocer

20.2 Caso clínico – Fístula postraumática arteriovenosa subclavio yugular: manejo endovascular. Reporte de caso

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Fístula postraumática arteriovenosa subclavio yugular: manejo endovascular. Reporte de caso

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Post traumatic arteriovenous subclavian jugular fistula. Endovascular management.  Case report.

Leo Mauricio López Cabrera

Unidad de Intervencionismo, Hospital San Pedro, Pasto, Colombia

Autor para correspondencia : mauriciolopez11@hotmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.5

Recibido: 4 de febrero de 2020

Aceptado: 28 de abril de 2020

Disponible online: 30 de junio de 2020

Palabras clave: fístula arteriovenosa, trauma vascular, tratamiento endovascular.

Keywords: arteriovenous fistulae, cascular trauma, endovascular treatment.

Introducción

Las fístulas arteriovenosas se definen como una comunicación anómala entre una arteria y una vena sin pasar por la red capilar. Según su etiología se pueden clasificar en congénitas y adquiridas, a su vez estas últimas se dividen en traumaticas (por trauma cerrado o penetrante) y en iatrogénicas⁶.

El intento de canulación percutánea de la arteria femoral representa la mayoría de las FAV iatrogénicas. La canalización venosa central inexperta también puede dañar las arterias adyacentes, resultando en una FAV³.

El diagnóstico se basa inicialmente en la historia clínica y el examen físico.  Los hallazgos encontrados en la evaluación inicial se deben corroborar  con métodos de imágenes dentro de los cuales se destacan la ecografía Doppler,la Angio-TC y la arteriografía selectiva.

Hasta dos tercios de los pacientes con FAV traumáticas son diagnosticados dentro de una semana de la lesión; sin embargo, un subconjunto significativo se presentará con síntomas tardíos semanas o años después⁴.

Toda fístula postraumática debe repararse lo antes posible, para así evitar complicaciones. El tratamiento básicamente se basa en cirugía convencional,  endovascular o combinación de ambas  adecuandose a las características individuales de cada paciente. El objetivo es interrumpir la comunicación fistulosa y la reparación o exclusión del segmento arterial lesionado⁴.

Caso clínico

Varón de 23 años de edad sin antecedentes de importancia quién consulta a urgencias por trauma con objeto cortopunzante en zona I cervical derecha, a su ingreso paciente con sangrado activo por herida, palidez mucocutanea, diaforesis, hipotensión y desaturación, con murmullo vesicular disminuido a la auscultación en base pulmonar derecha el cual es estabilizado, con Rx de tórax que muestra hemoneumotorax, manejado con tubo de torax. Se realiza angio-TC de cuello y tórax que evidencia fístula arteriovenosa postraumática de la arteria subclavia y la vena yugular derecha (figura 1) que se confirma con anteriografía (figura 2 A).

Después de confirmado el diagnóstico al segundo día de su ingreso se realiza tratamiento endovascular con anestesia local, mediante abordaje femoral común derecho, punción con set de micropunción, introducción de introductor 8 F largo, avance de guía hidrofílica terumo 0.35 x 260 cm hasta arco aórtico, avance de catéter pigtail, se realiza aortograma torácico con visualización de reparos atómicos, luego paso de guía hacia tronco braquiocefálico derecho, se realiza  arteriografía de miembro superior derecho, localización de la lesión, medición de la arteria, desplazamiento y colocación de stent Viabahn de 8 mm por 5 cm en primera porción de arteria subclavia,  se realiza angiografía de control observado adecuada colocación del stent con permeabilidad hasta miembro superior derecho y ausencia de paso hacia vena yugular. Fue trasladado a piso para  monitoreo y vigilancia hemodinámica. Evolucionó de manera adecuada, sin hematomas, soplo ni thrill, por lo que fue egresado del hospital. Se realizó seguimiento postoperatorio el dia 15, al mes, a los tres y seis meses tiempo durante el cual se mantuvo asintomático.

Discusión

Las lesiones vasculares resultantes de un trauma afectan aproximadamente al 3 % de la población. Las fístulas arteriovenosas (FAV) son complicaciones secundarias a dichas lesiones vasculares. Dos tercios de estos pacientes son diagnosticados dentro de la primera semana de la lesión, sin embargo un número significativo se presenta con síntomas tardios semanas o años después, presentando un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves como ruptura de la fístula, neuropatía, embolia distal, trombosis; las FAV de larga duración pueden causar insuficiencia cardíaca y endocarditis aumentando las tasas de morbilidad y mortalidad⁵.

Las FAV pueden causar repercusiones locales, regionales y sistémicas, según el tamaño, la ubicación y la duración de la fístula.  El signo clínico más característico a nivel local es el soplo causado por la vibración de las paredes de los vasos involucrados por el flujo turbulento. A nivel periférico podemos encontrar pulsos débiles, palidez, cianosis y edema. Los cambios sistémicos pueden alterar el ritmo y gasto cardiaco, también el volumen de eyección⁶.

Robbs et al. reporta la experiencia en el manejo de 202 pacientes con 210 fístulas arteriovenosas traumáticas. El trauma penetrante representó el 98 % de las lesiones causadas principalmente por arma blanca, 63 % por heridas por arma de fuego. Más de la mitad de todas las fístulas ocurrieron en los vasos cérvico-mediastínicos; los vasos abdominales y torácicos estuvieron involucrados con poca frecuencia. Las extremidades superiores estaban involucradas en un 22 % y las extremidades inferiores en un 20 %. 133 pacientes fueron diagnosticados y tratados dentro de la primer semana de la lesión y 69 entre la primer semana hasta 12 años después⁷.

La ecografía-doppler es el método diagnóstico para la evaluación inicial de en pacientes con sospecha de FAV, también es un método adecuado para el control y seguimiento posoperatorio⁶.

La angio-TC tiene una alta precisión en la evaluación de la lesión arterial, es un método diagnóstico altamente disponible, además los hallazgos arteriales se corresponden estrechamente con los hallazgos en la angiografía convencional. Las laceraciones vasculares con sangrado activo en la TC se ven como una colección irregular de medio de contraste adyacente al vaso. Un pseudoaneurisma puede verse como una colección redondeada de contraste contiguo al vaso. La opacificación de una vena adyacente a una arteria (cuando se obtienen imágenes de TC en la fase arterial) podría estar relacionada con una FAV traumática. Un estrechamiento del segmento corto o largo de la arteria en la TC podría representar disección, compresión externa (p. Ej., Hematoma perivascular) o espasmo. Un defecto de llenado intraluminal en la arteria puede representar trombo o disección⁸.

Foster et al. declaró al comparar la angio-TC con la angiografia convencional que la angio-TC demostró una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 100 % para las lesiones de arterias grandes y extremidades a nivel proximal⁹.

La angiografía sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la lesión vascular, además permite la realización del tratamiento endovascular de casos seleccionados en un mismo tiempo. La precisión diagnóstica general para la angiografía es del 98 %¹.

Una alternativa a la angiografía convencional con contraste tradicional en pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste yodado es es el uso de dióxido de carbono⁴

Las intervenciones endovasculares (EVI) en el trauma vascular, cuando es apropiado, practicadas en salas de operaciones adaptadas, realizadas por profesionales entrenados ofrecen muchos beneficios potenciales disminuyendo el tiempo de operación, la pérdida de sangre estimada y la lesión iatrogénica en el área del trauma¹⁰.

Es importante antes de seleccionar la modalidad de tratamiento tener en cuenta varios factores como el tamaño de la fístula, el tipo de comunicación AV, la región distal a la fístula y el efecto de la embolización a través de la FAV⁴

En una revisión del Banco Nacional de Datos de Trauma, Reuben et al encontraron un aumento de 2.1 % en 1994 a 8.1 % en 2003 en el uso de EVI para trauma vascular. El 55 % de las lesiones vasculares son por mecanismos romos, y el 45% son secundarias a traumatismos penetrantes¹¹.

El pronto tratamiento endovascular de la FAV bien planificado y ejecutado es seguro, siendo su objetivo principal el cierre definitivo de la comunicación arteriovenosa, este evitará recurrencias complejas que requieran un segundo tratamiento.

Conclusión

El trauma vascular penetrante es la causa mas común de lesión vascular, siendo la fistula arteriovenosa una causa poco frecuente y su localización subclavia proximal aún mas excepcional, no obstante en este tipo de eventos siempre se debe sospechar su compromiso.

La Angiografía se considera el estandar de oro para el diagnóstico de la lesión vascular y la Angio-TC tiene una alta sensibilidad y especificidad, por lo tanto estas dos tecnicas se pueden considerar las pruebas diagnósticas de elección.

El tratamiento de las lesiones vasculares postraumaticas, incluida la FAV con técnicas andovasculares viene aumentando en frecuencia durante los ultimos anos a medida que cada vez hay mas médicos entrenados con salas de operaciones mejor adaptadas lo que permite obtener buenos resultados, con disminución de la morbimortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria.

En nuestro caso clínico pudimos observar la importancia de elegir una opción terapéutica adecuada y de su pronta realización obteniendose excelentes resultados. También es fundamental realizar un adecuado seguimiento a largo plazo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

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Papel de la ecocardiografia transtorácica en el tromboembolismo pulmonar agudo: que es lo que el radiólogo intervencionista necesita conocer

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Role of transthoracic echocardiography in acute pulmonary thromboembolism: what the interventional radiologist needs to know

Álvarez-Arranz E^1,3, Riaño-Ondiviela A², Piquero Micheto MC³, Ramón y Cajal Calvo J⁴, Costa Lorente M⁴, Bello Franco C⁴, Moreno Caballero L⁴, Miguel Angel de Gregorio MA^1,3

¹Grupo de Investigación de Técnicas Mínimamente Invasivas, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España

²Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

³Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva Guiada por Imagen, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

⁴Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.4

Recibido: 25 de abril de 2020

Aceptado: 24 de junio de 2020

Disponible online: 30 de junio de 2020

Palabras clave: ecocardiografia transtorácica, tromboembolismo pulmonar

Keywords: transthoracic echocardiography, pulmonary thromboembolism

Revisión

Introducción

La embolia pulmonar representa la tercera causa de muerte cardiovascular y ocasiona una mortalidad estimada de hasta el 11 % a las 2 semanas y del 17 % a los 3 meses. Además, en aquellas embolias que debutan con inestabilidad hemodinámica, la mortalidad a los 3 meses asciende al 58%¹.

Aunque el uso de algoritmos diagnósticos para la estratificación del riesgo y la consiguiente mejora en la selección de pacientes candidatos a tratamiento fibrinolítico y/o anticoagulante ha permitido reducir las tasas de supervivencia en las últimas décadas^2-4, los pacientes con inestabilidad hemodinámica en el contexto de tromboembolismo pulmonar (EP) agudo siguen presentando una tasa de mortalidad elevada^5,6, a diferencia de los pacientes denominados de bajo riesgo que presentan tan solo un 1 % ^6,7.

Por ello, es esencial un correcto diagnóstico en el servicio de Urgencias además de una adecuada estratificación del riesgo para un manejo rápido y eficaz de esta patología. En este ámbito, la ecocardiografía transtorácica resulta una herramienta muy útil en la selección de pacientes de alto riesgo candidatos a tratamiento fibrinolítico, atribuyéndole un importante valor pronóstico siempre que sea aplicada en el escenario clínico apropiado. Además, resulta una herramienta muy útil para evaluar de una forma rápida la efectividad del tratamiento aplicado.

En esta revisión discutiremos sobre las indicaciones de la ecocardiografía, su valor diagnóstico, capacidad pronóstica y su impacto sobre el manejo en el paciente con embolia pulmonar aguda.

Clasificación del tromboembolismo pulmonar

La American Heart Association (AHA) clasifica el tromboembolismo pulmonar en masivo, submasivo y de bajo riesgo⁸. El EP masivo es aquel que presenta inestabilidad hemodinámica, el submasivo cuando provoca disfunción cardiaca (objetivado en analítica, TC o ecocardiografía transtorácica) y el de bajo riesgo aquel que no cumple los criterios anteriores. Por otra parte, la European Society of Cardiology (ESC) lo divide en riesgo alto, intermedio y bajo ⁹ , que resultan equivalentes al EP masivo, submasivo y de bajo riesgo previamente comentados con la salvedad de que incorpora otros parámetros clínicos (recogidos en la escala PESI) para la estratificación de los pacientes.  (Tabla 1)

AHA	ESC	Definición	Mortalidad a 30 días
Masivo	Riesgo alto	Inestabilidad hemodinámica	9-22%2,4,6
Submasivo	Riesgo intermedio-alto Riesgo intermedio-bajo	Disfunción cardiaca en imagen y elevación de biomarcadores cardiacos Disfunción cardiaca en imagen o elevación de biomarcadores cardiacos	5.3-7.7%5,7     6-7.1%5,7
Riesgo bajo	Riesgo bajo	No cumple criterios anteriores; sPESI=0	0.3-0.5%5,7

Tabla 1. Clasificación del tromboembolismo pulmonar, definición y mortalidad a 30 días. sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index

Estratificación del riesgo en el TEP agudo

La evaluación del riesgo debe realizarse en todos los pacientes con sospecha clínica de TEP agudo para determinar el manejo terapéutico más apropiado ¹⁰.

El primer paso consiste en identificar a aquellos pacientes con mayor probabilidad de muerte prematura, es decir aquellos que presenten clínica de inestabilidad hemodinámica (paro cardiaco y/o shock obstructivo y/o hipotensión persistente).

Parada cardiaca	Necesidad de reanimación cardiopulmonar
Shock obstructivo	PAS<90 mmHg o necesidad de drogas vasoactivas para alcanzar PAS≥90 mmHg (a pesar de una adecuada precarga) + hipoperfusión de órgano terminal (status mental alterado, frialdad cutánea, oliguria/anuria, elevación de lactato sérico)
Hipotensión persistente	PAS <90 mmHg o caída de la PAS ≥40 mmHg, de más de 15 minutos de duración y no causada por arritmias, hipovolemia o sepsis de inicio reciente

Tabla 2. Criterios de Inestabilidad hemodinámica en el EP agudo. PAS: presión arterial sistólica

En los pacientes que no presentan inestabilidad hemodinámica se procede a evaluar principalmente parámetros de disfunción del ventrículo derecho (VD), mediante indicadores clínicos, pruebas de imagen y otros factores de riesgo que puedan empeorar el pronóstico, como las comorbilidades asociadas.

Las guías ESC clasifican el tromboembolismo pulmonar en tres estratos en función del riesgo de muerte temprana (intrahospitalaria o en los primeros 30 días)¹⁰.

Mientras en las guías de la AHA la disfunción del VD evaluada por ecocardiografía se recomienda de forma amplia en la estratificación del riesgo ⁸, las guías de la ESC la incluyen como un marcador de riesgo intermedio-alto y no requiere su presencia para el diagnóstico si otras variables están afectadas¹⁰.

Fisiopatología cardiaca en el tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar puede desencadenar una serie de cambios fisiopatológicos en el sistema cardiovascular que alteren el estado hemodinámico del paciente, especialmente si la carga trombótica es alta. De todos ellos, la repercusión sobre el ventrículo derecho el factor más determinante en el pronóstico de esta patología.

Existen una serie de diferencias anatómicas entre el ventrículo derecho y el izquierdo que resultan fundamentales en la fisiopatología del tromboembolismo pulmonar. A diferencia del ventrículo izquierdo, el derecho está formado por una pared muscular mucho más fina y compliante que realiza la función de bomba de la circulación pulmonar, siendo este un sistema vascular que trabaja con bajas presiones y resistencias en condiciones normales. Por lo tanto, la obstrucción del flujo que ocurre en el seno de un tromboembolismo pulmonar provoca un aumento brusco de la poscarga sobre un ventrículo derecho que tiene una capacidad de adaptación escasa, sobre todo si se compara con el izquierdo¹². Además, se ha observado que otros factores relacionados con el tromboembolismo contribuyen a una vasoconstricción y aumento de las resistencias vasculares pulmonares, como pueden ser la hipoxia¹³ o la liberación de mediadores de la inflamación como el tromboxano A2 y la histamina¹⁴.

Cuando el ventrículo derecho no es capaz de vencer el aumento brusco de la postcarga se produce una disminución del volumen eyectivo y una dilatación progresiva de la cavidad, que tiene tres consecuencias principales ^15,16:

1. El ventrículo derecho dilatado empuja el septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo, impidiendo una adecuada precarga del mismo. A consecuencia de esto se produce una disminución del volumen eyectivo de dicho ventrículo, caída de la presión arterial sistémica y disminución del aporte circulatorio coronario.
2. Las presiones intracavitarias aumentadas del ventrículo derecho condicionan una mayor tensión muscular en la pared ventricular y disminución del aporte coronario, que provocan un estado de isquemia miocárdica.
3. La distensión del anillo tricuspídeo conlleva una mayor regurgitación valvular, por lo que disminuye todavía más el volumen eyectivo del ventrículo derecho.

Evaluación ecocardiográfica en el tromboembolismo pulmonar

La exploración ecocardiográfica se realiza colocando el transductor en diferentes localizaciones del tórax para obtener las diferentes ventanas ecocardiográficas: paraesternal en eje largo/corto, apical 4/5 cámaras y 2/3 cámaras, subcostal (subxifoidea) y supraesternal como se muestra en la Figura 1.

La ecocardiografía “a pie de cama” es una técnica segura, no invasiva y barata que adquiere su lugar en los pacientes hemodinámicamente inestables. Cuando existe sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar en este tipo de pacientes, la ausencia de estos signos ecocardiográficos prácticamente excluye el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar como causa de la inestabilidad hemodinámica, a la vez que puede descartar otras causas de shock (taponamiento cardiaco, disfunción valvular, isquemia del ventrículo derecho, disección aórtica, etc.).

Hallazgo	Valores	Ventana ecocardiográfica
Dilatación ventrículo derecho	Tracto de salida del VD proximal > 35mm	Paraesternal eje largo
	– DTDVD (basal) > 41mm – DTDVD (medio) >35mm – Diámetro longitudinal >81mm	Apical 4 cámaras
Relación VD/VI  aumentada	DTDVD / DTDVI > 1	Apical 4 cámaras
Desplazamiento del tabique interventricular	Aplanamiento del septo o abombamiento hacia VI	Paraesternal eje corto
Distensión de vena cava inferior	Diámetro VCI > 21 mm y/o colapso inspiratorio <50%	Subxifoidea
Signo “60/60”	Tiempo de aceleración pulmonar <60ms + gradiente de regurgitación tricuspídea <60mmHg Escotadura o “notch”	Apical 4 cámaras y paraesternal eje corto
Disminución de la Excursión Sistólica del Plano del Anillo Tricupídeo (TAPSE)	TAPSE ≤15mm (modo M, apical 4 cámaras)	Apical 4 cámaras
Disminución de la velocidad picosistólica del anillo tricuspídeo	S’ < 9.5 m/s (doppler tisular, apical 4 cámaras)	Apical 4 cámaras
Trombo	Visualización de trombo móvil en cavidades derechas (Figura 3)	Cualquiera

Tabla 3. Hallazgos ecocardiográficos de disfunción cardiaca del VD en el embolismo pulmonar. DTD: diámetro telediastólico. VD: ventrículo derecho. VI : ventrículo izquierdo. VCI: vena cava inferior

El ecocardiograma transesofágico puede ser de utilidad ya que tiene una mayor sensibilidad para detectar trombos intracavitarios o en las arterias pulmonares principales. Sin embargo, el que se trate de una técnica invasiva y la necesidad de sedación hace que esta técnica sea poco utilizada en pacientes hemodinámicamente inestables y que probablemente requieran anticoagulación¹⁶.

El aumento brusco de presión sobre el ventrículo derecho conlleva una serie de alteraciones sobre este que pueden ser analizadas por ecocardiografía, y es por ello que los primeros estudios que se realizaron se basaron en el uso de esta técnica para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar.

Debido a la geometría peculiar del ventrículo derecho y su relativa dificultad en la visualización mediante ecocardiografía, no existen un único parámetro que nos aporte información acerca del tamaño y función del ventrículo derecho, y es por eso que, los criterios ecocardiográficos para el diagnóstico de TEP difieren en los distintos estudios¹⁰ (tabla 1). Además, también se pueden observar signos de sobrecarga del ventrículo derecho en pacientes que no presentan tromboembolismo pulmonar, por lo que la mayoría de los estudios coinciden en que el que la ecocardiografía transtorácica en pacientes no seleccionados presenta una baja sensibilidad para el diagnóstico de esta patología¹⁷. Sin embargo, en pacientes con una alta probabilidad pretest o inestabilidad hemodinámica puede ser una herramienta de utilidad^18,19.

De todos los signos ecocardiográficos (tabla3, figura2), existen algunos más específicos para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar incluso en presencia de enfermedad cardiopulmonar previa. El signo de “60/60” (figura 2D y 2E), que presenta una especificidad de hasta el 94%, consiste en la existencia de un tiempo de aceleración del flujo pulmonar <60ms en combinación con un gradiente de regurgitación tricuspídea <60mmHg; debido a que un gradiente muy alto suele estar presente en el contexto de una hipertensión pulmonar evolucionada, la presencia de valores por debajo de 60 mmHg sugiere una evolución aguda del cuadro ²⁰. Otros signos como el de McConnell (círculo en figura 2B, figura 4), en el que la pared libre del ventrículo derecho presenta una contractilidad muy deprimida o acinesia en comparación con el ápex del mismo, o la presencia de un trombo móvil en cavidades derechas (figura 2G, figura 3), son hallazgos que también presentan una muy alta especificidad ²¹. Otros hallazgos, como la dilatación de las cavidades derechas o disminución de su contractilidad (figura 2A y 2B), presentan una mayor sensibilidad, aunque son menos específicas ya que pueden estar presentes en otras patologías de evolución más crónica.

Valor pronóstico de la ecocardiografía en el de EP agudo

La utilización de la ecocardiografía para la valoración del riesgo del tromboembolismo pulmonar agudo, ha sido motivo de estudio detallado durante los últimos años. Un metaanálisis de varios estudios sobre pacientes con EP de riesgo alto concluyó que la disfunción del ventrículo derecho (VD) duplicaba tanto la mortalidad como los eventos clínicos adversos en los primeros 30 días del debut clínico²². En otro trabajo de Weekes et al, el 41% de los pacientes con disfunción del VD presentaron algún evento clínico adverso en los 30 días posteriores al TEP en comparación con un 18% en los pacientes que presentaron una función normal del VD valorada mediante ecocardiografía²³. La relación del VD/VI también ha demostrado ser un predictor relevante del resultado pronóstico a corto plazo en pacientes con EP de alto riesgo, presentando un valor predictivo negativo (VPN) del 94% en varios estudios ^11,24. Sin embargo su valor predictivo positivo (VPP) de mortalidad relacionada con el EP es bajo (13%) según un metaanálisis¹⁴, este bajo porcentaje probablemente esté relacionado con la falta de estandarización de los parámetros ecocardiográficos evaluados.  

En pacientes con EP de alto riesgo el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricúspideo (TAPSE) menor de 15 es un factor independiente de mortalidad o inestabilidad hemodinámica a corto plazo, mientras que en los sujetos con TAPSE dentro de la normalidad (mayor a 16), muestra un valor predictivo negativo (VPN) de aproximadamente el 100% en relación a mortalidad, necesidad de trombolisis u otros procedimientos²⁶.

Con respecto al seguimiento a largo plazo en los pacientes con EP de alto riesgo, el strain del VD y la función del VD tridimensional parecen ser predictores de eventos clínicos adversos fiables a los 6 meses del debut clínico²⁵. A los 15 meses, el aumento de la relación VD/VI y la disminución de TAPSE y de la fracción de eyección del VI se relacionan con una mayor mortalidad a largo plazo²⁶. La presencia de estenosis aórtica moderada y de hipertensión pulmonar se han relacionado con mayor mortalidad a los 5 años de seguimiento ²⁷.

Los principales hallazgos de imagen que se asocian a un pronóstico adverso en el EP son^11,21-24,42:

• Sobrecarga del ventrículo derecho (al menos 2 de los siguientes deben estar presentes): aumento del diámetro telediastólico del VD, hipocinesia/acinesia de la pared libre (signo de Mc Connell), presión sistólica de AP >30 (figura 2B, figura 4).
• Ratio diámetro ventrículo derecho/ventrículo izquierdo ≥1 (figura 2B)
• TAPSE ≤15mm (figura 2H)
• Trombo en cavidades derechas (figura 2G, figura 3)
• Strain de la pared libre del VD <15%

De todos los parámetros ecocardiográficos, el ratio diámetro RV/LV ≥1 y un TAPSE ≤15mm son los hallazgos que más frecuentemente se han relacionado con un mal pronóstico¹¹. La disfunción del VD objetivada mediante ecocardiografía parece asociarse con un elevado riesgo de mortalidad a corto plazo incluso en aquellos pacientes que parecen hemodinámicamente estables en su presentación ^12,13. La ecocardiografía también permite detectar shunts D-I, hallazgo también relacionados con un incremento de la mortalidad en pacientes con EP.

Debido a las elevadas tasas de mortalidad en la EP de alto riesgo, las diversas clasificaciones de estratificación de riesgo se han centrado en predecir los resultados en la EP aguda con inestabilidad hemodinámica. Por lo que respecta a los pacientes con riesgo bajo de EP o estabilidad hemodinámica, la disfunción del ventrículo derecho (VD) evaluada con ecocardiográfica se determina con poca frecuencia⁵. En un estudio de cohorte retrospectivo utilizando las pautas de la AHA y de la ESC para determinar la disfunción ecocardiográfica del VD, en tan solo el 18% de los pacientes con estabilidad hemodinámica que fueron sometidos a una ecocardiografía se objetivo dicha disfunción²⁸. En otro estudio prospectivo de pacientes con estabilidad hemodinámica, la utilización de los hallazgos ecocardiográficos para la estratificación de riesgo no implicó una mejoría en el pronóstico de shock hemodinámico, EP recurrente o muerte²⁹. Por ello, como se comentará más adelante en este perfil de riesgo es apropiado optar por otras técnicas diagnósticas.

En cuanto a los pacientes con riesgo intermedio existe controversia respecto a qué modalidad de imagen es preferible. La angioTC y la ecocardiografía muestran resultados similares a la hora de estudiar la disfunción del VD en estos pacientes ^9,30. Al evaluar la disfunción del VD con ambas técnicas de imagen en pacientes de urgencias con riesgo intermedio, se ha conseguido detectar una mayor tasa de afectación que utilizando estas técnicas de imagen por separado³⁵.  La carga trombótica evaluada por TC se ha asociado de forma significativa a una mayor probabilidad de disfunción del VD en ecocardiografía, empeoramiento clínico a corto plazo y necesidad de trombólisis, pero no a un incremento de la mortalidad. No obstante, la utilización combinada de ambas técnicas podría no implicar cambios en el manejo de los pacientes según algunos autores¹⁵.

Indicaciones de ecocardiografía

El examen ecocardiográfico no es una técnica a utilizar en el diagnóstico de rutina de tromboembolismo pulmonar. En los pacientes hemodinámicamente estables un resultado negativo no puede excluir el diagnóstico debido a su baja sensibilidad en este tipo de población. Además, tampoco se ha relacionado con un descenso de la mortalidad ¹². En este tipo de pacientes se deberían utilizar otras pruebas diagnósticas como la determinación del dímero D o la realización de una angioTC pulmonar en función de la probabilidad clínica (leve/intermedia o alta, respectivamente).

Según la guía de la ESC en todos los casos de sospecha de EP de alto riesgo, definida como la presencia de inestabilidad hemodinámica (tabla 2) se recomienda la realización con carácter de urgencia de ecocardiografía “a pie de cama” (Recomendación IC) y en el caso de encontrar signos de disfunción del VD (Figura 2 y tabla 3) es mandatoria la realización de una angioTC pulmonar inmediatamente si está disponible y es factible de realizar¹⁰. En los casos que la angioTC no se pueda realizar (pacientes críticos con dificultad de traslado a la sala de TC por ejemplo) se recomienda iniciar la terapia de reperfusión del EP de alto riesgo en el momento que se confirme la disfunción del VD mediante ecocardiografía¹⁰. Por otro lado, la disfunción del ventrículo derecho ayuda a clasificar a los pacientes con riesgo intermedio en aquellos casos donde los parámetro clínico-analíticos sean normales o dudosos¹⁵.

 Implicaciones en el manejo del embolismo pulmonar

En el escenario del tromboembolismo pulmonar agudo, la ecocardiografía resulta de gran utilidad para clasificar a los pacientes con EP en función del riesgo y así aplicar el tratamiento más adecuado para cada situación:

• Ante un TEP agudo establecido de alto riesgo, la ecocardiografía supone una herramienta diagnóstica de gran utilidad para confirmar de forma temprana la disfunción severa del VD como causa de la inestabilidad hemodinámica y, por tanto, establecer como primera elección y de forma precoz el tratamiento con agentes trombolíticos ^10,32,8
• En un TEP agudo de riesgo bajo o intermedio, como se ha comentado previamente, el uso rutinario de la ecocardiografía se desaconseja pues rara vez es capaz de obtener hallazgos adicionales, y se implementará únicamente tratamiento anticoagulante, considerado como el tratamiento estándar de esta patología y esencial en la prevención de hipertensión pulmonar crónica ^15,34.
• Además, en los pacientes de riesgo intermedio debemos comprobar mediante la angio-TC la existencia de signos de disfunción del VD y de alta carga trombótica en las arterias pulmonares y mediante ecografía la existencia de trombosis en el sistema venoso profundo. Si alguno de ellos está presente y además asocian la elevación de los biomarcadores cardiacos (troponina y BNP) pasarán a conformar un subgrupo de riesgo intermedio-alto en el que la ecocardiografía adquiere mayor relevancia debido a su potencial capacidad de optimizar la estratificación del riesgo, evaluando la disfunción del VD y marcadores ecográficos de alto riesgo (TAPSE <15 mm, trombos en cavidades derechas, relación VD/VI ≥0,9 o strain de la pared libre del VD <15%, entre otros). Si bien es verdad que estas características ecocardiográficas no están incluidas en las escalas de estratificación del riesgo habitualmente utilizadas en la práctica clínica (Wells⁴⁰, Geneva⁴¹)³⁵, la presencia concomitante de varios de estos hallazgos ecográficos nos permite reconocer a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de una monitorización los primeros días (por el riesgo de inestabilización) y de terapias más invasivas, siempre tomando la decisión terapéutica de forma individualizada para cada paciente y mediante un consenso multidisciplinar. Estas terapias incluyen la fibrinolisis farmacológica y/o mecánica dirigida por catéter o el filtro de vena cava inferior entre otras.

Es bien conocido el riesgo de sangrado de los trombolíticos sistémicos, por ello, continúan realizándose estudios discutiendo su riesgo/beneficio en este grupo de pacientes de riesgo intermedio-alto. Por una parte, resultados de varios estudios respaldan que la inestabilidad hemodinámica es mayor si los pacientes son tratados con anticoagulación únicamente ^15,35,36,37_. Sin embargo, en contrapartida el tratamiento de manera sistemática con fibrinolíticos a todos los pacientes de este subgrupo podría suponer un riesgo elevado de hemorragias extracraneales o accidentes cerebrovasculares hemorrágicos^35,37. En este contexto adquiere una gran importancia la necesidad de estudios que analicen la repercusión terapéutica de los diferentes parámetros ecográficos de alto riesgo en las escalas de estratificación del riesgo para poder establecer estrategias de tratamiento más individualizadas y por tanto, más eficaces.

Una solución a este problema son las terapias dirigidas por catéter (trombectomía farmacológica y/o mecánica) que constituyen una alternativa terapéutica eficaz en los pacientes con contraindicación para fibrinolisis, elevado riesgo de sangrado o como terapia adyuvante a la fibrinolisis sistémica. Sin embargo, la utilidad de la ecocardiografía en la evaluación y seguimiento de pacientes sometidos a tratamientos intervencionistas ha sido poco estudiada. En un trabajo multicéntrico en el que se realizó trombólisis asistida por catéter en pacientes de riesgo intermedio, este procedimiento fue efectivo reduciendo la dilatación del VD (midiendo la relación VI/VD) a las 24 horas ³⁸. En otro estudio en el que se realizó trombectomía mecánica guiada por catéter en pacientes de riesgo elevado e intermedio, se observó un aumento del TAPSE y disminución del diámetro y presiones del VD en los primeros 6 meses. Además, el 79% de los pacientes obtuvieron una recuperación completa de la función del VD y sólo un 4% presentaron hipertensión pulmonar a los dos años ³⁹.

Conclusión

El tromboembolismo pulmonar agudo continúa siendo una causa muy importante de morbimortalidad. La ecocardiografía está alcanzado un papel cada vez más relevante en la estratificación del riesgo de estos pacientes, permitiendo aplicar un tratamiento precoz y más efectivo. A pesar de ello, todavía no se han establecido por las distintas sociedades científicas unos criterios ecocardiográficos definitivos y reproducibles, por lo que son necesarios más estudios que permitan una unificación de los mismos con el objetivo de optimizar el tratamiento y mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Inyecciones perineurales selectivas lumbares con fluoroscopio: anatomía y técnica quirúrgica para el manejo del dolor radicular

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Lumbar selective perineural injections with fluoroscope: anatomy and surgical technique for radicular pain management

Ordóñez J¹, Patiño-Gómez JG², Ordóñez-Rubiano EG²

¹Clínica Nuestra Señora del Rosario. Madrid, España

²Servicio de Neurocirugía, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Hospital de San José. Bogotá, Colombia

Autor para correspondencia: egordonez@fucsalud.edu.co

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.3

Recibido: 7 de enero de 2020

Aceptado: 1 de mayo de 2020

Disponible online: 30 de junio de 2020

Palabras clave: neurolisis, bloqueos, inyecciones espinales, dolor, lumbalgia, radiculopatía, ciática, facetario, faceta, raíz espinal, nervio espinal.

Keywords: neurolysis, blockages, spinal injections, pain, low back pain, radiculopathy, sciatica, facet, facet, spinal root, spinal nerve

Revisión

Abreviaturas: transforaminal = TF, articulación sacro iliaca = ASI, bloqueo sacro iliaco = BSI, bloqueo de ramo postero-medial = BRPM, Food and Drug Administration  = FDA.

Introducción

El dolor lumbar mecánico y el dolor radicular son motivos de consulta muy frecuentes. Aproximadamente dos tercios de los adultos tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas.^1,2 La gran mayoría de los dolores lumbares son de características mecánicas, localizando el dolor en la región axial de predominio paravertebral o en las regiones de las articulaciones sacro-iliacas (ASI). Por otra parte, la ciática hace referencia al dolor de distribución del nervio ciático, pero en ocasiones se usa de forma indiferente para describir el dolor lumbar asociado a dolor del miembro inferior. Adicionalmente, el término de radiculopatía lumbar hace referencia al dolor con posibles alteraciones motoras o sensitivas de distribución radicular asociadas.³ 

Aproximadamente el 85 % de las veces la radiculopatía se asocia a la herniación de un disco intervertebral, mientras dentro del otro 15% de las veces se asocia a un canal lumbar estrecho (CLE), espondilolistesis o fracturas, entre otras posibles causas.³ Para la gran mayoría de lumbalgias el manejo conservador es suficiente para mejorar el dolor, incluyendo manejo con medicamentos y terapia física. Inclusive, los dolores radiculares por compresión secundarios a hernias discales lumbares pueden llegar a mejorar espontáneamente desde 81 % hasta 87 % de las veces.¹ Estrategias de manejo como lo son los fármacos, la terapia física y el manejo percutáneo con neurolisis o nucleoplastia aunque no cambien necesariamente la historia natural de la enfermedad pueden mejorar los síntomas y en general la calidad de vida de los pacientes.⁴ Este artículo pretende resumir las características anatómicas principales de los componentes óseos y nerviosos de la columna lumbar y hacer una descripción de las inyecciones percutáneas para manejo del dolor radicular.

En la literatura las inyecciones de glucocorticoides lumbares han sido descritas de diferentes maneras, incluyendo: inyecciones, bloqueos, neurolisis, entre otras. Para fines prácticos de lectura de este manuscrito nos referiremos a las inyecciones con el término de “bloqueos” de forma indiferente. Por ende, nos referiremos a la inyección del nervio espinal TF como bloqueo transforaminal (BTF), a la inyección de ramo postero-medial del nervio espinal (a.k.a. facetario) como bloqueo de ramo postero-medial (BRPM) o bloqueo facetario, y a la inyección intraarticular de la ASI como bloqueo sacro-iliaco (BSI).

Vale la pena recalcar que para otro tipo de inyecciones como lo es el bloqueo inter-laminar epidural se ha demostrado que puede mejorar la sintomatología del dolor lumbar,⁵ especialmente en pacientes con CLE, pero que la Food and Drug Administration (FDA), ente regulador correspondiente en Estados Unidos no ha aprobado ningún glucocorticoide inyectable para administración epidural por el riesgo de reacciones adversas como paraplejía, cuadriplejía, infartos medulares, infartos cerebrales, anafilaxia, hematomas epidurales o muerte.⁶ Este trabajo no requiere aprobación por comité de investigación para su realización por su carácter descriptivo retrospectivo.

Materiales y métodos

Se hizo una revisión de la literatura más pertinente para la descripción de la anatomía de la columna lumbar y de la técnica quirúrgica de las inyecciones perineurales transforaminales selectivas. Este artículo no incluye la descripción de diferentes tipos de técnicas asociadas. Institucionalmente utilizamos los límites y puntos de referencia anatómicos radiológicos para la adecuada administración de los medicamentos.

En la literatura las inyecciones de glucocorticoides lumbares han sido descritas de diferentes maneras, incluyendo: inyecciones, bloqueos, neurolisis, entre otras. Para fines prácticos de lectura de este manuscrito nos referiremos a las inyecciones con el término de “bloqueos” de forma indiferente. Por ende, nos referiremos a la inyección del nervio espinal TF como bloqueo transforaminal (BTF), a la inyección de ramo postero-medial del nervio espinal (a.k.a. facetario) como bloqueo de ramo postero-medial (BRPM) o bloqueo facetario, y a la inyección intraarticular de la ASI como bloqueo sacro-iliaco (BSI).

Vale la pena recalcar que para otro tipo de inyecciones como lo es el bloqueo inter-laminar epidural se ha demostrado que puede mejorar la sintomatología del dolor lumbar,⁵ especialmente en pacientes con CLE, pero que la Food and Drug Administration (FDA), ente regulador correspondiente en Estados Unidos no ha aprobado ningún glucocorticoide inyectable para administración epidural por el riesgo de reacciones adversas como paraplejía, cuadriplejía, infartos medulares, infartos cerebrales, anafilaxia, hematomas epidurales o muerte.⁶ Este trabajo no requiere aprobación por comité de investigación para su realización por su carácter descriptivo retrospectivo.

Resultados

Anatomía de las vértebras y nervios espinales lumbares

Las vértebras lumbares a diferencia de las vértebras cervicales o torácicas son de mayor tamaño, contando con una apófisis espinosa más corta y gruesa, casi del mismo tamaño del cuerpo vertebral. Comparativamente, las articulaciones facetarias son marcadamente verticales, con las carillas articulares superiores direccionadas en relación postero-medial. Las articulaciones facetarias adicionalmente tienen una superficie articular curva. Las vértebras lumbares proveen puntos de inserción de varios músculos, incluyendo: el erector espinal, los interespinales, los intertransversarios, el dorsal ancho, los rotadores y el serrato postero-inferior.⁷

Para la realización de las inyecciones espinales (también llamados bloqueos o neurolisis) lo más importante es saber la anatomía de los nervios espinales, que son los objetivos de dichos procedimientos. En la Figura 1 se observa la anatomía clásica de los nervios espinales lumbares y de la inervación de las estructuras de las vértebras lumbares.

Inyección transforaminal epidural subpedicular supra neural

El BTF es el procedimiento más utilizado en Estados Unidos para el manejo de dolor radicular.⁸ El BTF como su nombre lo llama se realiza a través del foramen neural, también llamado foramen intervertebral o foramen de conjugación. La anatomía del foramen neural es de suma importancia para evitar complicaciones catastróficas como la paraplejía por la inyección intra-arterial inadvertida de glucocorticoides particulados. Aunque el uso de glucocorticoides no particulados no se haya visto en relación con este evento no se descarta que otros eventos como el vasoespasmo puedan causar este tipo de complicaciones.

A continuación, se encuentra la información relevante anatómica para tener en cuenta en los BTSs. Con respecto al componente óseo es importante definir los límites del foramen. El borde anterior del foramen es el disco intervertebral en conjunto con los platillos vertebrales superior e inferior de los cuerpos vertebrales correspondientes. El borde posterior a su vez está conformado por las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes y la articulación facetaria ipsilateral. El techo y el piso por su parte corresponden a los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado.⁹

En la columna torácica y lumbar el nervio que sale por el foramen corresponde a la vértebra superior. Es decir que entre L4 y L5 el nervio que sale por el foramen es el nervio de L4. De una forma distinta en la columna cervical el nervio que sale por el foramen corresponde a la vértebra superior. Esta diferencia ocurre ya que hay solo 7 vértebras cervicales, pero 8 nervios espinales cervicales, haciendo que el nervio que sale entre C7 y T1 sea el nervio de C8. Cada nervio a su vez está formado por una raíz ventral y una dorsal, que se encuentran recubiertas de pía y duramadre. El nervio se forma justo lateral y posterior al ganglio de la raíz dorsal, que a su vez está cubierto de perineuro. Justo al salir del foramen el nervio se divide en un ramo ventral y en un ramo dorsal, siendo el ramo dorsal el más pequeño (Figura 1).⁹

En los adultos la vascularización de la médula espinal por debajo de la unión toracolumbar depende de gran manera de la arteria de Adamkiewicz, también conocida como la arteria radicular magna. Esta es la arteria más grande de las arterias radiculomedulares que persisten y no hacen regresión en la evolución embriológica de la médula. Adicionalmente, la arteria espinal anterior se adelgaza justo por encima de la anastomosis con la arteria de Adamkiewicz, motivo por el cual si se lesiona puede generar un infarto medular.¹⁰ Usualmente, la arteria de Adamkiewickz se origina en el lado izquierdo entre T9 y L2.^11,12

El BTF puede realizarse guiado con fluoroscopio con tomografía axial computarizada (TAC), sin evidenciarse beneficio en la efectividad de una técnica sobre la otra.^9,13,14 La elección de uno u otro depende de la experiencia del cirujano, la disponibilidad de los equipos y otros factores institucionales. En nuestra institución la gran mayoría de los BTFs se realizan guiados por fluoroscopio con la técnica subpedicular supra neural, la cual mencionaremos a continuación. Dentro de las ventajas del fluoroscopio se encuentra su alta disponibilidad y la facilidad de tener visualizaciones diferentes a la axial como ocurre con un TAC. Adicionalmente la duración del procedimiento, los costos, y la exposición a radiación son menores con el fluoroscopio.⁹

Técnica del procedimiento

El paciente ingresa a salas de cirugía y es colocado en decúbito prono en una mesa de cirugía radio lúcida. Se hace asepsia y antisepsia con jabón yodado de forma usual. Se colocan los campos estériles y se procede a hacer una guía para la localización de las principales referencias anatómicas radiológicas con una proyección postero-anterior (PA) (Figura 2). Posterior a esto se hace una localización del foramen que se quiere inyectar. Para la ubicación del foramen en la proyección PA se procede a ubicar el pedículo inmediatamente superior. Tomando el pedículo como un reloj, se colocaría la punta de la aguja a las 6’, mientras que para inyectar el ramo posteromedial para un bloqueo facetario se colocaría a las 2’ o 3’ (Figura 3).

Después de ubicar los principales puntos de referencia, especialmente el pedículo, se procede a localizar el triángulo tradicional de seguridad, que se encuentra conformado en la parte más superior por el pedículo, en la parte inferior por el nervio que por su ángulo de salida forma la hipotenusa del triángulo. Finalmente, el triángulo se cierra bajando desde la parte más anterior del pedículo (Figura 4).

La aguja que utilizamos es un Spinocad de 22G, el cual se introduce en dirección inmediatamente inferior al borde más inferior del pedículo vertebral. Se avanza aproximadamente 4 cm y se procede a realizar una nueva toma de rayos-X en proyección lateral hasta localizar la punta de la aguja en el triángulo de seguridad (Figura 5). Si se quiere hacer un bloqueo selectivo del nervio (perineural) se debe colocar la aguja un poco más lateral en relación con el punto medio del pedículo, pero si se quiere hacer bloqueo epidural se debe realizar medial, justo por debajo del pedículo. En este punto es posible usar o no medios de contraste a consideración y experiencia del cirujano para la verificación del espacio epidural y perineural. La aguja queda finalmente localizada en el aspecto más anterior al nervio y se avanza hasta el periostio dorsal del cuerpo vertebral, donde la medicación se administra en el espacio epidural anterior. Esta técnica se ha descrito con un riesgo mínimo de lesión del nervio o de hacer una punción intra tecal o intravascular.⁹ Es de vital importancia localizar la aguja adecuadamente, ya que en el aspecto anterosuperior del foramen se pueden localizar las arterias radiculomedulares, que al puncionarse con esta técnica se han reportado casos donde se puede producir paraplejía.^15,16 En nuestra institución no hemos presentado hasta el momento ningún caso de paraplejía con el uso de combinaciones de Metilprednisolona (particulado) o Dexametasona (no particulado) con Bupivacaína simple hasta este momento. De forma protocolaria utilizamos mezclas 1:1 o 2:1 de glucocorticoide:anestésico. Por cada punto de bloqueo utilizamos aproximadamente entre 1.5-3cc de mezcla.

En la literatura se ha demostrado que la involución de las hernias discales con manejo farmacológico y terapia física ocurre en la mayoría de las veces (Figura 6), logrando mejoría de los síntomas, inclusive después de los 6 a 12 meses de tratamiento, y que los desenlaces a largo plazo son similares sin requerir manejo quirúrgico con discectomía micro- o endoscópica.¹⁷

Conclusiones

La inyección perineural transforaminal selectiva lumbar para manejo del dolor radicular es un procedimiento mínimamente invasivo que requiere conocimiento amplio de la anatomía vertebral y neural. Este procedimiento posee bajos riesgos para el paciente y se encuentra dentro de las posibilidades de manejo del dolor radicular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Combined transcatheter arterial embolization and rehabilitative treatment for adhesive capsulitis refractory to conservative treatment

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Ciampi-Dopazo JJ, MD¹, Puentes-Gutierrez A,PhD², Marquina-Valero MA, PhD²_, Sanchez-Casado M, PhD³, Lanciego-Pérez C, PhD⁴

¹ Interventional Radiology Unit, Department of Radiology, Hospitalario Universitario Virgen de las Nieves (Granada), Spain.

² Rehabilitation and Physical Medicine Department, Complejo Hospitalario de Toledo, Spain.

³ Biostatistics Unit. Complejo Hospitalario de Toledo, Spain.

⁴ Interventional Radiology Unit, Department of Radiology, Complejo Hospitalario de Toledo, Spain.

Autor para correspondencia: juanciampi@hotmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.2

Recibido: 25 de abril de 2020

Aceptado: 12 de mayo de 2020

Disponible online: 30 de junio de 2020

Keywords: embolization, shoulder, adhesive capsulitis.

Abstract

Objective: To determine the safety and efficacy of treating adhesive capsulitis refractory to conservative treatment with a combination of TAE(transcatheter arterial embolization) and early physical therapy in our clinical experience.

Methods: Observational and prospective study  in a single general hospital. A total of 98 patients with adhesive capsulitis were evaluated  and 14 of these patients were diagnosed of resistant to conservative treatment. 9 of these patients accepted combined TAE and rehabilitative treatment. Angiogram of the axillary artery was obtained to provide detailed information about the arterial supply to the glenohumeral capsule. A coaxial microcatheter was used for selective catheterization of arteries supplying the hypervascularized area. Small amounts of suspended microparticles formed by diluting 500 mg imipenem and 500 mg cilastatin sodium were injected . Between 72-96 hours after embolization, patients resumed rehabilitation with  physical therapy until their clinical situation stabilized.

Results: Significant differences were found in VAS (visual-analogue-scale) and functionality. Comparing VAS measurements at night and during activity showed that pain decreased significantly and progressively with respect to the baseline measurements; moreover, the decrease in pain during activity was evident from the first week after the procedure. Significant improvements in flexion and abduction with respect to the baseline measurements were observed at all timepoints after TAE. Statistically significant improvements in the quickDASH questionnaire were observed at third and sixth months after TAE. No complications were observed.

Conclusion: Embolization of arterial branches in the shoulder capsule combined with early rehabilitation was  effective combination  in adhesive capsulitis refractory to conservatory treatment.

Abbreviations: TAE= transcatheter arterial embolization; VAS = visual analog scale; ROM = range of motion; QuickDASH= Quick Disabilities of Arm, Shoulder and Hand.

Introduction

Adhesive capsulitis is characterized by shoulder pain and progressive loss of active and passive mobility^1–5. The prevalence is 2 % to 5 % in the general population and 10 % to 30 % in diabetics; it is more common in women and in patients 40 to 60 years old³. Sometimes both shoulders are affected⁶. Adhesive capsulitis occasionally develops after trauma or surgery, but it is usually idiopathic³.

The diagnosis is clinical, although there are no firmly established diagnostic criteria^1,7. Plain-film X-rays of the shoulder should be done, but the findings are usually normal and other imaging studies are occasionally necessary for the differential diagnosis. Characteristic signs on ultrasonography and magnetic resonance imaging include thickening of the inferior glenohumeral ligament, coracohumeral ligaments, and axillary pouch as well as infiltration of the rotator interval, this thickening and contraction of the shoulder joint capsule and surrounding synovium is better defined by MRI^8–13.

Adhesive capsulitis is defined as a self-limiting condition, with different stages (painful, mobidity limitation and clinical recovery) and symptoms length between months to years. This classic presentation no longer predominates and many authors do not consider adhesive capsulitis as a disease with spontaneous resolution, then early treatment is normally recommended to improve ROM and shoulder pain^1,4,14,15. Conservative treatment with analgesics, physical therapy, and exercises at home is the first-line approach; occasionally, minimally invasive interventions such as intra-articular infiltration or suprascapular nerve block are necessary^4,16,17. Although most patients respond satisfactorily to conservative treatment, up to 30 % of cases are refractory to treatment, and up to 7 % require surgery^4,18–20. No single approach to the treatment of adhesive capsulitis is universally considered the most effective^2,15.

In recent years, many therapeutic alternatives are being investigated in order to delay surgical indication once conservative treatments fail and mobidity and functional limitation persist. Based on studies reporting that increased vascularization and accompanying nerves could cause pain and chronic inflammation, Okuno et al.²⁵ reported promising results for presurgical transcatheter arterial embolization (TAE) of the arterioles that supply areas of increased vascularization in shoulder areas with capsular thickening^10,21–25. The rationale for this treatment is that occluding or markedly reducing arteriolar blood flow induces ischemia in the inflamed capsular tissue, decreasing the pressure on nerve endings adjacent to these vessels and thereby reducing inflammation and pain^20,25–29 , and then continue with physical rehabilitation treatment which would have a synergistic effect on the clinical improvement^3,15.  There are some manuscripts available focused on TAE intervention in knee osteoarthritis, tendinophaty or, entensopathy resistant to conservative treatment,^10,21–25.

We aimed to determine the effectiveness of treating adhesive capsulitis refractory to conservative treatment with a combination of TAE and early intensive physical therapy in our clinical experience.

Methods

Study design

This prospective observational study included patients diagnosed with adhesive capsulitis according to clinical and radiological criteria who underwent intensive physical therapy (consisting in 30 minutes of kinesiotherapy performed by a physiotherapist to restore ROM and function, and electrotherapy to improve pain -5 days per week plus home exercise two or three times every day-) and on-demand analgesic drug treatment if  patient refers severe pain, until reaching clinical stability at our center in the period comprising January 2018 through July 2019. Our institutional review board approved the study protocol, and all patients provided written informed consent. Patient’s confidentiality was ensured in accordance with current legislation. The study protocol follows the Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement, Figure 1 presents a flow diagram for this trail.

Recruitment of participants

Two physicians specialized in rehabilitation medicine selected patients with a poor response to treatment, defined as symptoms persisting longer than three months with persistent limitation of at least two axes of ROM (≤120º flexion and/or abduction or ≤50º external and/or internal rotation with the shoulder at 90º abduction) after at least six weeks of rehabilitation. Patients aged >18 years without systemic disease, previous shoulder fractures, or shoulder surgery history were  referred to the interventional radiology department for TAE.

Procedure. Interventional radiology department

Under local anesthesia, percutaneous arterial access was obtained using a 5-F introducer sheath (Terumo, Tokyo, Japan) via the common femoral artery or a 5-F introducer sheath via the radial artery. First, an arteriogram of the axillary artery was obtained using different types of catheters (4-F or 5-F Glidecath C2, vertebral curve, or Simmons) (Cook ®, Bloomington, Indiana and Terumo ®, Tokyo, Japan) to provide detailed information about the arterial supply to the glenohumeral capsule (thoracoacromial, suprascapular, circumflex scapular, and anterior and posterior circumflex humeral arteries and coracoid branch). Next, we used a 1.9-F coaxial microcatheter (Parkway Soft; Asahi Intecc, Nagoya, Japan) for selective catheterization of the artery or arteries supplying the hypervascularized area, identified by early vascular filling, hyperemia, anomalous vessels, or early venous return. After identifying the abnormal vessels small amounts (0.2 cc–0.4 cc) of suspended microparticles (10 μ– 70 μ) formed by diluting 500 mg imipenem and 500 mg cilastatin sodium (Aurovitas, Teramo, Italy) in 5 cc to 10 cc of iodinated contrast material, were infused as the embolic agent, based on previous literature^20,21. These compounds are slightly soluble in water, that exert  temporary embolic effects, flushing afterward with similar amounts of normal saline solution until the hypervascularized areas were excluded (Figure 2). All procedures were done under fluoroscopic guidance. The endpoint of embolization was complete or nearly complete stasis of flow in the feeding artery without reflux of embolic agent to undesired arteries³⁰. Patients remained under observation for adverse events and were discharged the day after the procedure with instructions for analgesia and exercises at home. Technical success was defined as the selective embolization of the artery/arteries of shoulder joint that shows pathological findings previously described.

Outcome measures

Between 72 and 96 hours after embolization, patients resumed intensive physical therapy in order to improve ROM until their clinical situation stabilized.

We recorded the following variables:

• Demographics (age, sex, dominance, profession, diabetes, laterality) and information about the patient’s adhesive capsulitis (time since onset, duration of rehabilitative treatment before and after embolization).
• Clinical variables, assessed before (baseline) and one week, one month, three months, and six months after embolization and intensive physical therapy:

1. ROM (active and passive flexion and abduction, and passive internal and external rotation with the shoulder at 90º abduction, measured by goniometry);active and passive ROM means how far patient´s joint can move on its own and during relaxed state with assistance, respectively.
2. Shoulder´s functional movements of daily activity ( anterior reach—hand to the neck with the elbow as far back as possible (example, useful to wash the hair); posterior reach—index finger as high as possible on the spine (example, useful to fasten  a bra).
3. Subjetive shoulder´s pain evaluated on a visual analog scale (VAS) from 0 to 10, which 0 means no pain and 10 maximum pain, at three timepoints: at night, at rest during the day, and during activity).
4. Upper limb´s functionality evaluated by Quick Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (quick DASH) self-administered questionnaire at baseline and three and six months after embolism and intensive physical therapy. The quickDash scores 11 items on a scale from 0 to 100, with 0 representing the absence of disability and 100 total disability.
5. At discharge from rehabilitative treatment, patient satisfaction was measured on a scale ranging from 0 to 10, with 0 representing total dissatisfaction and 10 total satisfaction.

Data analysis

We report quantitative variables as means ± standard deviations and medians (interquartile ranges) and qualitative variables as frequencies (percentages). To compare variables between different timepoints within subjects, we used the Wilcoxon signed-rank text for quantitative variables and chi-square tests or Fisher’s exact test for qualitative variables, as appropriate.   Significance was set at p<0.05 SPSS software (version 20.0; SPSS, Chicago, Illinois) was used for all analyses.

Results

During the study period, a total of 1250 patients (excluding those with fracture, luxation, or surgery) were evaluated in the rehabilitation department for shoulder pathology. Of these, 98 were diagnosed with adhesive capsulitis. Adhesive capsulitis was considered refractory to treatment after 34 weeks of mean period of intensive physical therapy in 14 patients, who were referred to the interventional radiology department as candidates for TAE; 5 patients decided not to undergo TAE. Thus, we studied 9 patients (median age, 47 (45-52) years; 6 (66.7 %) women (Table 1). All patients were right-handed; adhesive capsulitis affected the left shoulder in 5 (55.6%). None of the patients were actively working; 7 (77.8 %) were on temporary disability leave for adhesive capsulitis, and 2 were unemployed. The median time from onset to the first assessment at rehabilitation department was 28 (18-32) weeks, and all patients had undergone rehabilitative therapy (median duration, 8 (6-11) weeks).

	PATIENTS									P value
	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Sex	M	M	F	F	F	F	M	F	F
Age (years)	44	56	45	52	47	46	51	45	52
Diabetes	No	No	Yes	No	No	No	Yes	No	No
Shoulder	L	R	R	R	L	L	L	R	L
ROM (Degrees)
FLEXION
Active										p < 0.003
Basal	90	100	80	110	90	100	110	110	110
One week	120	110	90	110	90	80	110	110	120
1 month	120	110	90	115	120	115	110	120	130
3 months	120	110	90	130	140	130	110	130	150
6 months	130	120	110	135	160	145
Passive										p < 0.05
Basal	100	105	90	115	100	120	120	120	120
3 months	130	110	100	130	150	140	120	135	160
6 months	120	120	100	125	160	130
ABDUCTION										p < 0.003
Active
Basal	85	80	90	110	60	100	160	105	125
One week	150	150	90	130	60	100	160	130	125
1 month	160	150	90	160	120	150	160	140	160
3 months	160	150	100	170	160	160	160	160	170
6 months	160	150	100	170	160	180
Passive										p < 0.04
Basal	100	90	95	115	60	120	160	110	135
3 months	180	160	105	180	170	160	160	180	180
6 months	180	160	105	180	160	180
External rotation										p < 0.014
Basal	50	40	20	50	20	60	40	45	50
One week	60	60	40	50	30	60	40	45	50
1 month	70	65	35	50	70	40	50	60	50
3 months	70	65	40	65	70	70	50	80	80
6 months	60	70	45	70	90	90
Internal rotation										p < 0.022
Basal	40	20	30	65	0	40	15	45	20
One week	40	40	30	55	30	50	15	65	40
1 month	50	40	30	60	60	60	15	70	70
3 months	50	40	30	55	60	70	20	70	70
6 months	60	70	35	90	85	80
PAIN (VAS)
Night pain										p < 0.017
Basal	0	3.5	6	3.6	5.8	1.2	7.5	2.8	1.5
One week	0	0	6	0	0	0.9	3.8	3.6	2.5
1 month	0	0	4	0	0	0.1	1.8	0	2
3 months	0	0	1	0	0	0.1	0	1.2	0
6 months	0	0	1.5	0	0	0.1
At rest during day										p > 0.52
Basal	0	0	0	3.2	0	5.2	0	0	0
One week	0	0	0	0	0	1.6	0	0	0
1 month	0	0	0	0	4.9	3.0	0	0	0
3 months	0	0	1.5	0	0	0	0	0	0
6 months	0	0	1.0	0	0.9
During activity										p < 0.002
Basal	4	7.6	6	3	7.8	5	8.5	4.7	4.5
One week	0	3	5	2.2	1.4	4.8	5	4.2	3.5
1 month	0	0.9	4.1	2.6	1.8	1.6	6.3	3.5	3
3 months	0	1.1	4.2	0	1.8	1.6	0	0	1.5
6 months	0	1	3.7	0	1	0.5
FUNCIONALITY (QuickDASH Questionnaire)
QuickDASH										p < 0.01
Basal	45	29	66	41	77	50	89	45	59
3 months	18	23	48	14	14	28	61	9	30
6 months	11	23	48	9	14	11

Table 1. Demographics data and clinical findings during follow-up (pre and post TAE). P value was calculated between basal and six month after TAE. Significant p < 0.05.  (M: male; F: female; R: right; L; left)

Technical success was obtained in all patients. The embolized arteries showed pathologic findings in selective angiography, as hypervascularized area, identified by early vascular filling, hyperemia, anomalous vessels, or early venous return. The procedure consisted of embolization of a single pericapsular artery in 1 (11.1 %) patient, of two arteries in 5 (55.6 %) patients, and of three arteries in 3 (33.3 %) patients. The arteries that most frequently showed hypervascularization and early venous return were the anterior humeral circumflex and thoracoacromial arteries; in 5 (55.6 %) patients, both these arteries were embolized and in 3 (33.3 %) patients one of these arteries was embolized together with other arteries that showed hyperemia. After embolization, all patients underwent rehabilitative therapy (mean duration, 10 (6-12) weeks). No adverse effects of TAE were observed during or after the procedure.

Outcome measurements

Range of motion

Statistically significant improvements with respect to the baseline measurements were observed in active flexion and abduction at all timepoints after TAE. Three months after TAE, active flexion had improved by 30 % ( 100  º ± 11.18  basal vs .123.3 º  ± 18.02 at three months after embolization) and active abduction by 60% ( 101.66 º  ± 28.8 basal vs. 154.44 º ±  21.27 at three months) (Figure 3, A-B); moreover, passive flexion had improved by 12%  ( 110 º  ± 11.45 basal vs. 130.55 º  ± 11.45 at three months) and passive abduction by 31.3% (109.44  º ± 28.44 basal vs 163.88  º  ±  23.95 at three months).

 Improvements in external rotation with respect to the baseline measurements (41.66  º  ± 13.69) were observed at one week (48.33 º  ± 10.6) (p=0.05), but this improvement was significant only at three months (51.67 º ± 18.3), and six months (65.55º ± 13.09) after TAE (p<0.05), but measurements at three months and six months were not significantly different from those obtained one month after TAE. Significant improvements (p<0.05) in internal rotation with respect to the baseline measurements (30.55 º ± 19.27) were observed at all post-TAE timepoints (50.55 º ± 18.78 at one months, 51.66 º ±18.37 at three months and 70 º ± 20.2 at six months) , with the exception of one week (40.55º  ± 14.88) after the procedure (p=0.53). External rotation had improved by 20º at three months and 34º at six months; internal rotation had improved by 21º at three months and 40º at six months. (Figure 3, C-D). Statistically significant improvements in active flexion (100 º ± 11.18 basal, 123.3º ± 18.02 at three months and 133.3 º ± 17.79 at six months) (p=0.003) and internal rotation (30.55 º ± 19.27 basal, 51.66 º ± 18.37 at three months and 70 º ± 20.2 at six months) (p=0.013) were observed between the measurements obtained at three months and six months.

Two patients were diabetic. One of these had no changes in angles of mobility after TAE and was referred for surgery; the other achieved only slight (10º) improvements in flexion, abduction, and external rotation.

Pain

Pain decreased progressively after the procedure. Comparing VAS measurements at night and during activity showed that pain decreased significantly and progressively  until three months with respect to the baseline measurements (3.5 ±2.48 vs 0.25±0.48 and 5.67± 1.9 vs. 1.13 ± 1.38, respectively; p<0.05); moreover, the decrease in pain during activity was evident from the first post-TAE assessment one week after the procedure (3.23±1.75, p=0.011) (Figure 3E, 3F).  In general, few changes were observed between VAS measurements three and six months after TAE. Improvements in pain measured at rest did not reach statistical significance in any of the periods (Figure 3G).

Functionality

Regarding functional movements, maximum posterior reach before TAE ranged from the level of the sacrum to the level of the L1 vertebra; three months after TAE, it ranged from L4 to T11, a nonsignificant trend toward improvement (mean difference 2.88 vertebral levels, range 0-6). Anterior reach improved slightly non significant (p>0.05), but only between the baseline measurement and one week after TAE.

Statistically significant improvements in the quickDASH with respect to the baseline measurement (55.8±18.7) were observed three months after TAE (26.9± 17.3) (p=0.001) and six months after TAE (19.3±14.71,p=0.01). Improvement in the quickDASH between the measurements three and six months after TAE did not reach statistical significance (p=0.1). (Figure 3H).

 

Patient satisfaction

Mean VAS for patients’ satisfaction was 8.63 (range 4-10); the lowest score (VAS 4) was awarded by a diabetic patient.

 

Discussion

Some authors have postulated that adhesive capsulitis is a complex chronic inflammatory process in which pericapsular angiogenesis and neurogenesis trigger the formation of fibrotic tissue, leading to contracture of the glenohumeral capsule^4,5. Berghs et al.¹⁸ found that patients with adhesive capsulitis had significant angiogenesis, especially in the rotator interval, and that arthroscopic excision of neovessels resulted in early pain relief. Based on these reports, Okuno et al.^25,26 used TAE to treat adhesive capsulitis in two studies. Earlier, in 2013, these authors published their experience in the use of TAE for pain relief in chronic enthesopathies and tendinopathies, later similar studies reflected TAE impact on patients with osteoarthritis of the knee^20,31–37. With the exception of a randomized controlled trial conducted by Landers et al.³³, these studies were all, like ours, observational.

The demographics characteristic of our group suggest that these results could be extrapolated to other studies^18,20,25. Our results indicate the potential social repercussions of using TAE to treat adhesive capsulitis, because patients in our sample were on working age and 78 % of them were off work for disability resulting from this condition, who in our sample represents 78 % of them.

In our study, 14 patients were offered TAE to treat persistent restricted mobility. Our inclusion criteria were based on ranges of mobility, not on pain scores, because shoulder pain can result from multiple conditions and may confound diagnosis in the initial stages of adhesive capsulitis, decreasing progressively in later stages, when the condition is characterized by decreased  active and passive mobility⁴. In this sense, our study differs from Okuno et al.^25,26 studies about adhesive capsulitis, in which TAE was proposed only for patients with pain (VAS>5). Moreover, unlike those authors, we did not exclude patients with partial tears of the rotator cuff, because partial tears are among the structural changes than can develop from adhesive capsulitis itself^4,26.

In the present study, angiography before embolization showed hyperemic areas in all patients, indicating hypervascularization that might be associated with the inflammatory process that leads to fibrosis in adhesive capsulitis^7,38.

One noteworthy finding of our study is the decrease in pain during activity, seen from one week after TAE and continuing through the six-month follow-up period. This decrease enabled patients to better tolerate and adhere to rehabilitative treatment. Pain at night also decreased significantly from one month after TAE. Nocturnal pain, the most characteristic type of pain in patients with adhesive capsulitis, can affect the quality of life and have repercussions in the emotional sphere³⁹. Our patients’ baseline scores for pain at rest were low; thus, there was little room for improvement, and this can explain the lack of statistically significant improvement in this symptom. Other authors have also reported improvements in pain after TAE, both in the short term (one week) and in the mid-term (six months), and different mechanisms have been suggested for these improvements^32,34,37. Whereas early improvement could be related to a reduction in the stimulation of sensory nerves brought about by a decrease in the anomalous vascularization³⁷, the progressive decrease in pain up to six months could be related to the suppression of proinflammatory mechanisms secondary to the occlusion of neovessels as well as to the natural history of adhesive capsulitis^25,26,31,37.

Another interesting finding is the progressive improvement in all ranges of movement throughout the six-month follow-up period, especially the early improvement in external rotation in the first week after TAE. Okuno et al.^25,26 also found improvements in flexion and external rotation, but they did not assess other ranges of movement or anterior and posterior reach. Another difference between their studies and ours is that all our patients completed rehabilitative treatment before and after TAE; in our study the rehabilitation department selected patients to avoid bias in the results.

Using the quickDASH questionnaire, one of the most widely used instruments for assessing shoulder functionality, we found improvements at three months and further improvements at six months. Okuno et al.^25,26 used a different functional instrument, the American Shoulder and Elbow Surgeons scale, and also found improvements.

The two patients in our series who had diabetes showed the worst response to treatment, in terms of ROM, and these outliers brought down the overall means. Adhesive capsulitis is more prevalent among diabetic patients, who have worse symptoms and are more prone to treatment failure than the general population^6,19,40.

Residual limitations in function and/or pain have been reported after TAE or other treatments for adhesive capsulitis^26,41. Although not all of the objective variables studied in our series improved, patient satisfaction was high (4 patients were rated their satisfaction as 10 on a 0—10 scale), probably because of improvements in the range of movements that are most important in daily life.

After TAE, follow-up for at least six months is essential and follow-up for one year or more is recommendable. Although less than ideal, telephone follow-up can be acceptable to facilitate adherence. To date, the longest period of follow-up after TAE for adhesive capsulitis published is more than 12 months²⁶.

No complications or adverse events were observed during or after TAE. Other studies have also found that TAE is safe with shorter hospital stays and lower costs than surgery^25,26,31,36. During the six-month follow-up period, adhesive capsulitis did not recur in any of our patients, although we cannot rule out later recurrence. If symptoms were to recur in the same shoulder or appear in the contralateral shoulder, a second TAE procedure could be considered^25,31.

Limitations of the study

This study has various limitations. This single-center study included few patients, and the follow-up period was only six months. Moreover, we had no control group, thus, it is difficult to know to what extent patients’ outcomes were influenced by the natural history of adhesive capsulitis. Well-designed multicenter studies with more patients and longer follow-up are necessary to confirm our findings.

Conclussions

In our series of patients with adhesive capsulitis refractory to conservative treatment, embolization of arterial branches in the shoulder capsule combined with early and intensive rehabilitation was effective treatment, bringing about early improvements in pain, degree of movement in all planes, functionality, and patient satisfaction, without significant complications. These results should provide hope for the treatment of this incapacitating condition.

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Cierre de fístula de hemodiálisis mediante tapón vascular Amplatzer

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Hemodialysis fistula closure using Amplatzer vascular plug

Adrián Martínez Vázquez

Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.1

Recibido: 27 de noviembre de 2019

Aceptado: 4 de abril de 2020

Disponible online: 30 de junio de 2020

Palabras clave: Amplatzer vascular plug, fístula arteriovenosa, acceso vascular, hemodiálisis

Keywords: Amplatzer Vascular Plug, arteriovenous fistula, vascular access, hemodialysis

Original

Introducción

La FAV (fístula arteriovenosa) constituye el modelo de elección para llevar a cabo la hemodiálisis (HD), aunque no se trata de un sistema exento de complicaciones, como estenosis, trombosis, retraso de maduración, dilatación aneurismática o síndrome de robo entre otras.

La radiología intervencionista se ha involucrado progresivamente en la evaluación y el tratamiento de las FAV disfuncionales¹. Sin embargo, son menos frecuentes las intervenciones dirigidas al cierre de una FAV que condiciona síndrome de hipoperfusión distal (SHD) o que secundariamente a una estenosis venosa produce ulceraciones o edema severo. Cuando no es posible el tratamiento con conservación de la FAV mediante técnicas percutáneas o quirúrgicas, se precisa su cierre.

La oclusión quirúrgica con ligadura de la fístula constituye el tratamiento más frecuente (o técnicas más específicas como el banding o la revascularización distal con ligadura intermedia para conservar el acceso en casos de robo)². Condiciones locales desfavorables o comorbilidades que dificulten o impidan la cirugía convierten el cierre por dispositivos endovasculares en una opción terapéutica.

El objetivo de este estudio es describir tres casos de cierre de FAV mediante el uso de tapón vascular Amplatzer.

Material y métodos

Entre mayo de 2017 y julio de 2019 se ha realizado el cierre de tres FAV nativas en 3 pacientes varones en HD periódica, con edades comprendidas entre 42 y 77 años. Las FAV se situaban en miembro superior izquierdo (MSI): dos braquio-humerales y una humero-cefálica. Dos de ellas presentaban oclusión venosa no recanalizable, con desarrollo de colaterales, edema, ulceraciones e importante dolor de reposo del miembro. La tercera presentaba flujo elevado (> 2l/min), SHD con ulceraciones en dedos e insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen.

Todos los procedimientos se realizaron con anestesia local, punción retrógrada de la vena de drenaje con guía ecografía y avance de un introductor 7F. Se obtuvieron fistulografías atravesando la anastomosis hasta el inflow arterial para trazar la anatomía de la fístula. El introductor se colocó cerca de la anastomosis y se liberaron los dispositivos con ayuda de road map. En todos los casos se utilizó Amplatzer Vascular Plug II (AVP; Abbot Vascular International BVBA, Diegem, Belgium).

Caso 1

Varón de 66 años trasplantado renal en dos ocasiones y portador de FAV humerocefálica.

Inicia cuadro de edema severo en MSI, abundantes venas colaterales y lesiones tróficas por hipertensión venosa.

La fistulografía confirma oclusión de vena subclavia. Tras intento fallido de recanalización (Figuras 1A y 1B) y por decisión multidisciplinar, se realiza cierre percutáneo con dispositivo AVP II de 18 x 14 mm (Figuras 1C y 1D).

Caso 2

Varón de 77 años con insuficiencia cardíaca congestiva y FAV braquiohumeral.

Inicia tumefacción severa y progresiva en brazo asociada a lesiones tróficas en dedos.  El estudio ecográfico Doppler-Dúplex (EDD) detecta bajo flujo en el acceso vascular (AV) e índices de resistencia elevados. El angioTC confirma escaso desarrollo y estenosis crítica en vena de drenaje, no susceptible de angioplastia venosa, procediéndose a su cierre con dispositivo AVP II de 10 x 7 mm. Ante la persistencia de flujo por vena colateral, otro dispositivo similar completa el cierre.

Caso 3

Varón de 42 años con FAV braquiohumeral por enfermedad renal crónica terminal.

Inicia edematización importante en MSI acompañada de dolor, frialdad, cianosis distal y pulso radial no palpable.

En angioTC y fistulografía se identifica vena de drenaje de grueso calibre, oclusión no recanalizable en confluencia subclavio-yugular y extensa circulación venosa colateral. La sintomatología distal responde a un SHD por robo.

El cierre quirúrgico no es posible por las condiciones locales, procediéndose a su cierre con dispositivo AVP II de 16 x 12 mm (Figuras 3A y 3B).

Resultados

Se cerraron tres FAV con cuatro dispositivos Amplatzer Vascular Plug II. El uso de dos dispositivos en un paciente estuvo condicionado por la presencia de vena colateral gruesa. No se precisaron otros agentes embolizantes adicionales. Los diámetros del tapón vascular oscilaron entre 10 y 18 mm, siendo seleccionados tras una cuidadosa medición de los vasos diana y eligiendo diámetros entre un 30 y un 50 % superiores al vaso.

Se consiguió éxito técnico del 100%, con trombosis de la fístula tras 5 minutos desde el despliegue del dispositivo. Se constata mediante angiografía inmediata y EDD tras la intervención.

En la valoración ecográfica y clínica a las 4 semanas se confirma la oclusión (Figuras 1E, 1F, 3C) y la mejoría clínica: disminución de la circunferencia del brazo, edema y desaparición de lesiones tróficas en los dos primeros casos (Figura 2). El paciente con lesiones isquémicas presentó desaparición del dolor y curación de lesiones digitales.

No se produjeron complicaciones periprocedimiento, migración del dispositivo ni revascularización del acceso.

El primer paciente mantiene injerto renal funcionante, el segundo continuó HD con catéter yugular, y el tercero con nuevo AV en miembro contralateral.

Discusión

Los dispositivos AVP fueron creados para embolización periférica, como una modificación de los oclusores septales usados en malformaciones cardíacas congénitas³. Algunos reportes previos usando la primera generación de AVP, concluían que un único dispositivo era con frecuencia insuficiente para conseguir una trombosis completa del AV^4–6.

El AVP tipo II es una versión mejorada del AVP original (segmento único con menor área de superficie trombogénica). Este rediseño mejora su capacidad oclusiva, reduciendo la necesidad de dispositivos adicionales para ocluir la FAV^7–10. Se compone de una malla de nitinol con múltiples capas y segmentos que le aportan gran trombogenicidad. De forma cilíndrica y autoexpandible, consigue ajustarse completamente al vaso, reduciendo las posibilidades de migración y recanalización. Al igual que su predecesor, permite un gran control durante su posicionamiento y despliegue, al permanecer unido a la guía de empuje hasta su liberación, lo que reduce al mínimo el riesgo de embolización no deseada³.

Otros agentes como los coils o adhesivos de cianocrilato se han usado para este fin con mayor riesgo de migración, y aumentando la duración y dificultad del procedimiento⁴.

Son varios los ejemplos en la literatura que hacen mención del dispositivo como método efectivo en la oclusión de conexiones vasculares de alto flujo, como malformaciones arteriovenosas pulmonares o fístulas arteriovenosas en múltiples territorios³, no siendo tan frecuente su uso en este tipo de intervenciones.

Con respecto a las limitaciones de nuestro trabajo, la población de pacientes incluidos es pequeña, el período de seguimiento breve, la intervención se ha llevado a cabo únicamente en fístulas nativas y todos los tapones vasculares pertenecían a la segunda generación del dispositivo.

No obstante, y como conclusión, consideramos que la oclusión endovascular de FAV con tapones vasculares es una técnica segura, eficaz y mínimamente invasiva, y debe constituir una alternativa a la cirugía en pacientes seleccionados.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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El efecto Dunning-Kruger

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Carta de un corresponsal  intervencionista

Corren tiempos difíciles y la verdad es que  produce preocupación. Sí, esta maldita pandemia  ha cogido a contrapié a nuestra sociedad tan poco acostumbrada a padecimientos globales en nuestro entorno. Estábamos acostumbrados  a hablar  con cierta superficialidad de guerras, sufrimientos, miserias, violencia, hambre, pobreza pero nos sentíamos tranquilos porque había muchos kilómetros de por medio y además, hasta cierto punto, muy solidarios, pero les ocurría a “los otros”.

Ha tenido que desatarse este apocalipsis vírico para mostrar  nuestras debilidades ante un problema poco controlable y que ha asesinado a más de  340.000 personas en el mundo en poco más de tres meses.

Dicen, y debe ser verdad, que debemos aprender de los malos momentos para evitar que se repitan y me pregunto, ¿qué diablos he aprendido yo?. En primer lugar he observado con horror que esta tragedia, si solo hubiera afectado a ancianos, al parecer,  hubiera sido menos tragedia. A menudo,  en los datos clínicos del día,  al dar la cifra de fallecidos en el hospital, todos preguntábamos por la edad de los finados. Las edades por debajo de los cincuenta años  subían la tensión y la temperatura de todos nosotros. Casi un tercio de los fallecidos en todo el mundo (30 %) han tenido una edad entre 70 y 79 años. ¡Qué respiro!, parecían decir los presentes. Los ancianos, nuestros padres y algunos de nosotros, son/somos parte importante de nuestra sociedad. Han entregado mucho esfuerzo  por todos nosotros, son una parte esencial de nuestra sociedad, constituyen nuestra memoria histórica y algunos de ellos, demasiados, han muerto en la más fría soledad. ¿Esta es la memoria histórica? Algún día  de  estos, tendremos que reflexionar sobre nuestro comportamiento con los ancianos y los deberemos de desenterrar de las cunetas de sus panteones/residencias y  mostrarles, aunque solo sea, un poco de cariño y respeto, confesando que los dejamos solos porque los menos mayores eran prioritarios.

 Y aquí viene mi segunda reflexión. Una de “las mejores sanidades del mundo” ha demostrado que ni por asomo merecía ese título, cuando menos sus responsables. Lo más importante en un sistema  sanitario es la prevención. Esta es la que evita la enfermedad, reduce gastos y permite una vida más saludable y duradera.  Pues bien estos lumbreras, no sé si en broma o en serio, unos días antes del estado de alarma, declaraban que era una cosa de los chinos y que se trataba de unos casitos de poca monta. ¡Ole! , la perspicacia y la previsión. A lo largo de estos días, los constantes cambios de opinión, los titubeos, unidos  a la mala gestión de  los EPIS y test y de otras medidas, nos han desconcertado a tirios y troyanos. No es aceptable, que en sus múltiples apariciones televisivas,  pusieran  gestos de que controlaban “todo”. Aquí es donde me vino a la mente lo del efecto Dunning–Kruger, “cuanto menos sabemos, mas creemos saber todo”. Este sesgo cognitivo que hace que las personas  afectas de este  mal,  con menos habilidades, capacidades y conocimientos tiendan a sobrestimar esas mismas habilidades, capacidades y conocimientos. Lo peor, como dice la psicóloga Jennifer Delgado, es que los Dunning- Kruger “no se limitan a dar una opinión ni a sugerir, sino que intentan imponer sus ideas, como si fueran verdades absolutas, haciendo pasar a los demás por incompetentes”.

Estos tipos no van a aprender, los de arriba siempre necesitan rodearse de mediocridad y mediocridad existe de forma abundante en la naturaleza. Por ello,  estoy convencido  de que no aprenderán. Los de arriba, los de siempre,  luchan y viven para mantenerse en el poder. La mediocridad con esfuerzo y tiempo podría aprender de sus errores, pero éstos no.  Mañana cambiarán y se apoyaran en otros mediocres, sin experiencia, dispuestos a que  halaguen y festejen  su mala gestión.

No soy epidemiólogo, ni experto en COVID 19, soy intervencionista mayor, del grupo “de los basureros de la sanidad” pero hace mucho tiempo que deje de creer en “Papa Noel y los Reyes Magos” y es difícil que la gestión de algunos la pueda olvidar, y ésto no es lo importante, me conformaría con que estos tipos “Dunning-Kruger” reconociesen sus posibles errores y  vistiesen un pequeño detalle  de luto por tantos muertos, demasiados.

MA de Gregorio

Intervencionista corresponsal

 

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Eso es todo, amigos…..

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Carta de despedida del exdirector de la revista INTERVENCIONISMO

Termina mi andadura como director de la Revista Intervencionismo.

Debo reconocer que ha sido corta y no he conseguido el objetivo marcado de impulsar la producción científica en ella.

También debo reconocer que no he aplicado el 100 % de mi energía a la misión. Demasiados frentes de trabajo confirman el famoso dicho castellano de “quien mucho abarca, poco aprieta”. Demasiados responsabilidades  profesionales y personales y tan sólo 24 h al día.

No es un lamento, es tan sólo el reconocimiento de la realidad.

Una realidad que me lleva a pensar que para alcanzar el objetivo marcado se debe invertir todo el empeño en esa dirección. Uno no puede “estar en Misa y repicando (las campanas)” como también me enseñaron mis mayores.

Esfuerzo único para el máximo resultado. Esa creo que es la receta.

El proyecto es ilusionante y despiadado a la vez.

Ilusionante porque supone romper con inercias pasadas e imprimir un nuevo impulso. Ilusionante porque disponer de la única publicación de nuestra especialidad en nuestra lengua común y tratar de sacarla adelante es un gran reto.

Y despiadado porque es muy complicado luchar contra el factor de impacto de las grandes revistas anglosajonas pero, sobre todo, contra la falta de riesgo asumido por todos y cada uno de nosotros a la hora de valorar la publicación de nuestros manuscritos en una revista como Intervencionismo. Despiadado por las desilusiones.

Los nuevos responsables son gente joven y lista (mucho más que yo en ambos casos). Lo harán sin duda bien si se les deja. Ideas claras y espíritu firme son sus características en lo que yo les conozco.

Atribuyen a Alejandro Magno que dijo: “no existen límites para las fuerzas de un hombre con coraje”, pero eso no será suficiente porque una revista no se nutre ni sale adelante sólo por las individualidades.

Se requiere, se necesita del esfuerzo colectivo. Y de tú esfuerzo particular. Ten coraje.

Fernando López Zárraga

Presidente de la S.E.R.V.E.I.

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El valor del tesón y la organización rigurosa

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

The value of tenacity and the rigorous organization

Carta del subdirector

Estamos convencidos que la transformación de las organizaciones se encuentra en líderes capaces de romper con lo convencional y que se atreven a vivir vidas basadas en valores. Son líderes valientes que buscan el beneficio de sus pacientes y a la vez de su profesión, pensando siempre en hacer las cosas y tratar a las personas con transparencia y sinceridad.

Después de años dedicados de forma intensa y exclusiva a la radiología intervencionista, he aprendido y desarrollado tres cuestiones fundamentales; la primera de estas es la habilidad clínica y la evolución en las destrezas técnicas para la realización de los múltiples y variados casos que atendemos en nuestras unidades. En segundo lugar, la integración en destrezas de investigación y desarrollo de proyectos científicos, lo cual es parte esencial en el crecimiento de la radiología intervencionista, ya que permite, sin lugar a duda, analizar aquellos datos que se traducirán a la larga en la mejora de nuestras técnicas. Y finalmente, la unión de los dos aspectos anteriores llevará, sin duda, a desarrollar el tercer elemento, que es la innovación constante en la introducción de nuevas técnicas, que en un momento dado llegarán a garantizar una mejor calidad de vida para los pacientes y quizás hasta aumentar la supervivencia de los mismos. Destacando que el trabajo multidisciplinar hace que la suma de los resultados obtenidos para un paciente determinado, no sean 2 + 2 = 4; sino 2 + 2 = 10.

Quisiéramos aprovechar para destacar un ejemplo de perseverancia, las observaciones del Dr. Peter Provonost, médico anestesiólogo y de cuidados críticos de la Universidad de Michigan, quien tras varios años de análisis científico logró la introducción de un protocolo simplificado para la colocación de vías centrales, que en tan sólo los primeros 18 meses logró evitar 1500 muertes, con el consecuente ahorro económico aproximado de 100 millones de dólares en un único estado de Estados Unidos de Norteamérica. Por lo tanto, nunca dejemos de lado el método científico en nuestro trabajo diario; es nuestro aliado, mejora nuestros resultados y, sin duda, afectará positivamente a nuestros pacientes.

Agradeciendo de antemano la oportunidad de este gran reto y destacando a su vez nuestro compromiso para lograr la mejor divulgación científica posible.

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Un rumbo nuevo para la revista INTERVENCIONISMO

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

A new journey for the journal INTERVENCIONISMO

Carta del director

Estimados lectores, es un honor y un placer presentarme como el nuevo editor jefe de nuestra revista INTERVENCIONISMO.

Antes de nada, quiero agradecer a nuestro predecesor, el Dr. Miguel Ángel De Gregorio, su esfuerzo y tiempo dedicados a la revista en estos últimos años. La revista tuvo un tiempo de ausencia, pero en 2016 renació con mucha fuerza e ilusión, gracias al apoyo de todos los radiólogos intervencionistas de habla hispana. Por supuesto, también es de agradecer a los presidentes de las sociedades científicas SERVEI (Dr. Fernando López Zarraga) y SIDI (Dr. Sergio Sierre). Aprovecho la ocasión para solicitar que la revista INTERVENCIONISMO siga siendo el órgano oficial de divulgación de dichas sociedades y promover dentro de sus socios el gusto por remitir manuscritos para la revista INTERVENCIONISMO.

No habrá cambios significativos; continuará con su forma habitual de presentación, siendo free-open-access, con publicaciones trimestrales (cuatro números al año), de manera online, en lengua española, con abstracts en español e inglés. Y números extraordinarios con los abstracts de los congresos SIDI y SERVEI.

Como novedad, se valorará la publicación de artículos en inglés, con la posibilidad de traducción al castellano, para aumentar la visibilidad y, con ello, las citaciones futuras de la revista.

Vamos a trabajar de manera ardua para garantizar el manejo de los manuscritos con nuevos programas informatizados para así, finalmente, solicitar la indexación. La revisión por pares (doble ciego) seguirá siendo un componente vital para la evaluación de los artículos enviados. Dichos artículos serán revisados por los miembros del consejo editorial, quienes preseleccionarán  los artículos originales y de alta calidad antes de que sean valorados por, al menos, dos revisores expertos en el campo de la investigación que corresponda. Esto asegurará que todos los artículos publicados sean de la más alta calidad y que se cumpla el objetivo final, lograr un alto número de citas y un alto impacto para la revista.

Lo hasta ahora conseguido, no es poco, con mucho esfuerzo se ha conseguido una plataforma administrativa profesional y que los trabajos esten presentes en lugar prioritario en Google. Todos los artículos se leen, aun sin factor impacto, en esta plataforma de gran visibilidad. Este es el camino que queremos seguir y mejorar.

Además, en esta nueva aventura, contaré con el apoyo del Dr. Juan J. Ciampi, quien desarrollará las labores de subdirector jefe de la revista. Nos gustaría emprender nuevos proyectos y maneras de publicar para conseguir mayor lectura, difusión y futura indexación de la revista. Bienvenido Dr. Juan J. Ciampi. En breve, lo antes posible daremos a conocer el Equipo editorial de la revista así como el Comité Editorial.

Como siempre, en una revista lo más importante son los lectores a los que van dirigidos los contenidos científicos, sin ellos cualquier revista no tiene sentido ni tiene vida.

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