20.2 Carta del director – Un rumbo nuevo para la revista INTERVENCIONISMO
20.2 Carta del subdirector – El valor del tesón y la organización rigurosa
20.2 Carta de despedida del exdirector – Eso es todo, amigos…
20.2 Carta de un intervencionista corresponsal – El efecto Dunning-Kruger
20.2 Original – Cierre de fístula de hemodiálisis mediante tapón vascular Amplatzer
Leo Mauricio López Cabrera
Unidad de Intervencionismo, Hospital San Pedro, Pasto, Colombia
Autor para correspondencia : mauriciolopez11@hotmail.com
DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.5
Recibido: 4 de febrero de 2020
Aceptado: 28 de abril de 2020
Disponible online: 30 de junio de 2020
Palabras clave: fístula arteriovenosa, trauma vascular, tratamiento endovascular.
Keywords: arteriovenous fistulae, cascular trauma, endovascular treatment.
Caso clínico
Resumen
El trauma vascular viene aumentando en los últimos años, siendo la causa mas común el trauma penetrante, con una incidencia mayor en las heridas por arma de fuego que por arma cortopunzante. El trauma cerrado aporta un número significativo de lesiones vasculares, como también las lesiones iatrogénicas que han incrementado a medida que los procedimientos de acceso mínimo son más frecuentes1.
La fístula arteriovenosa en cabeza y cuello, como resultado de un trauma o secundaria a intervenciones médicas iatrogénicas son poco frecuentes y representan aproximadamente el 4% de todas las lesiones arteriales2.
Es de vital importancia en el contexto de un paciente con trauma considerar la posibilidad de lesión vascular. Exponemos el caso de un varón de 23 años ingresado a urgencias por fístula arteriovenosa postraumática subclavioyugular derecha secundaria a trauma con objeto cortopunzante en zona I del cuello evidenciada en angio-TC y arteriografía quien fue manejado con tratamiento endovascular.
Abstract
Vascular trauma has been increasing in recent years, being penetrating trauma the most common cause, with a higher incidence in gunshot wounds than for a sharp weapon. Blunt trauma provides a significant amount of vascular lesions, as well as iatrogenic injuries, which have increased as the minimum access procedures are more frequent.
Arteriovenous fistula in head and neck as a result of trauma, or secondary to iatrogenic medical interventions are rare, and represent approximately 4% of all arterial lesions. It is of vital importance to consider the possibility of vascular injury in the context of patients with trauma.
We present the case of a 23 years old male admitted to the Emergency Room due to a right subclaviojugular post-traumatic arteriovenous fistula secondary to trauma with a sharp object in zone I of the neck, evidenced by CT angiography and arteriography who was managed with endovascular treatment.
Las fístulas arteriovenosas se definen como una comunicación anómala entre una arteria y una vena sin pasar por la red capilar. Según su etiología se pueden clasificar en congénitas y adquiridas, a su vez estas últimas se dividen en traumaticas (por trauma cerrado o penetrante) y en iatrogénicas6.
El intento de canulación percutánea de la arteria femoral representa la mayoría de las FAV iatrogénicas. La canalización venosa central inexperta también puede dañar las arterias adyacentes, resultando en una FAV3.
El diagnóstico se basa inicialmente en la historia clínica y el examen físico. Los hallazgos encontrados en la evaluación inicial se deben corroborar con métodos de imágenes dentro de los cuales se destacan la ecografía Doppler,la Angio-TC y la arteriografía selectiva.
Hasta dos tercios de los pacientes con FAV traumáticas son diagnosticados dentro de una semana de la lesión; sin embargo, un subconjunto significativo se presentará con síntomas tardíos semanas o años después4.
Toda fístula postraumática debe repararse lo antes posible, para así evitar complicaciones. El tratamiento básicamente se basa en cirugía convencional, endovascular o combinación de ambas adecuandose a las características individuales de cada paciente. El objetivo es interrumpir la comunicación fistulosa y la reparación o exclusión del segmento arterial lesionado4.
Varón de 23 años de edad sin antecedentes de importancia quién consulta a urgencias por trauma con objeto cortopunzante en zona I cervical derecha, a su ingreso paciente con sangrado activo por herida, palidez mucocutanea, diaforesis, hipotensión y desaturación, con murmullo vesicular disminuido a la auscultación en base pulmonar derecha el cual es estabilizado, con Rx de tórax que muestra hemoneumotorax, manejado con tubo de torax. Se realiza angio-TC de cuello y tórax que evidencia fístula arteriovenosa postraumática de la arteria subclavia y la vena yugular derecha (figura 1) que se confirma con anteriografía (figura 2 A).
Después de confirmado el diagnóstico al segundo día de su ingreso se realiza tratamiento endovascular con anestesia local, mediante abordaje femoral común derecho, punción con set de micropunción, introducción de introductor 8 F largo, avance de guía hidrofílica terumo 0.35 x 260 cm hasta arco aórtico, avance de catéter pigtail, se realiza aortograma torácico con visualización de reparos atómicos, luego paso de guía hacia tronco braquiocefálico derecho, se realiza arteriografía de miembro superior derecho, localización de la lesión, medición de la arteria, desplazamiento y colocación de stent Viabahn de 8 mm por 5 cm en primera porción de arteria subclavia, se realiza angiografía de control observado adecuada colocación del stent con permeabilidad hasta miembro superior derecho y ausencia de paso hacia vena yugular. Fue trasladado a piso para monitoreo y vigilancia hemodinámica. Evolucionó de manera adecuada, sin hematomas, soplo ni thrill, por lo que fue egresado del hospital. Se realizó seguimiento postoperatorio el dia 15, al mes, a los tres y seis meses tiempo durante el cual se mantuvo asintomático.
Las lesiones vasculares resultantes de un trauma afectan aproximadamente al 3 % de la población. Las fístulas arteriovenosas (FAV) son complicaciones secundarias a dichas lesiones vasculares. Dos tercios de estos pacientes son diagnosticados dentro de la primera semana de la lesión, sin embargo un número significativo se presenta con síntomas tardios semanas o años después, presentando un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves como ruptura de la fístula, neuropatía, embolia distal, trombosis; las FAV de larga duración pueden causar insuficiencia cardíaca y endocarditis aumentando las tasas de morbilidad y mortalidad5.
Las FAV pueden causar repercusiones locales, regionales y sistémicas, según el tamaño, la ubicación y la duración de la fístula. El signo clínico más característico a nivel local es el soplo causado por la vibración de las paredes de los vasos involucrados por el flujo turbulento. A nivel periférico podemos encontrar pulsos débiles, palidez, cianosis y edema. Los cambios sistémicos pueden alterar el ritmo y gasto cardiaco, también el volumen de eyección6.
Robbs et al. reporta la experiencia en el manejo de 202 pacientes con 210 fístulas arteriovenosas traumáticas. El trauma penetrante representó el 98 % de las lesiones causadas principalmente por arma blanca, 63 % por heridas por arma de fuego. Más de la mitad de todas las fístulas ocurrieron en los vasos cérvico-mediastínicos; los vasos abdominales y torácicos estuvieron involucrados con poca frecuencia. Las extremidades superiores estaban involucradas en un 22 % y las extremidades inferiores en un 20 %. 133 pacientes fueron diagnosticados y tratados dentro de la primer semana de la lesión y 69 entre la primer semana hasta 12 años después7.
La ecografía-doppler es el método diagnóstico para la evaluación inicial de en pacientes con sospecha de FAV, también es un método adecuado para el control y seguimiento posoperatorio6.
La angio-TC tiene una alta precisión en la evaluación de la lesión arterial, es un método diagnóstico altamente disponible, además los hallazgos arteriales se corresponden estrechamente con los hallazgos en la angiografía convencional. Las laceraciones vasculares con sangrado activo en la TC se ven como una colección irregular de medio de contraste adyacente al vaso. Un pseudoaneurisma puede verse como una colección redondeada de contraste contiguo al vaso. La opacificación de una vena adyacente a una arteria (cuando se obtienen imágenes de TC en la fase arterial) podría estar relacionada con una FAV traumática. Un estrechamiento del segmento corto o largo de la arteria en la TC podría representar disección, compresión externa (p. Ej., Hematoma perivascular) o espasmo. Un defecto de llenado intraluminal en la arteria puede representar trombo o disección8.
Foster et al. declaró al comparar la angio-TC con la angiografia convencional que la angio-TC demostró una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 100 % para las lesiones de arterias grandes y extremidades a nivel proximal9.
La angiografía sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la lesión vascular, además permite la realización del tratamiento endovascular de casos seleccionados en un mismo tiempo. La precisión diagnóstica general para la angiografía es del 98 %1.
Una alternativa a la angiografía convencional con contraste tradicional en pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste yodado es es el uso de dióxido de carbono4
Las intervenciones endovasculares (EVI) en el trauma vascular, cuando es apropiado, practicadas en salas de operaciones adaptadas, realizadas por profesionales entrenados ofrecen muchos beneficios potenciales disminuyendo el tiempo de operación, la pérdida de sangre estimada y la lesión iatrogénica en el área del trauma10.
Es importante antes de seleccionar la modalidad de tratamiento tener en cuenta varios factores como el tamaño de la fístula, el tipo de comunicación AV, la región distal a la fístula y el efecto de la embolización a través de la FAV4
En una revisión del Banco Nacional de Datos de Trauma, Reuben et al encontraron un aumento de 2.1 % en 1994 a 8.1 % en 2003 en el uso de EVI para trauma vascular. El 55 % de las lesiones vasculares son por mecanismos romos, y el 45% son secundarias a traumatismos penetrantes11.
El pronto tratamiento endovascular de la FAV bien planificado y ejecutado es seguro, siendo su objetivo principal el cierre definitivo de la comunicación arteriovenosa, este evitará recurrencias complejas que requieran un segundo tratamiento.
El trauma vascular penetrante es la causa mas común de lesión vascular, siendo la fistula arteriovenosa una causa poco frecuente y su localización subclavia proximal aún mas excepcional, no obstante en este tipo de eventos siempre se debe sospechar su compromiso.
La Angiografía se considera el estandar de oro para el diagnóstico de la lesión vascular y la Angio-TC tiene una alta sensibilidad y especificidad, por lo tanto estas dos tecnicas se pueden considerar las pruebas diagnósticas de elección.
El tratamiento de las lesiones vasculares postraumaticas, incluida la FAV con técnicas andovasculares viene aumentando en frecuencia durante los ultimos anos a medida que cada vez hay mas médicos entrenados con salas de operaciones mejor adaptadas lo que permite obtener buenos resultados, con disminución de la morbimortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria.
En nuestro caso clínico pudimos observar la importancia de elegir una opción terapéutica adecuada y de su pronta realización obteniendose excelentes resultados. También es fundamental realizar un adecuado seguimiento a largo plazo.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Álvarez-Arranz E1,3, Riaño-Ondiviela A2, Piquero Micheto MC3, Ramón y Cajal Calvo J4, Costa Lorente M4, Bello Franco C4, Moreno Caballero L4, De Gregorio MA1,3
1Grupo de Investigación de Técnicas Mínimamente Invasivas, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España
2Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
3Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva Guiada por Imagen, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
4Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.4
Recibido: 25 de abril de 2020
Aceptado: 24 de junio de 2020
Disponible online: 30 de junio de 2020
Palabras clave: ecocardiografia transtorácica, tromboembolismo pulmonar
Keywords: transthoracic echocardiography, pulmonary thromboembolism
Revisión
Resumen
La ecocardiografía tiene cada vez un papel más relevante en los algoritmos diagnósticos y métodos de estratificación del riesgo propuestos en las guías clínicas internacionales de embolismo pulmonar (EP) agudo. Este hecho repercute de forma directa en el manejo de los pacientes, determinando en muchos casos la actitud terapéutica y la necesidad de terapia de reperfusión urgente. Si bien no se ha demostrado que la ecocardiografía mejore la potencia pronóstica en los casos de EP agudo de bajo riesgo, sí lo hace en los pacientes con EP agudo de intermedio-alto riesgo, especialmente cuando existen criterios de inestabilidad hemodinámica (EP masivo o de alto riesgo). En el siguiente trabajo revisamos el papel de la ecocardiografía en el manejo del EP agudo.
Abstract
Echocardiography is playing an increasingly important role in the diagnostic algorithms and risk stratification methods proposed in the international clinical guidelines for acute pulmonary embolism (PE). This fact has a direct impact on the management of patients, determining in many cases the therapeutic attitude and the need for urgent reperfusion therapy. Although echocardiography has not been shown to improve prognostic power in cases of acute low-risk PE, it does in patients with intermediate-high risk, especially when there are criteria for hemodynamic instability (high risk or massive PE). In the following work we review the role of echocardiography in the management of acute PE.
La embolia pulmonar representa la tercera causa de muerte cardiovascular y ocasiona una mortalidad estimada de hasta el 11 % a las 2 semanas y del 17 % a los 3 meses. Además, en aquellas embolias que debutan con inestabilidad hemodinámica, la mortalidad a los 3 meses asciende al 58%1.
Aunque el uso de algoritmos diagnósticos para la estratificación del riesgo y la consiguiente mejora en la selección de pacientes candidatos a tratamiento fibrinolítico y/o anticoagulante ha permitido reducir las tasas de supervivencia en las últimas décadas2-4, los pacientes con inestabilidad hemodinámica en el contexto de tromboembolismo pulmonar (EP) agudo siguen presentando una tasa de mortalidad elevada5,6, a diferencia de los pacientes denominados de bajo riesgo que presentan tan solo un 1 % 6,7.
Por ello, es esencial un correcto diagnóstico en el servicio de Urgencias además de una adecuada estratificación del riesgo para un manejo rápido y eficaz de esta patología. En este ámbito, la ecocardiografía transtorácica resulta una herramienta muy útil en la selección de pacientes de alto riesgo candidatos a tratamiento fibrinolítico, atribuyéndole un importante valor pronóstico siempre que sea aplicada en el escenario clínico apropiado. Además, resulta una herramienta muy útil para evaluar de una forma rápida la efectividad del tratamiento aplicado.
En esta revisión discutiremos sobre las indicaciones de la ecocardiografía, su valor diagnóstico, capacidad pronóstica y su impacto sobre el manejo en el paciente con embolia pulmonar aguda.
La American Heart Association (AHA) clasifica el tromboembolismo pulmonar en masivo, submasivo y de bajo riesgo8. El EP masivo es aquel que presenta inestabilidad hemodinámica, el submasivo cuando provoca disfunción cardiaca (objetivado en analítica, TC o ecocardiografía transtorácica) y el de bajo riesgo aquel que no cumple los criterios anteriores. Por otra parte, la European Society of Cardiology (ESC) lo divide en riesgo alto, intermedio y bajo 9 , que resultan equivalentes al EP masivo, submasivo y de bajo riesgo previamente comentados con la salvedad de que incorpora otros parámetros clínicos (recogidos en la escala PESI) para la estratificación de los pacientes. (Tabla 1)
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AHA |
ESC |
Definición |
Mortalidad a 30 días |
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Masivo | Riesgo alto | Inestabilidad hemodinámica | 9-22%2,4,6 |
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Submasivo | Riesgo intermedio-alto Riesgo intermedio-bajo | Disfunción cardiaca en imagen y elevación de biomarcadores cardiacos Disfunción cardiaca en imagen o elevación de biomarcadores cardiacos | 5.3-7.7%5,7
6-7.1%5,7 |
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Riesgo bajo | Riesgo bajo | No cumple criterios anteriores; sPESI=0 | 0.3-0.5%5,7 |
Tabla 1. Clasificación del tromboembolismo pulmonar, definición y mortalidad a 30 días. sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index
La evaluación del riesgo debe realizarse en todos los pacientes con sospecha clínica de TEP agudo para determinar el manejo terapéutico más apropiado 10.
El primer paso consiste en identificar a aquellos pacientes con mayor probabilidad de muerte prematura, es decir aquellos que presenten clínica de inestabilidad hemodinámica (paro cardiaco y/o shock obstructivo y/o hipotensión persistente).
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Parada cardiaca |
Necesidad de reanimación cardiopulmonar |
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Shock obstructivo |
PAS<90 mmHg o necesidad de drogas vasoactivas para alcanzar PAS≥90 mmHg (a pesar de una adecuada precarga) + hipoperfusión de órgano terminal (status mental alterado, frialdad cutánea, oliguria/anuria, elevación de lactato sérico) |
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Hipotensión persistente |
PAS <90 mmHg o caída de la PAS ≥40 mmHg, de más de 15 minutos de duración y no causada por arritmias, hipovolemia o sepsis de inicio reciente |
Tabla 2. Criterios de Inestabilidad hemodinámica en el EP agudo. PAS: presión arterial sistólica
En los pacientes que no presentan inestabilidad hemodinámica se procede a evaluar principalmente parámetros de disfunción del ventrículo derecho (VD), mediante indicadores clínicos, pruebas de imagen y otros factores de riesgo que puedan empeorar el pronóstico, como las comorbilidades asociadas.
Las guías ESC clasifican el tromboembolismo pulmonar en tres estratos en función del riesgo de muerte temprana (intrahospitalaria o en los primeros 30 días)10.
Mientras en las guías de la AHA la disfunción del VD evaluada por ecocardiografía se recomienda de forma amplia en la estratificación del riesgo 8, las guías de la ESC la incluyen como un marcador de riesgo intermedio-alto y no requiere su presencia para el diagnóstico si otras variables están afectadas10.
El tromboembolismo pulmonar puede desencadenar una serie de cambios fisiopatológicos en el sistema cardiovascular que alteren el estado hemodinámico del paciente, especialmente si la carga trombótica es alta. De todos ellos, la repercusión sobre el ventrículo derecho el factor más determinante en el pronóstico de esta patología.
Existen una serie de diferencias anatómicas entre el ventrículo derecho y el izquierdo que resultan fundamentales en la fisiopatología del tromboembolismo pulmonar. A diferencia del ventrículo izquierdo, el derecho está formado por una pared muscular mucho más fina y compliante que realiza la función de bomba de la circulación pulmonar, siendo este un sistema vascular que trabaja con bajas presiones y resistencias en condiciones normales. Por lo tanto, la obstrucción del flujo que ocurre en el seno de un tromboembolismo pulmonar provoca un aumento brusco de la poscarga sobre un ventrículo derecho que tiene una capacidad de adaptación escasa, sobre todo si se compara con el izquierdo12. Además, se ha observado que otros factores relacionados con el tromboembolismo contribuyen a una vasoconstricción y aumento de las resistencias vasculares pulmonares, como pueden ser la hipoxia13 o la liberación de mediadores de la inflamación como el tromboxano A2 y la histamina14.
Cuando el ventrículo derecho no es capaz de vencer el aumento brusco de la postcarga se produce una disminución del volumen eyectivo y una dilatación progresiva de la cavidad, que tiene tres consecuencias principales 15,16:
La exploración ecocardiográfica se realiza colocando el transductor en diferentes localizaciones del tórax para obtener las diferentes ventanas ecocardiográficas: paraesternal en eje largo/corto, apical 4/5 cámaras y 2/3 cámaras, subcostal (subxifoidea) y supraesternal como se muestra en la Figura 1.
La ecocardiografía “a pie de cama” es una técnica segura, no invasiva y barata que adquiere su lugar en los pacientes hemodinámicamente inestables. Cuando existe sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar en este tipo de pacientes, la ausencia de estos signos ecocardiográficos prácticamente excluye el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar como causa de la inestabilidad hemodinámica, a la vez que puede descartar otras causas de shock (taponamiento cardiaco, disfunción valvular, isquemia del ventrículo derecho, disección aórtica, etc.).
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Hallazgo |
Valores |
Ventana ecocardiográfica |
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Dilatación ventrículo derecho |
Tracto de salida del VD proximal > 35mm |
Paraesternal eje largo |
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– DTDVD (basal) > 41mm – DTDVD (medio) >35mm – Diámetro longitudinal >81mm |
Apical 4 cámaras |
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Relación VD/VI aumentada |
DTDVD / DTDVI > 1 |
Apical 4 cámaras |
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Desplazamiento del tabique interventricular |
Aplanamiento del septo o abombamiento hacia VI |
Paraesternal eje corto |
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Distensión de vena cava inferior |
Diámetro VCI > 21 mm y/o colapso inspiratorio <50% |
Subxifoidea |
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Signo “60/60” |
Tiempo de aceleración pulmonar <60ms + gradiente de regurgitación tricuspídea <60mmHg Escotadura o “notch” |
Apical 4 cámaras y paraesternal eje corto |
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Disminución de la Excursión Sistólica del Plano del Anillo Tricupídeo (TAPSE) |
TAPSE ≤15mm (modo M, apical 4 cámaras) |
Apical 4 cámaras |
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Disminución de la velocidad picosistólica del anillo tricuspídeo |
S’ < 9.5 m/s (doppler tisular, apical 4 cámaras) |
Apical 4 cámaras |
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Trombo |
Visualización de trombo móvil en cavidades derechas (Figura 3) |
Cualquiera |
Tabla 3. Hallazgos ecocardiográficos de disfunción cardiaca del VD en el embolismo pulmonar. DTD: diámetro telediastólico. VD: ventrículo derecho. VI : ventrículo izquierdo. VCI: vena cava inferior
El ecocardiograma transesofágico puede ser de utilidad ya que tiene una mayor sensibilidad para detectar trombos intracavitarios o en las arterias pulmonares principales. Sin embargo, el que se trate de una técnica invasiva y la necesidad de sedación hace que esta técnica sea poco utilizada en pacientes hemodinámicamente inestables y que probablemente requieran anticoagulación16.
El aumento brusco de presión sobre el ventrículo derecho conlleva una serie de alteraciones sobre este que pueden ser analizadas por ecocardiografía, y es por ello que los primeros estudios que se realizaron se basaron en el uso de esta técnica para el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar.
Debido a la geometría peculiar del ventrículo derecho y su relativa dificultad en la visualización mediante ecocardiografía, no existen un único parámetro que nos aporte información acerca del tamaño y función del ventrículo derecho, y es por eso que, los criterios ecocardiográficos para el diagnóstico de TEP difieren en los distintos estudios10 (tabla 1). Además, también se pueden observar signos de sobrecarga del ventrículo derecho en pacientes que no presentan tromboembolismo pulmonar, por lo que la mayoría de los estudios coinciden en que el que la ecocardiografía transtorácica en pacientes no seleccionados presenta una baja sensibilidad para el diagnóstico de esta patología17. Sin embargo, en pacientes con una alta probabilidad pretest o inestabilidad hemodinámica puede ser una herramienta de utilidad18,19.
De todos los signos ecocardiográficos (tabla3, figura2), existen algunos más específicos para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar incluso en presencia de enfermedad cardiopulmonar previa. El signo de “60/60” (figura 2D y 2E), que presenta una especificidad de hasta el 94%, consiste en la existencia de un tiempo de aceleración del flujo pulmonar <60ms en combinación con un gradiente de regurgitación tricuspídea <60mmHg; debido a que un gradiente muy alto suele estar presente en el contexto de una hipertensión pulmonar evolucionada, la presencia de valores por debajo de 60 mmHg sugiere una evolución aguda del cuadro 20. Otros signos como el de McConnell (círculo en figura 2B, figura 4), en el que la pared libre del ventrículo derecho presenta una contractilidad muy deprimida o acinesia en comparación con el ápex del mismo, o la presencia de un trombo móvil en cavidades derechas (figura 2G, figura 3), son hallazgos que también presentan una muy alta especificidad 21. Otros hallazgos, como la dilatación de las cavidades derechas o disminución de su contractilidad (figura 2A y 2B), presentan una mayor sensibilidad, aunque son menos específicas ya que pueden estar presentes en otras patologías de evolución más crónica.
La utilización de la ecocardiografía para la valoración del riesgo del tromboembolismo pulmonar agudo, ha sido motivo de estudio detallado durante los últimos años. Un metaanálisis de varios estudios sobre pacientes con EP de riesgo alto concluyó que la disfunción del ventrículo derecho (VD) duplicaba tanto la mortalidad como los eventos clínicos adversos en los primeros 30 días del debut clínico22. En otro trabajo de Weekes et al, el 41% de los pacientes con disfunción del VD presentaron algún evento clínico adverso en los 30 días posteriores al TEP en comparación con un 18% en los pacientes que presentaron una función normal del VD valorada mediante ecocardiografía23. La relación del VD/VI también ha demostrado ser un predictor relevante del resultado pronóstico a corto plazo en pacientes con EP de alto riesgo, presentando un valor predictivo negativo (VPN) del 94% en varios estudios 11,24. Sin embargo su valor predictivo positivo (VPP) de mortalidad relacionada con el EP es bajo (13%) según un metaanálisis14, este bajo porcentaje probablemente esté relacionado con la falta de estandarización de los parámetros ecocardiográficos evaluados.
En pacientes con EP de alto riesgo el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricúspideo (TAPSE) menor de 15 es un factor independiente de mortalidad o inestabilidad hemodinámica a corto plazo, mientras que en los sujetos con TAPSE dentro de la normalidad (mayor a 16), muestra un valor predictivo negativo (VPN) de aproximadamente el 100% en relación a mortalidad, necesidad de trombolisis u otros procedimientos26.
Con respecto al seguimiento a largo plazo en los pacientes con EP de alto riesgo, el strain del VD y la función del VD tridimensional parecen ser predictores de eventos clínicos adversos fiables a los 6 meses del debut clínico25. A los 15 meses, el aumento de la relación VD/VI y la disminución de TAPSE y de la fracción de eyección del VI se relacionan con una mayor mortalidad a largo plazo26. La presencia de estenosis aórtica moderada y de hipertensión pulmonar se han relacionado con mayor mortalidad a los 5 años de seguimiento 27.
Los principales hallazgos de imagen que se asocian a un pronóstico adverso en el EP son11,21-24,42:
De todos los parámetros ecocardiográficos, el ratio diámetro RV/LV ≥1 y un TAPSE ≤15mm son los hallazgos que más frecuentemente se han relacionado con un mal pronóstico11. La disfunción del VD objetivada mediante ecocardiografía parece asociarse con un elevado riesgo de mortalidad a corto plazo incluso en aquellos pacientes que parecen hemodinámicamente estables en su presentación 12,13. La ecocardiografía también permite detectar shunts D-I, hallazgo también relacionados con un incremento de la mortalidad en pacientes con EP.
Debido a las elevadas tasas de mortalidad en la EP de alto riesgo, las diversas clasificaciones de estratificación de riesgo se han centrado en predecir los resultados en la EP aguda con inestabilidad hemodinámica. Por lo que respecta a los pacientes con riesgo bajo de EP o estabilidad hemodinámica, la disfunción del ventrículo derecho (VD) evaluada con ecocardiográfica se determina con poca frecuencia5. En un estudio de cohorte retrospectivo utilizando las pautas de la AHA y de la ESC para determinar la disfunción ecocardiográfica del VD, en tan solo el 18% de los pacientes con estabilidad hemodinámica que fueron sometidos a una ecocardiografía se objetivo dicha disfunción28. En otro estudio prospectivo de pacientes con estabilidad hemodinámica, la utilización de los hallazgos ecocardiográficos para la estratificación de riesgo no implicó una mejoría en el pronóstico de shock hemodinámico, EP recurrente o muerte29. Por ello, como se comentará más adelante en este perfil de riesgo es apropiado optar por otras técnicas diagnósticas.
En cuanto a los pacientes con riesgo intermedio existe controversia respecto a qué modalidad de imagen es preferible. La angioTC y la ecocardiografía muestran resultados similares a la hora de estudiar la disfunción del VD en estos pacientes 9,30. Al evaluar la disfunción del VD con ambas técnicas de imagen en pacientes de urgencias con riesgo intermedio, se ha conseguido detectar una mayor tasa de afectación que utilizando estas técnicas de imagen por separado35. La carga trombótica evaluada por TC se ha asociado de forma significativa a una mayor probabilidad de disfunción del VD en ecocardiografía, empeoramiento clínico a corto plazo y necesidad de trombólisis, pero no a un incremento de la mortalidad. No obstante, la utilización combinada de ambas técnicas podría no implicar cambios en el manejo de los pacientes según algunos autores15.
El examen ecocardiográfico no es una técnica a utilizar en el diagnóstico de rutina de tromboembolismo pulmonar. En los pacientes hemodinámicamente estables un resultado negativo no puede excluir el diagnóstico debido a su baja sensibilidad en este tipo de población. Además, tampoco se ha relacionado con un descenso de la mortalidad 12. En este tipo de pacientes se deberían utilizar otras pruebas diagnósticas como la determinación del dímero D o la realización de una angioTC pulmonar en función de la probabilidad clínica (leve/intermedia o alta, respectivamente).
Según la guía de la ESC en todos los casos de sospecha de EP de alto riesgo, definida como la presencia de inestabilidad hemodinámica (tabla 2) se recomienda la realización con carácter de urgencia de ecocardiografía “a pie de cama” (Recomendación IC) y en el caso de encontrar signos de disfunción del VD (Figura 2 y tabla 3) es mandatoria la realización de una angioTC pulmonar inmediatamente si está disponible y es factible de realizar10. En los casos que la angioTC no se pueda realizar (pacientes críticos con dificultad de traslado a la sala de TC por ejemplo) se recomienda iniciar la terapia de reperfusión del EP de alto riesgo en el momento que se confirme la disfunción del VD mediante ecocardiografía10. Por otro lado, la disfunción del ventrículo derecho ayuda a clasificar a los pacientes con riesgo intermedio en aquellos casos donde los parámetro clínico-analíticos sean normales o dudosos15.
En el escenario del tromboembolismo pulmonar agudo, la ecocardiografía resulta de gran utilidad para clasificar a los pacientes con EP en función del riesgo y así aplicar el tratamiento más adecuado para cada situación:
Es bien conocido el riesgo de sangrado de los trombolíticos sistémicos, por ello, continúan realizándose estudios discutiendo su riesgo/beneficio en este grupo de pacientes de riesgo intermedio-alto. Por una parte, resultados de varios estudios respaldan que la inestabilidad hemodinámica es mayor si los pacientes son tratados con anticoagulación únicamente 15,35,36,37. Sin embargo, en contrapartida el tratamiento de manera sistemática con fibrinolíticos a todos los pacientes de este subgrupo podría suponer un riesgo elevado de hemorragias extracraneales o accidentes cerebrovasculares hemorrágicos35,37. En este contexto adquiere una gran importancia la necesidad de estudios que analicen la repercusión terapéutica de los diferentes parámetros ecográficos de alto riesgo en las escalas de estratificación del riesgo para poder establecer estrategias de tratamiento más individualizadas y por tanto, más eficaces.
Una solución a este problema son las terapias dirigidas por catéter (trombectomía farmacológica y/o mecánica) que constituyen una alternativa terapéutica eficaz en los pacientes con contraindicación para fibrinolisis, elevado riesgo de sangrado o como terapia adyuvante a la fibrinolisis sistémica. Sin embargo, la utilidad de la ecocardiografía en la evaluación y seguimiento de pacientes sometidos a tratamientos intervencionistas ha sido poco estudiada. En un trabajo multicéntrico en el que se realizó trombólisis asistida por catéter en pacientes de riesgo intermedio, este procedimiento fue efectivo reduciendo la dilatación del VD (midiendo la relación VI/VD) a las 24 horas 38. En otro estudio en el que se realizó trombectomía mecánica guiada por catéter en pacientes de riesgo elevado e intermedio, se observó un aumento del TAPSE y disminución del diámetro y presiones del VD en los primeros 6 meses. Además, el 79% de los pacientes obtuvieron una recuperación completa de la función del VD y sólo un 4% presentaron hipertensión pulmonar a los dos años 39.
El tromboembolismo pulmonar agudo continúa siendo una causa muy importante de morbimortalidad. La ecocardiografía está alcanzado un papel cada vez más relevante en la estratificación del riesgo de estos pacientes, permitiendo aplicar un tratamiento precoz y más efectivo. A pesar de ello, todavía no se han establecido por las distintas sociedades científicas unos criterios ecocardiográficos definitivos y reproducibles, por lo que son necesarios más estudios que permitan una unificación de los mismos con el objetivo de optimizar el tratamiento y mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Ordóñez J1, Patiño-Gómez JG2, Ordóñez-Rubiano EG2
1Clínica Nuestra Señora del Rosario. Madrid, España
2Servicio de Neurocirugía, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Hospital de San José. Bogotá, Colombia
Autor para correspondencia: egordonez@fucsalud.edu.co
DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.3
Recibido: 7 de enero de 2020
Aceptado: 1 de mayo de 2020
Disponible online: 30 de junio de 2020
Palabras clave: neurolisis, bloqueos, inyecciones espinales, dolor, lumbalgia, radiculopatía, ciática, facetario, faceta, raíz espinal, nervio espinal.
Keywords: neurolysis, blockages, spinal injections, pain, low back pain, radiculopathy, sciatica, facet, facet, spinal root, spinal nerve
Revisión
Resumen
El dolor radicular representa uno motivo de consulta frecuente en medicina. La persistencia del dolor después de un manejo farmacológico y de rehabilitación con terapia física adecuados representa una indicación para el manejo percutáneo con inyecciones perineurales. Este manuscrito presenta una revisión de la anatomía relevante, de las características radiológicas, de los puntos de referencia y de la técnica quirúrgica de las inyecciones perineurales trans-foraminales selectivas lumbares para manejo de dolor radicular.
Abstract
Radicular pain represents a very frequent consultation in medicine. The persistence of pain after proper pharmacological and rehabilitation treatment with physical therapy represents an indication for percutaneous management with perineural selective injections. This manuscript presents a review of the relevant anatomy, radiological features, landmarks and surgical technique nuances of lumbar trans-foraminal perineural injections for lumbar radicular pain management.
Abreviaturas: transforaminal = TF, articulación sacro iliaca = ASI, bloqueo sacro iliaco = BSI, bloqueo de ramo postero-medial = BRPM, Food and Drug Administration = FDA.
El dolor lumbar mecánico y el dolor radicular son motivos de consulta muy frecuentes. Aproximadamente dos tercios de los adultos tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas.1,2 La gran mayoría de los dolores lumbares son de características mecánicas, localizando el dolor en la región axial de predominio paravertebral o en las regiones de las articulaciones sacro-iliacas (ASI). Por otra parte, la ciática hace referencia al dolor de distribución del nervio ciático, pero en ocasiones se usa de forma indiferente para describir el dolor lumbar asociado a dolor del miembro inferior. Adicionalmente, el término de radiculopatía lumbar hace referencia al dolor con posibles alteraciones motoras o sensitivas de distribución radicular asociadas.3
Aproximadamente el 85 % de las veces la radiculopatía se asocia a la herniación de un disco intervertebral, mientras dentro del otro 15% de las veces se asocia a un canal lumbar estrecho (CLE), espondilolistesis o fracturas, entre otras posibles causas.3 Para la gran mayoría de lumbalgias el manejo conservador es suficiente para mejorar el dolor, incluyendo manejo con medicamentos y terapia física. Inclusive, los dolores radiculares por compresión secundarios a hernias discales lumbares pueden llegar a mejorar espontáneamente desde 81 % hasta 87 % de las veces.1 Estrategias de manejo como lo son los fármacos, la terapia física y el manejo percutáneo con neurolisis o nucleoplastia aunque no cambien necesariamente la historia natural de la enfermedad pueden mejorar los síntomas y en general la calidad de vida de los pacientes.4 Este artículo pretende resumir las características anatómicas principales de los componentes óseos y nerviosos de la columna lumbar y hacer una descripción de las inyecciones percutáneas para manejo del dolor radicular.
En la literatura las inyecciones de glucocorticoides lumbares han sido descritas de diferentes maneras, incluyendo: inyecciones, bloqueos, neurolisis, entre otras. Para fines prácticos de lectura de este manuscrito nos referiremos a las inyecciones con el término de “bloqueos” de forma indiferente. Por ende, nos referiremos a la inyección del nervio espinal TF como bloqueo transforaminal (BTF), a la inyección de ramo postero-medial del nervio espinal (a.k.a. facetario) como bloqueo de ramo postero-medial (BRPM) o bloqueo facetario, y a la inyección intraarticular de la ASI como bloqueo sacro-iliaco (BSI).
Vale la pena recalcar que para otro tipo de inyecciones como lo es el bloqueo inter-laminar epidural se ha demostrado que puede mejorar la sintomatología del dolor lumbar,5 especialmente en pacientes con CLE, pero que la Food and Drug Administration (FDA), ente regulador correspondiente en Estados Unidos no ha aprobado ningún glucocorticoide inyectable para administración epidural por el riesgo de reacciones adversas como paraplejía, cuadriplejía, infartos medulares, infartos cerebrales, anafilaxia, hematomas epidurales o muerte.6 Este trabajo no requiere aprobación por comité de investigación para su realización por su carácter descriptivo retrospectivo.
Se hizo una revisión de la literatura más pertinente para la descripción de la anatomía de la columna lumbar y de la técnica quirúrgica de las inyecciones perineurales transforaminales selectivas. Este artículo no incluye la descripción de diferentes tipos de técnicas asociadas. Institucionalmente utilizamos los límites y puntos de referencia anatómicos radiológicos para la adecuada administración de los medicamentos.
En la literatura las inyecciones de glucocorticoides lumbares han sido descritas de diferentes maneras, incluyendo: inyecciones, bloqueos, neurolisis, entre otras. Para fines prácticos de lectura de este manuscrito nos referiremos a las inyecciones con el término de “bloqueos” de forma indiferente. Por ende, nos referiremos a la inyección del nervio espinal TF como bloqueo transforaminal (BTF), a la inyección de ramo postero-medial del nervio espinal (a.k.a. facetario) como bloqueo de ramo postero-medial (BRPM) o bloqueo facetario, y a la inyección intraarticular de la ASI como bloqueo sacro-iliaco (BSI).
Vale la pena recalcar que para otro tipo de inyecciones como lo es el bloqueo inter-laminar epidural se ha demostrado que puede mejorar la sintomatología del dolor lumbar,5 especialmente en pacientes con CLE, pero que la Food and Drug Administration (FDA), ente regulador correspondiente en Estados Unidos no ha aprobado ningún glucocorticoide inyectable para administración epidural por el riesgo de reacciones adversas como paraplejía, cuadriplejía, infartos medulares, infartos cerebrales, anafilaxia, hematomas epidurales o muerte.6 Este trabajo no requiere aprobación por comité de investigación para su realización por su carácter descriptivo retrospectivo.
Las vértebras lumbares a diferencia de las vértebras cervicales o torácicas son de mayor tamaño, contando con una apófisis espinosa más corta y gruesa, casi del mismo tamaño del cuerpo vertebral. Comparativamente, las articulaciones facetarias son marcadamente verticales, con las carillas articulares superiores direccionadas en relación postero-medial. Las articulaciones facetarias adicionalmente tienen una superficie articular curva. Las vértebras lumbares proveen puntos de inserción de varios músculos, incluyendo: el erector espinal, los interespinales, los intertransversarios, el dorsal ancho, los rotadores y el serrato postero-inferior.7
Para la realización de las inyecciones espinales (también llamados bloqueos o neurolisis) lo más importante es saber la anatomía de los nervios espinales, que son los objetivos de dichos procedimientos. En la Figura 1 se observa la anatomía clásica de los nervios espinales lumbares y de la inervación de las estructuras de las vértebras lumbares.
El BTF es el procedimiento más utilizado en Estados Unidos para el manejo de dolor radicular.8 El BTF como su nombre lo llama se realiza a través del foramen neural, también llamado foramen intervertebral o foramen de conjugación. La anatomía del foramen neural es de suma importancia para evitar complicaciones catastróficas como la paraplejía por la inyección intra-arterial inadvertida de glucocorticoides particulados. Aunque el uso de glucocorticoides no particulados no se haya visto en relación con este evento no se descarta que otros eventos como el vasoespasmo puedan causar este tipo de complicaciones.
A continuación, se encuentra la información relevante anatómica para tener en cuenta en los BTSs. Con respecto al componente óseo es importante definir los límites del foramen. El borde anterior del foramen es el disco intervertebral en conjunto con los platillos vertebrales superior e inferior de los cuerpos vertebrales correspondientes. El borde posterior a su vez está conformado por las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes y la articulación facetaria ipsilateral. El techo y el piso por su parte corresponden a los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado.9
En la columna torácica y lumbar el nervio que sale por el foramen corresponde a la vértebra superior. Es decir que entre L4 y L5 el nervio que sale por el foramen es el nervio de L4. De una forma distinta en la columna cervical el nervio que sale por el foramen corresponde a la vértebra superior. Esta diferencia ocurre ya que hay solo 7 vértebras cervicales, pero 8 nervios espinales cervicales, haciendo que el nervio que sale entre C7 y T1 sea el nervio de C8. Cada nervio a su vez está formado por una raíz ventral y una dorsal, que se encuentran recubiertas de pía y duramadre. El nervio se forma justo lateral y posterior al ganglio de la raíz dorsal, que a su vez está cubierto de perineuro. Justo al salir del foramen el nervio se divide en un ramo ventral y en un ramo dorsal, siendo el ramo dorsal el más pequeño (Figura 1).9
En los adultos la vascularización de la médula espinal por debajo de la unión toracolumbar depende de gran manera de la arteria de Adamkiewicz, también conocida como la arteria radicular magna. Esta es la arteria más grande de las arterias radiculomedulares que persisten y no hacen regresión en la evolución embriológica de la médula. Adicionalmente, la arteria espinal anterior se adelgaza justo por encima de la anastomosis con la arteria de Adamkiewicz, motivo por el cual si se lesiona puede generar un infarto medular.10 Usualmente, la arteria de Adamkiewickz se origina en el lado izquierdo entre T9 y L2.11,12
El BTF puede realizarse guiado con fluoroscopio con tomografía axial computarizada (TAC), sin evidenciarse beneficio en la efectividad de una técnica sobre la otra.9,13,14 La elección de uno u otro depende de la experiencia del cirujano, la disponibilidad de los equipos y otros factores institucionales. En nuestra institución la gran mayoría de los BTFs se realizan guiados por fluoroscopio con la técnica subpedicular supra neural, la cual mencionaremos a continuación. Dentro de las ventajas del fluoroscopio se encuentra su alta disponibilidad y la facilidad de tener visualizaciones diferentes a la axial como ocurre con un TAC. Adicionalmente la duración del procedimiento, los costos, y la exposición a radiación son menores con el fluoroscopio.9
El paciente ingresa a salas de cirugía y es colocado en decúbito prono en una mesa de cirugía radio lúcida. Se hace asepsia y antisepsia con jabón yodado de forma usual. Se colocan los campos estériles y se procede a hacer una guía para la localización de las principales referencias anatómicas radiológicas con una proyección postero-anterior (PA) (Figura 2). Posterior a esto se hace una localización del foramen que se quiere inyectar. Para la ubicación del foramen en la proyección PA se procede a ubicar el pedículo inmediatamente superior. Tomando el pedículo como un reloj, se colocaría la punta de la aguja a las 6’, mientras que para inyectar el ramo posteromedial para un bloqueo facetario se colocaría a las 2’ o 3’ (Figura 3).
Después de ubicar los principales puntos de referencia, especialmente el pedículo, se procede a localizar el triángulo tradicional de seguridad, que se encuentra conformado en la parte más superior por el pedículo, en la parte inferior por el nervio que por su ángulo de salida forma la hipotenusa del triángulo. Finalmente, el triángulo se cierra bajando desde la parte más anterior del pedículo (Figura 4).
La aguja que utilizamos es un Spinocad de 22G, el cual se introduce en dirección inmediatamente inferior al borde más inferior del pedículo vertebral. Se avanza aproximadamente 4 cm y se procede a realizar una nueva toma de rayos-X en proyección lateral hasta localizar la punta de la aguja en el triángulo de seguridad (Figura 5). Si se quiere hacer un bloqueo selectivo del nervio (perineural) se debe colocar la aguja un poco más lateral en relación con el punto medio del pedículo, pero si se quiere hacer bloqueo epidural se debe realizar medial, justo por debajo del pedículo. En este punto es posible usar o no medios de contraste a consideración y experiencia del cirujano para la verificación del espacio epidural y perineural. La aguja queda finalmente localizada en el aspecto más anterior al nervio y se avanza hasta el periostio dorsal del cuerpo vertebral, donde la medicación se administra en el espacio epidural anterior. Esta técnica se ha descrito con un riesgo mínimo de lesión del nervio o de hacer una punción intra tecal o intravascular.9 Es de vital importancia localizar la aguja adecuadamente, ya que en el aspecto anterosuperior del foramen se pueden localizar las arterias radiculomedulares, que al puncionarse con esta técnica se han reportado casos donde se puede producir paraplejía.15,16 En nuestra institución no hemos presentado hasta el momento ningún caso de paraplejía con el uso de combinaciones de Metilprednisolona (particulado) o Dexametasona (no particulado) con Bupivacaína simple hasta este momento. De forma protocolaria utilizamos mezclas 1:1 o 2:1 de glucocorticoide:anestésico. Por cada punto de bloqueo utilizamos aproximadamente entre 1.5-3cc de mezcla.
En la literatura se ha demostrado que la involución de las hernias discales con manejo farmacológico y terapia física ocurre en la mayoría de las veces (Figura 6), logrando mejoría de los síntomas, inclusive después de los 6 a 12 meses de tratamiento, y que los desenlaces a largo plazo son similares sin requerir manejo quirúrgico con discectomía micro- o endoscópica.17
La inyección perineural transforaminal selectiva lumbar para manejo del dolor radicular es un procedimiento mínimamente invasivo que requiere conocimiento amplio de la anatomía vertebral y neural. Este procedimiento posee bajos riesgos para el paciente y se encuentra dentro de las posibilidades de manejo del dolor radicular.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Ciampi-Dopazo JJ, MD1, Puentes-Gutierrez A,PhD2, Marquina-Valero MA, PhD2, Sanchez-Casado M, PhD3, Lanciego-Pérez C, PhD4
1 Interventional Radiology Unit, Department of Radiology, Hospitalario Universitario Virgen de las Nieves (Granada), Spain.
2 Rehabilitation and Physical Medicine Department, Complejo Hospitalario de Toledo, Spain.
3 Biostatistics Unit. Complejo Hospitalario de Toledo, Spain.
4 Interventional Radiology Unit, Department of Radiology, Complejo Hospitalario de Toledo, Spain.
Autor para correspondencia: juanciampi@hotmail.com
DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.2
Recibido: 25 de abril de 2020
Aceptado: 12 de mayo de 2020
Disponible online: 30 de junio de 2020
Keywords: embolization, shoulder, adhesive capsulitis.
Original
Abstract
Objective: To determine the safety and efficacy of treating adhesive capsulitis refractory to conservative treatment with a combination of TAE(transcatheter arterial embolization) and early physical therapy in our clinical experience.
Methods: Observational and prospective study in a single general hospital. A total of 98 patients with adhesive capsulitis were evaluated and 14 of these patients were diagnosed of resistant to conservative treatment. 9 of these patients accepted combined TAE and rehabilitative treatment. Angiogram of the axillary artery was obtained to provide detailed information about the arterial supply to the glenohumeral capsule. A coaxial microcatheter was used for selective catheterization of arteries supplying the hypervascularized area. Small amounts of suspended microparticles formed by diluting 500 mg imipenem and 500 mg cilastatin sodium were injected . Between 72-96 hours after embolization, patients resumed rehabilitation with physical therapy until their clinical situation stabilized.
Results: Significant differences were found in VAS (visual-analogue-scale) and functionality. Comparing VAS measurements at night and during activity showed that pain decreased significantly and progressively with respect to the baseline measurements; moreover, the decrease in pain during activity was evident from the first week after the procedure. Significant improvements in flexion and abduction with respect to the baseline measurements were observed at all timepoints after TAE. Statistically significant improvements in the quickDASH questionnaire were observed at third and sixth months after TAE. No complications were observed.
Conclusion: Embolization of arterial branches in the shoulder capsule combined with early rehabilitation was effective combination in adhesive capsulitis refractory to conservatory treatment.
Abbreviations: TAE= transcatheter arterial embolization; VAS = visual analog scale; ROM = range of motion; QuickDASH= Quick Disabilities of Arm, Shoulder and Hand.
Adhesive capsulitis is characterized by shoulder pain and progressive loss of active and passive mobility1–5. The prevalence is 2 % to 5 % in the general population and 10 % to 30 % in diabetics; it is more common in women and in patients 40 to 60 years old3. Sometimes both shoulders are affected6. Adhesive capsulitis occasionally develops after trauma or surgery, but it is usually idiopathic3.
The diagnosis is clinical, although there are no firmly established diagnostic criteria1,7. Plain-film X-rays of the shoulder should be done, but the findings are usually normal and other imaging studies are occasionally necessary for the differential diagnosis. Characteristic signs on ultrasonography and magnetic resonance imaging include thickening of the inferior glenohumeral ligament, coracohumeral ligaments, and axillary pouch as well as infiltration of the rotator interval, this thickening and contraction of the shoulder joint capsule and surrounding synovium is better defined by MRI8–13.
Adhesive capsulitis is defined as a self-limiting condition, with different stages (painful, mobidity limitation and clinical recovery) and symptoms length between months to years. This classic presentation no longer predominates and many authors do not consider adhesive capsulitis as a disease with spontaneous resolution, then early treatment is normally recommended to improve ROM and shoulder pain1,4,14,15. Conservative treatment with analgesics, physical therapy, and exercises at home is the first-line approach; occasionally, minimally invasive interventions such as intra-articular infiltration or suprascapular nerve block are necessary4,16,17. Although most patients respond satisfactorily to conservative treatment, up to 30 % of cases are refractory to treatment, and up to 7 % require surgery4,18–20. No single approach to the treatment of adhesive capsulitis is universally considered the most effective2,15.
In recent years, many therapeutic alternatives are being investigated in order to delay surgical indication once conservative treatments fail and mobidity and functional limitation persist. Based on studies reporting that increased vascularization and accompanying nerves could cause pain and chronic inflammation, Okuno et al.25 reported promising results for presurgical transcatheter arterial embolization (TAE) of the arterioles that supply areas of increased vascularization in shoulder areas with capsular thickening10,21–25. The rationale for this treatment is that occluding or markedly reducing arteriolar blood flow induces ischemia in the inflamed capsular tissue, decreasing the pressure on nerve endings adjacent to these vessels and thereby reducing inflammation and pain20,25–29 , and then continue with physical rehabilitation treatment which would have a synergistic effect on the clinical improvement3,15. There are some manuscripts available focused on TAE intervention in knee osteoarthritis, tendinophaty or, entensopathy resistant to conservative treatment,10,21–25.
We aimed to determine the effectiveness of treating adhesive capsulitis refractory to conservative treatment with a combination of TAE and early intensive physical therapy in our clinical experience.
This prospective observational study included patients diagnosed with adhesive capsulitis according to clinical and radiological criteria who underwent intensive physical therapy (consisting in 30 minutes of kinesiotherapy performed by a physiotherapist to restore ROM and function, and electrotherapy to improve pain -5 days per week plus home exercise two or three times every day-) and on-demand analgesic drug treatment if patient refers severe pain, until reaching clinical stability at our center in the period comprising January 2018 through July 2019. Our institutional review board approved the study protocol, and all patients provided written informed consent. Patient’s confidentiality was ensured in accordance with current legislation. The study protocol follows the Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement, Figure 1 presents a flow diagram for this trail.
Two physicians specialized in rehabilitation medicine selected patients with a poor response to treatment, defined as symptoms persisting longer than three months with persistent limitation of at least two axes of ROM (≤120º flexion and/or abduction or ≤50º external and/or internal rotation with the shoulder at 90º abduction) after at least six weeks of rehabilitation. Patients aged >18 years without systemic disease, previous shoulder fractures, or shoulder surgery history were referred to the interventional radiology department for TAE.
Under local anesthesia, percutaneous arterial access was obtained using a 5-F introducer sheath (Terumo, Tokyo, Japan) via the common femoral artery or a 5-F introducer sheath via the radial artery. First, an arteriogram of the axillary artery was obtained using different types of catheters (4-F or 5-F Glidecath C2, vertebral curve, or Simmons) (Cook ®, Bloomington, Indiana and Terumo ®, Tokyo, Japan) to provide detailed information about the arterial supply to the glenohumeral capsule (thoracoacromial, suprascapular, circumflex scapular, and anterior and posterior circumflex humeral arteries and coracoid branch). Next, we used a 1.9-F coaxial microcatheter (Parkway Soft; Asahi Intecc, Nagoya, Japan) for selective catheterization of the artery or arteries supplying the hypervascularized area, identified by early vascular filling, hyperemia, anomalous vessels, or early venous return. After identifying the abnormal vessels small amounts (0.2 cc–0.4 cc) of suspended microparticles (10 μ– 70 μ) formed by diluting 500 mg imipenem and 500 mg cilastatin sodium (Aurovitas, Teramo, Italy) in 5 cc to 10 cc of iodinated contrast material, were infused as the embolic agent, based on previous literature20,21. These compounds are slightly soluble in water, that exert temporary embolic effects, flushing afterward with similar amounts of normal saline solution until the hypervascularized areas were excluded (Figure 2). All procedures were done under fluoroscopic guidance. The endpoint of embolization was complete or nearly complete stasis of flow in the feeding artery without reflux of embolic agent to undesired arteries30. Patients remained under observation for adverse events and were discharged the day after the procedure with instructions for analgesia and exercises at home. Technical success was defined as the selective embolization of the artery/arteries of shoulder joint that shows pathological findings previously described.
Between 72 and 96 hours after embolization, patients resumed intensive physical therapy in order to improve ROM until their clinical situation stabilized.
We recorded the following variables:
We report quantitative variables as means ± standard deviations and medians (interquartile ranges) and qualitative variables as frequencies (percentages). To compare variables between different timepoints within subjects, we used the Wilcoxon signed-rank text for quantitative variables and chi-square tests or Fisher’s exact test for qualitative variables, as appropriate. Significance was set at p<0.05 SPSS software (version 20.0; SPSS, Chicago, Illinois) was used for all analyses.
During the study period, a total of 1250 patients (excluding those with fracture, luxation, or surgery) were evaluated in the rehabilitation department for shoulder pathology. Of these, 98 were diagnosed with adhesive capsulitis. Adhesive capsulitis was considered refractory to treatment after 34 weeks of mean period of intensive physical therapy in 14 patients, who were referred to the interventional radiology department as candidates for TAE; 5 patients decided not to undergo TAE. Thus, we studied 9 patients (median age, 47 (45-52) years; 6 (66.7 %) women (Table 1). All patients were right-handed; adhesive capsulitis affected the left shoulder in 5 (55.6%). None of the patients were actively working; 7 (77.8 %) were on temporary disability leave for adhesive capsulitis, and 2 were unemployed. The median time from onset to the first assessment at rehabilitation department was 28 (18-32) weeks, and all patients had undergone rehabilitative therapy (median duration, 8 (6-11) weeks).
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PATIENTS |
P value
|
||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
Sex |
M |
M |
F |
F |
F |
F |
M |
F |
F |
|
|
Age (years) |
44 |
56 |
45 |
52 |
47 |
46 |
51 |
45 |
52 |
|
|
Diabetes |
No |
No |
Yes |
No |
No |
No |
Yes |
No |
No |
|
|
Shoulder |
L |
R |
R |
R |
L |
L |
L |
R |
L |
|
|
ROM (Degrees) |
||||||||||
|
FLEXION |
||||||||||
|
Active |
p < 0.003 |
|||||||||
|
Basal |
90 |
100 |
80 |
110 |
90 |
100 |
110 |
110 |
110 |
|
|
One week |
120 |
110 |
90 |
110 |
90 |
80 |
110 |
110 |
120 |
|
|
1 month |
120 |
110 |
90 |
115 |
120 |
115 |
110 |
120 |
130 |
|
|
3 months |
120 |
110 |
90 |
130 |
140 |
130 |
110 |
130 |
150 |
|
|
6 months |
130 |
120 |
110 |
135 |
160 |
145 |
||||
|
Passive |
p < 0.05 |
|||||||||
|
Basal |
100 |
105 |
90 |
115 |
100 |
120 |
120 |
120 |
120 |
|
|
3 months |
130 |
110 |
100 |
130 |
150 |
140 |
120 |
135 |
160 |
|
|
6 months |
120 |
120 |
100 |
125 |
160 |
130 |
||||
|
ABDUCTION |
p < 0.003 |
|||||||||
|
Active |
||||||||||
|
Basal |
85 |
80 |
90 |
110 |
60 |
100 |
160 |
105 |
125 |
|
|
One week |
150 |
150 |
90 |
130 |
60 |
100 |
160 |
130 |
125 |
|
|
1 month |
160 |
150 |
90 |
160 |
120 |
150 |
160 |
140 |
160 |
|
|
3 months |
160 |
150 |
100 |
170 |
160 |
160 |
160 |
160 |
170 |
|
|
6 months |
160 |
150 |
100 |
170 |
160 |
180 |
||||
|
Passive |
p < 0.04 |
|||||||||
|
Basal |
100 |
90 |
95 |
115 |
60 |
120 |
160 |
110 |
135 |
|
|
3 months |
180 |
160 |
105 |
180 |
170 |
160 |
160 |
180 |
180 |
|
|
6 months |
180 |
160 |
105 |
180 |
160 |
180 |
||||
|
External rotation |
p < 0.014 |
|||||||||
|
Basal |
50 |
40 |
20 |
50 |
20 |
60 |
40 |
45 |
50 |
|
|
One week |
60 |
60 |
40 |
50 |
30 |
60 |
40 |
45 |
50 |
|
|
1 month |
70 |
65 |
35 |
50 |
70 |
40 |
50 |
60 |
50 |
|
|
3 months |
70 |
65 |
40 |
65 |
70 |
70 |
50 |
80 |
80 |
|
|
6 months |
60 |
70 |
45 |
70 |
90 |
90 |
||||
|
Internal rotation |
p < 0.022 |
|||||||||
|
Basal |
40 |
20 |
30 |
65 |
0 |
40 |
15 |
45 |
20 |
|
|
One week |
40 |
40 |
30 |
55 |
30 |
50 |
15 |
65 |
40 |
|
|
1 month |
50 |
40 |
30 |
60 |
60 |
60 |
15 |
70 |
70 |
|
|
3 months |
50 |
40 |
30 |
55 |
60 |
70 |
20 |
70 |
70 |
|
|
6 months |
60 |
70 |
35 |
90 |
85 |
80 |
||||
|
PAIN (VAS) |
||||||||||
|
Night pain |
p < 0.017 |
|||||||||
|
Basal |
0 |
3.5 |
6 |
3.6 |
5.8 |
1.2 |
7.5 |
2.8 |
1.5 |
|
|
One week |
0 |
0 |
6 |
0 |
0 |
0.9 |
3.8 |
3.6 |
2.5 |
|
|
1 month |
0 |
0 |
4 |
0 |
0 |
0.1 |
1.8 |
0 |
2 |
|
|
3 months |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0.1 |
0 |
1.2 |
0 |
|
|
6 months |
0 |
0 |
1.5 |
0 |
0 |
0.1 |
||||
|
At rest during day |
p > 0.52 |
|||||||||
|
Basal |
0 |
0 |
0 |
3.2 |
0 |
5.2 |
0 |
0 |
0 |
|
|
One week |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1.6 |
0 |
0 |
0 |
|
|
1 month |
0 |
0 |
0 |
0 |
4.9 |
3.0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
3 months |
0 |
0 |
1.5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
6 months |
0 |
0 |
1.0 |
0 |
0.9 |
|||||
|
During activity |
p < 0.002 |
|||||||||
|
Basal |
4 |
7.6 |
6 |
3 |
7.8 |
5 |
8.5 |
4.7 |
4.5 |
|
|
One week |
0 |
3 |
5 |
2.2 |
1.4 |
4.8 |
5 |
4.2 |
3.5 |
|
|
1 month |
0 |
0.9 |
4.1 |
2.6 |
1.8 |
1.6 |
6.3 |
3.5 |
3 |
|
|
3 months |
0 |
1.1 |
4.2 |
0 |
1.8 |
1.6 |
0 |
0 |
1.5 |
|
|
6 months |
0 |
1 |
3.7 |
0 |
1 |
0.5 |
||||
|
FUNCIONALITY (QuickDASH Questionnaire) |
||||||||||
|
QuickDASH |
p < 0.01 |
|||||||||
|
Basal |
45 |
29 |
66 |
41 |
77 |
50 |
89 |
45 |
59 |
|
|
3 months |
18 |
23 |
48 |
14 |
14 |
28 |
61 |
9 |
30 |
|
|
6 months |
11 |
23 |
48 |
9 |
14 |
11 |
||||
Table 1. Demographics data and clinical findings during follow-up (pre and post TAE). P value was calculated between basal and six month after TAE. Significant p < 0.05. (M: male; F: female; R: right; L; left)
Technical success was obtained in all patients. The embolized arteries showed pathologic findings in selective angiography, as hypervascularized area, identified by early vascular filling, hyperemia, anomalous vessels, or early venous return. The procedure consisted of embolization of a single pericapsular artery in 1 (11.1 %) patient, of two arteries in 5 (55.6 %) patients, and of three arteries in 3 (33.3 %) patients. The arteries that most frequently showed hypervascularization and early venous return were the anterior humeral circumflex and thoracoacromial arteries; in 5 (55.6 %) patients, both these arteries were embolized and in 3 (33.3 %) patients one of these arteries was embolized together with other arteries that showed hyperemia. After embolization, all patients underwent rehabilitative therapy (mean duration, 10 (6-12) weeks). No adverse effects of TAE were observed during or after the procedure.
Statistically significant improvements with respect to the baseline measurements were observed in active flexion and abduction at all timepoints after TAE. Three months after TAE, active flexion had improved by 30 % ( 100 º ± 11.18 basal vs .123.3 º ± 18.02 at three months after embolization) and active abduction by 60% ( 101.66 º ± 28.8 basal vs. 154.44 º ± 21.27 at three months) (Figure 3, A-B); moreover, passive flexion had improved by 12% ( 110 º ± 11.45 basal vs. 130.55 º ± 11.45 at three months) and passive abduction by 31.3% (109.44 º ± 28.44 basal vs 163.88 º ± 23.95 at three months).
Improvements in external rotation with respect to the baseline measurements (41.66 º ± 13.69) were observed at one week (48.33 º ± 10.6) (p=0.05), but this improvement was significant only at three months (51.67 º ± 18.3), and six months (65.55º ± 13.09) after TAE (p<0.05), but measurements at three months and six months were not significantly different from those obtained one month after TAE. Significant improvements (p<0.05) in internal rotation with respect to the baseline measurements (30.55 º ± 19.27) were observed at all post-TAE timepoints (50.55 º ± 18.78 at one months, 51.66 º ±18.37 at three months and 70 º ± 20.2 at six months) , with the exception of one week (40.55º ± 14.88) after the procedure (p=0.53). External rotation had improved by 20º at three months and 34º at six months; internal rotation had improved by 21º at three months and 40º at six months. (Figure 3, C-D). Statistically significant improvements in active flexion (100 º ± 11.18 basal, 123.3º ± 18.02 at three months and 133.3 º ± 17.79 at six months) (p=0.003) and internal rotation (30.55 º ± 19.27 basal, 51.66 º ± 18.37 at three months and 70 º ± 20.2 at six months) (p=0.013) were observed between the measurements obtained at three months and six months.
Two patients were diabetic. One of these had no changes in angles of mobility after TAE and was referred for surgery; the other achieved only slight (10º) improvements in flexion, abduction, and external rotation.
Pain decreased progressively after the procedure. Comparing VAS measurements at night and during activity showed that pain decreased significantly and progressively until three months with respect to the baseline measurements (3.5 ±2.48 vs 0.25±0.48 and 5.67± 1.9 vs. 1.13 ± 1.38, respectively; p<0.05); moreover, the decrease in pain during activity was evident from the first post-TAE assessment one week after the procedure (3.23±1.75, p=0.011) (Figure 3E, 3F). In general, few changes were observed between VAS measurements three and six months after TAE. Improvements in pain measured at rest did not reach statistical significance in any of the periods (Figure 3G).
Regarding functional movements, maximum posterior reach before TAE ranged from the level of the sacrum to the level of the L1 vertebra; three months after TAE, it ranged from L4 to T11, a nonsignificant trend toward improvement (mean difference 2.88 vertebral levels, range 0-6). Anterior reach improved slightly non significant (p>0.05), but only between the baseline measurement and one week after TAE.
Statistically significant improvements in the quickDASH with respect to the baseline measurement (55.8±18.7) were observed three months after TAE (26.9± 17.3) (p=0.001) and six months after TAE (19.3±14.71,p=0.01). Improvement in the quickDASH between the measurements three and six months after TAE did not reach statistical significance (p=0.1). (Figure 3H).
Mean VAS for patients’ satisfaction was 8.63 (range 4-10); the lowest score (VAS 4) was awarded by a diabetic patient.
Some authors have postulated that adhesive capsulitis is a complex chronic inflammatory process in which pericapsular angiogenesis and neurogenesis trigger the formation of fibrotic tissue, leading to contracture of the glenohumeral capsule4,5. Berghs et al.18 found that patients with adhesive capsulitis had significant angiogenesis, especially in the rotator interval, and that arthroscopic excision of neovessels resulted in early pain relief. Based on these reports, Okuno et al.25,26 used TAE to treat adhesive capsulitis in two studies. Earlier, in 2013, these authors published their experience in the use of TAE for pain relief in chronic enthesopathies and tendinopathies, later similar studies reflected TAE impact on patients with osteoarthritis of the knee20,31–37. With the exception of a randomized controlled trial conducted by Landers et al.33, these studies were all, like ours, observational.
The demographics characteristic of our group suggest that these results could be extrapolated to other studies18,20,25. Our results indicate the potential social repercussions of using TAE to treat adhesive capsulitis, because patients in our sample were on working age and 78 % of them were off work for disability resulting from this condition, who in our sample represents 78 % of them.
In our study, 14 patients were offered TAE to treat persistent restricted mobility. Our inclusion criteria were based on ranges of mobility, not on pain scores, because shoulder pain can result from multiple conditions and may confound diagnosis in the initial stages of adhesive capsulitis, decreasing progressively in later stages, when the condition is characterized by decreased active and passive mobility4. In this sense, our study differs from Okuno et al.25,26 studies about adhesive capsulitis, in which TAE was proposed only for patients with pain (VAS>5). Moreover, unlike those authors, we did not exclude patients with partial tears of the rotator cuff, because partial tears are among the structural changes than can develop from adhesive capsulitis itself4,26.
In the present study, angiography before embolization showed hyperemic areas in all patients, indicating hypervascularization that might be associated with the inflammatory process that leads to fibrosis in adhesive capsulitis7,38.
One noteworthy finding of our study is the decrease in pain during activity, seen from one week after TAE and continuing through the six-month follow-up period. This decrease enabled patients to better tolerate and adhere to rehabilitative treatment. Pain at night also decreased significantly from one month after TAE. Nocturnal pain, the most characteristic type of pain in patients with adhesive capsulitis, can affect the quality of life and have repercussions in the emotional sphere39. Our patients’ baseline scores for pain at rest were low; thus, there was little room for improvement, and this can explain the lack of statistically significant improvement in this symptom. Other authors have also reported improvements in pain after TAE, both in the short term (one week) and in the mid-term (six months), and different mechanisms have been suggested for these improvements32,34,37. Whereas early improvement could be related to a reduction in the stimulation of sensory nerves brought about by a decrease in the anomalous vascularization37, the progressive decrease in pain up to six months could be related to the suppression of proinflammatory mechanisms secondary to the occlusion of neovessels as well as to the natural history of adhesive capsulitis25,26,31,37.
Another interesting finding is the progressive improvement in all ranges of movement throughout the six-month follow-up period, especially the early improvement in external rotation in the first week after TAE. Okuno et al.25,26 also found improvements in flexion and external rotation, but they did not assess other ranges of movement or anterior and posterior reach. Another difference between their studies and ours is that all our patients completed rehabilitative treatment before and after TAE; in our study the rehabilitation department selected patients to avoid bias in the results.
Using the quickDASH questionnaire, one of the most widely used instruments for assessing shoulder functionality, we found improvements at three months and further improvements at six months. Okuno et al.25,26 used a different functional instrument, the American Shoulder and Elbow Surgeons scale, and also found improvements.
The two patients in our series who had diabetes showed the worst response to treatment, in terms of ROM, and these outliers brought down the overall means. Adhesive capsulitis is more prevalent among diabetic patients, who have worse symptoms and are more prone to treatment failure than the general population6,19,40.
Residual limitations in function and/or pain have been reported after TAE or other treatments for adhesive capsulitis26,41. Although not all of the objective variables studied in our series improved, patient satisfaction was high (4 patients were rated their satisfaction as 10 on a 0—10 scale), probably because of improvements in the range of movements that are most important in daily life.
After TAE, follow-up for at least six months is essential and follow-up for one year or more is recommendable. Although less than ideal, telephone follow-up can be acceptable to facilitate adherence. To date, the longest period of follow-up after TAE for adhesive capsulitis published is more than 12 months26.
No complications or adverse events were observed during or after TAE. Other studies have also found that TAE is safe with shorter hospital stays and lower costs than surgery25,26,31,36. During the six-month follow-up period, adhesive capsulitis did not recur in any of our patients, although we cannot rule out later recurrence. If symptoms were to recur in the same shoulder or appear in the contralateral shoulder, a second TAE procedure could be considered25,31.
This study has various limitations. This single-center study included few patients, and the follow-up period was only six months. Moreover, we had no control group, thus, it is difficult to know to what extent patients’ outcomes were influenced by the natural history of adhesive capsulitis. Well-designed multicenter studies with more patients and longer follow-up are necessary to confirm our findings.
In our series of patients with adhesive capsulitis refractory to conservative treatment, embolization of arterial branches in the shoulder capsule combined with early and intensive rehabilitation was effective treatment, bringing about early improvements in pain, degree of movement in all planes, functionality, and patient satisfaction, without significant complications. These results should provide hope for the treatment of this incapacitating condition.
Adrián Martínez Vázquez, Elena Escalante Porrúa, Teresa Moreno Sánchez
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
DOI: 10.30454/2530-1209.2020.2.1
Recibido: 27 de noviembre de 2019
Aceptado: 4 de abril de 2020
Disponible online: 30 de junio de 2020
Palabras clave: Amplatzer vascular plug, fístula arteriovenosa, acceso vascular, hemodiálisis
Keywords: Amplatzer Vascular Plug, arteriovenous fistula, vascular access, hemodialysis
Original
Resumen
Los pacientes en hemodiálisis portadores de una fístula arteriovenosa que condiciona importante sintomatología clínica (derivada de su alto flujo o de una hipertensión venosa secundaria a oclusiones en el outflow), y sin posibilidad de reparación quirúrgica o endovascular, requieren su cierre para evitar la pérdida del miembro.
El cierre quirúrgico supone un riesgo que se incrementa en miembros edematosos o con una anatomía vascular compleja.
La oclusión por dispositivos endovasculares aporta una alternativa segura y mínimamente invasiva.
Se presentan tres casos de cierre de fístula arteriovenosa realizados en nuestro centro de forma percutánea, mediante dispositivo Amplatzer Vascular Plug tipo II.
Abstract
Patients receiving hemodialysis through an arteriovenous fistula that results in important clinical symptoms (caused by high flow or venous hypertension secondary to occlusions in the outflow), and without the possibility of surgical or endovascular repair, require its closure in order to avoid losing the limb.
Surgical closure involves risks that increase in edematous limbs or complex vascular anatomy.
Occlusion by endovascular devices provides a safe and minimally invasive alternative.
We report three cases of arteriovenous fistula percutaneous closure performed in our center, using Amplatzer Vascular Plug type II device.
La FAV (fístula arteriovenosa) constituye el modelo de elección para llevar a cabo la hemodiálisis (HD), aunque no se trata de un sistema exento de complicaciones, como estenosis, trombosis, retraso de maduración, dilatación aneurismática o síndrome de robo entre otras.
La radiología intervencionista se ha involucrado progresivamente en la evaluación y el tratamiento de las FAV disfuncionales1. Sin embargo, son menos frecuentes las intervenciones dirigidas al cierre de una FAV que condiciona síndrome de hipoperfusión distal (SHD) o que secundariamente a una estenosis venosa produce ulceraciones o edema severo. Cuando no es posible el tratamiento con conservación de la FAV mediante técnicas percutáneas o quirúrgicas, se precisa su cierre.
La oclusión quirúrgica con ligadura de la fístula constituye el tratamiento más frecuente (o técnicas más específicas como el banding o la revascularización distal con ligadura intermedia para conservar el acceso en casos de robo)2. Condiciones locales desfavorables o comorbilidades que dificulten o impidan la cirugía convierten el cierre por dispositivos endovasculares en una opción terapéutica.
El objetivo de este estudio es describir tres casos de cierre de FAV mediante el uso de tapón vascular Amplatzer.
Entre mayo de 2017 y julio de 2019 se ha realizado el cierre de tres FAV nativas en 3 pacientes varones en HD periódica, con edades comprendidas entre 42 y 77 años. Las FAV se situaban en miembro superior izquierdo (MSI): dos braquio-humerales y una humero-cefálica. Dos de ellas presentaban oclusión venosa no recanalizable, con desarrollo de colaterales, edema, ulceraciones e importante dolor de reposo del miembro. La tercera presentaba flujo elevado (> 2l/min), SHD con ulceraciones en dedos e insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen.
Todos los procedimientos se realizaron con anestesia local, punción retrógrada de la vena de drenaje con guía ecografía y avance de un introductor 7F. Se obtuvieron fistulografías atravesando la anastomosis hasta el inflow arterial para trazar la anatomía de la fístula. El introductor se colocó cerca de la anastomosis y se liberaron los dispositivos con ayuda de road map. En todos los casos se utilizó Amplatzer Vascular Plug II (AVP; Abbot Vascular International BVBA, Diegem, Belgium).
Varón de 66 años trasplantado renal en dos ocasiones y portador de FAV humerocefálica.
Inicia cuadro de edema severo en MSI, abundantes venas colaterales y lesiones tróficas por hipertensión venosa.
La fistulografía confirma oclusión de vena subclavia. Tras intento fallido de recanalización (Figuras 1A y 1B) y por decisión multidisciplinar, se realiza cierre percutáneo con dispositivo AVP II de 18 x 14 mm (Figuras 1C y 1D).
Varón de 77 años con insuficiencia cardíaca congestiva y FAV braquiohumeral.
Inicia tumefacción severa y progresiva en brazo asociada a lesiones tróficas en dedos. El estudio ecográfico Doppler-Dúplex (EDD) detecta bajo flujo en el acceso vascular (AV) e índices de resistencia elevados. El angioTC confirma escaso desarrollo y estenosis crítica en vena de drenaje, no susceptible de angioplastia venosa, procediéndose a su cierre con dispositivo AVP II de 10 x 7 mm. Ante la persistencia de flujo por vena colateral, otro dispositivo similar completa el cierre.
Varón de 42 años con FAV braquiohumeral por enfermedad renal crónica terminal.
Inicia edematización importante en MSI acompañada de dolor, frialdad, cianosis distal y pulso radial no palpable.
En angioTC y fistulografía se identifica vena de drenaje de grueso calibre, oclusión no recanalizable en confluencia subclavio-yugular y extensa circulación venosa colateral. La sintomatología distal responde a un SHD por robo.
El cierre quirúrgico no es posible por las condiciones locales, procediéndose a su cierre con dispositivo AVP II de 16 x 12 mm (Figuras 2A y 2B).
Se cerraron tres FAV con cuatro dispositivos Amplatzer Vascular Plug II. El uso de dos dispositivos en un paciente estuvo condicionado por la presencia de vena colateral gruesa. No se precisaron otros agentes embolizantes adicionales. Los diámetros del tapón vascular oscilaron entre 10 y 18 mm, siendo seleccionados tras una cuidadosa medición de los vasos diana y eligiendo diámetros entre un 30 y un 50 % superiores al vaso.
Se consiguió éxito técnico del 100%, con trombosis de la fístula tras 5 minutos desde el despliegue del dispositivo. Se constata mediante angiografía inmediata y EDD tras la intervención.
En la valoración ecográfica y clínica a las 4 semanas se confirma la oclusión (Figuras 1E, 1F, 2C) y la mejoría clínica: disminución de la circunferencia del brazo, edema y desaparición de lesiones tróficas en los dos primeros casos (Figura 3). El paciente con lesiones isquémicas presentó desaparición del dolor y curación de lesiones digitales.
No se produjeron complicaciones periprocedimiento, migración del dispositivo ni revascularización del acceso.
El primer paciente mantiene injerto renal funcionante, el segundo continuó HD con catéter yugular, y el tercero con nuevo AV en miembro contralateral.
Los dispositivos AVP fueron creados para embolización periférica, como una modificación de los oclusores septales usados en malformaciones cardíacas congénitas3. Algunos reportes previos usando la primera generación de AVP, concluían que un único dispositivo era con frecuencia insuficiente para conseguir una trombosis completa del AV4–6.
El AVP tipo II es una versión mejorada del AVP original (segmento único con menor área de superficie trombogénica). Este rediseño mejora su capacidad oclusiva, reduciendo la necesidad de dispositivos adicionales para ocluir la FAV7–10. Se compone de una malla de nitinol con múltiples capas y segmentos que le aportan gran trombogenicidad. De forma cilíndrica y autoexpandible, consigue ajustarse completamente al vaso, reduciendo las posibilidades de migración y recanalización. Al igual que su predecesor, permite un gran control durante su posicionamiento y despliegue, al permanecer unido a la guía de empuje hasta su liberación, lo que reduce al mínimo el riesgo de embolización no deseada3.
Otros agentes como los coils o adhesivos de cianocrilato se han usado para este fin con mayor riesgo de migración, y aumentando la duración y dificultad del procedimiento4.
Son varios los ejemplos en la literatura que hacen mención del dispositivo como método efectivo en la oclusión de conexiones vasculares de alto flujo, como malformaciones arteriovenosas pulmonares o fístulas arteriovenosas en múltiples territorios3, no siendo tan frecuente su uso en este tipo de intervenciones.
Con respecto a las limitaciones de nuestro trabajo, la población de pacientes incluidos es pequeña, el período de seguimiento breve, la intervención se ha llevado a cabo únicamente en fístulas nativas y todos los tapones vasculares pertenecían a la segunda generación del dispositivo.
No obstante, y como conclusión, consideramos que la oclusión endovascular de FAV con tapones vasculares es una técnica segura, eficaz y mínimamente invasiva, y debe constituir una alternativa a la cirugía en pacientes seleccionados.
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Carta de un corresponsal intervencionista
Corren tiempos difíciles y la verdad es que produce preocupación. Sí, esta maldita pandemia ha cogido a contrapié a nuestra sociedad tan poco acostumbrada a padecimientos globales en nuestro entorno. Estábamos acostumbrados a hablar con cierta superficialidad de guerras, sufrimientos, miserias, violencia, hambre, pobreza pero nos sentíamos tranquilos porque había muchos kilómetros de por medio y además, hasta cierto punto, muy solidarios, pero les ocurría a “los otros”.
Ha tenido que desatarse este apocalipsis vírico para mostrar nuestras debilidades ante un problema poco controlable y que ha asesinado a más de 340.000 personas en el mundo en poco más de tres meses.
Dicen, y debe ser verdad, que debemos aprender de los malos momentos para evitar que se repitan y me pregunto, ¿qué diablos he aprendido yo?. En primer lugar he observado con horror que esta tragedia, si solo hubiera afectado a ancianos, al parecer, hubiera sido menos tragedia. A menudo, en los datos clínicos del día, al dar la cifra de fallecidos en el hospital, todos preguntábamos por la edad de los finados. Las edades por debajo de los cincuenta años subían la tensión y la temperatura de todos nosotros. Casi un tercio de los fallecidos en todo el mundo (30 %) han tenido una edad entre 70 y 79 años. ¡Qué respiro!, parecían decir los presentes. Los ancianos, nuestros padres y algunos de nosotros, son/somos parte importante de nuestra sociedad. Han entregado mucho esfuerzo por todos nosotros, son una parte esencial de nuestra sociedad, constituyen nuestra memoria histórica y algunos de ellos, demasiados, han muerto en la más fría soledad. ¿Esta es la memoria histórica? Algún día de estos, tendremos que reflexionar sobre nuestro comportamiento con los ancianos y los deberemos de desenterrar de las cunetas de sus panteones/residencias y mostrarles, aunque solo sea, un poco de cariño y respeto, confesando que los dejamos solos porque los menos mayores eran prioritarios.
Y aquí viene mi segunda reflexión. Una de “las mejores sanidades del mundo” ha demostrado que ni por asomo merecía ese título, cuando menos sus responsables. Lo más importante en un sistema sanitario es la prevención. Esta es la que evita la enfermedad, reduce gastos y permite una vida más saludable y duradera. Pues bien estos lumbreras, no sé si en broma o en serio, unos días antes del estado de alarma, declaraban que era una cosa de los chinos y que se trataba de unos casitos de poca monta. ¡Ole! , la perspicacia y la previsión. A lo largo de estos días, los constantes cambios de opinión, los titubeos, unidos a la mala gestión de los EPIS y test y de otras medidas, nos han desconcertado a tirios y troyanos. No es aceptable, que en sus múltiples apariciones televisivas, pusieran gestos de que controlaban “todo”. Aquí es donde me vino a la mente lo del efecto Dunning–Kruger, “cuanto menos sabemos, mas creemos saber todo”. Este sesgo cognitivo que hace que las personas afectas de este mal, con menos habilidades, capacidades y conocimientos tiendan a sobrestimar esas mismas habilidades, capacidades y conocimientos. Lo peor, como dice la psicóloga Jennifer Delgado, es que los Dunning- Kruger “no se limitan a dar una opinión ni a sugerir, sino que intentan imponer sus ideas, como si fueran verdades absolutas, haciendo pasar a los demás por incompetentes”.
Estos tipos no van a aprender, los de arriba siempre necesitan rodearse de mediocridad y mediocridad existe de forma abundante en la naturaleza. Por ello, estoy convencido de que no aprenderán. Los de arriba, los de siempre, luchan y viven para mantenerse en el poder. La mediocridad con esfuerzo y tiempo podría aprender de sus errores, pero éstos no. Mañana cambiarán y se apoyaran en otros mediocres, sin experiencia, dispuestos a que halaguen y festejen su mala gestión.
No soy epidemiólogo, ni experto en COVID 19, soy intervencionista mayor, del grupo “de los basureros de la sanidad” pero hace mucho tiempo que deje de creer en “Papa Noel y los Reyes Magos” y es difícil que la gestión de algunos la pueda olvidar, y ésto no es lo importante, me conformaría con que estos tipos “Dunning-Kruger” reconociesen sus posibles errores y vistiesen un pequeño detalle de luto por tantos muertos, demasiados.
MA de Gregorio
Intervencionista corresponsal
Carta de despedida del exdirector de la revista INTERVENCIONISMO
Termina mi andadura como director de la Revista Intervencionismo.
Debo reconocer que ha sido corta y no he conseguido el objetivo marcado de impulsar la producción científica en ella.
También debo reconocer que no he aplicado el 100 % de mi energía a la misión. Demasiados frentes de trabajo confirman el famoso dicho castellano de “quien mucho abarca, poco aprieta”. Demasiados responsabilidades profesionales y personales y tan sólo 24 h al día.
No es un lamento, es tan sólo el reconocimiento de la realidad.
Una realidad que me lleva a pensar que para alcanzar el objetivo marcado se debe invertir todo el empeño en esa dirección. Uno no puede “estar en Misa y repicando (las campanas)” como también me enseñaron mis mayores.
Esfuerzo único para el máximo resultado. Esa creo que es la receta.
El proyecto es ilusionante y despiadado a la vez.
Ilusionante porque supone romper con inercias pasadas e imprimir un nuevo impulso. Ilusionante porque disponer de la única publicación de nuestra especialidad en nuestra lengua común y tratar de sacarla adelante es un gran reto.
Y despiadado porque es muy complicado luchar contra el factor de impacto de las grandes revistas anglosajonas pero, sobre todo, contra la falta de riesgo asumido por todos y cada uno de nosotros a la hora de valorar la publicación de nuestros manuscritos en una revista como Intervencionismo. Despiadado por las desilusiones.
Los nuevos responsables son gente joven y lista (mucho más que yo en ambos casos). Lo harán sin duda bien si se les deja. Ideas claras y espíritu firme son sus características en lo que yo les conozco.
Atribuyen a Alejandro Magno que dijo: “no existen límites para las fuerzas de un hombre con coraje”, pero eso no será suficiente porque una revista no se nutre ni sale adelante sólo por las individualidades.
Se requiere, se necesita del esfuerzo colectivo. Y de tú esfuerzo particular. Ten coraje.
Fernando López Zárraga
Presidente de la S.E.R.V.E.I.
Carta del subdirector
Estamos convencidos que la transformación de las organizaciones se encuentra en líderes capaces de romper con lo convencional y que se atreven a vivir vidas basadas en valores. Son líderes valientes que buscan el beneficio de sus pacientes y a la vez de su profesión, pensando siempre en hacer las cosas y tratar a las personas con transparencia y sinceridad.
Después de años dedicados de forma intensa y exclusiva a la radiología intervencionista, he aprendido y desarrollado tres cuestiones fundamentales; la primera de estas es la habilidad clínica y la evolución en las destrezas técnicas para la realización de los múltiples y variados casos que atendemos en nuestras unidades. En segundo lugar, la integración en destrezas de investigación y desarrollo de proyectos científicos, lo cual es parte esencial en el crecimiento de la radiología intervencionista, ya que permite, sin lugar a duda, analizar aquellos datos que se traducirán a la larga en la mejora de nuestras técnicas. Y finalmente, la unión de los dos aspectos anteriores llevará, sin duda, a desarrollar el tercer elemento, que es la innovación constante en la introducción de nuevas técnicas, que en un momento dado llegarán a garantizar una mejor calidad de vida para los pacientes y quizás hasta aumentar la supervivencia de los mismos. Destacando que el trabajo multidisciplinar hace que la suma de los resultados obtenidos para un paciente determinado, no sean 2 + 2 = 4; sino 2 + 2 = 10.
Quisiéramos aprovechar para destacar un ejemplo de perseverancia, las observaciones del Dr. Peter Provonost, médico anestesiólogo y de cuidados críticos de la Universidad de Michigan, quien tras varios años de análisis científico logró la introducción de un protocolo simplificado para la colocación de vías centrales, que en tan sólo los primeros 18 meses logró evitar 1500 muertes, con el consecuente ahorro económico aproximado de 100 millones de dólares en un único estado de Estados Unidos de Norteamérica. Por lo tanto, nunca dejemos de lado el método científico en nuestro trabajo diario; es nuestro aliado, mejora nuestros resultados y, sin duda, afectará positivamente a nuestros pacientes.
Agradeciendo de antemano la oportunidad de este gran reto y destacando a su vez nuestro compromiso para lograr la mejor divulgación científica posible.
Carta del director
Estimados lectores, es un honor y un placer presentarme como el nuevo editor jefe de nuestra revista INTERVENCIONISMO.
Antes de nada, quiero agradecer a nuestro predecesor, el Dr. Miguel Ángel De Gregorio, su esfuerzo y tiempo dedicados a la revista en estos últimos años. La revista tuvo un tiempo de ausencia, pero en 2016 renació con mucha fuerza e ilusión, gracias al apoyo de todos los radiólogos intervencionistas de habla hispana. Por supuesto, también es de agradecer a los presidentes de las sociedades científicas SERVEI (Dr. Fernando López Zarraga) y SIDI (Dr. Sergio Sierre). Aprovecho la ocasión para solicitar que la revista INTERVENCIONISMO siga siendo el órgano oficial de divulgación de dichas sociedades y promover dentro de sus socios el gusto por remitir manuscritos para la revista INTERVENCIONISMO.
No habrá cambios significativos; continuará con su forma habitual de presentación, siendo free-open-access, con publicaciones trimestrales (cuatro números al año), de manera online, en lengua española, con abstracts en español e inglés. Y números extraordinarios con los abstracts de los congresos SIDI y SERVEI.
Como novedad, se valorará la publicación de artículos en inglés, con la posibilidad de traducción al castellano, para aumentar la visibilidad y, con ello, las citaciones futuras de la revista.
Vamos a trabajar de manera ardua para garantizar el manejo de los manuscritos con nuevos programas informatizados para así, finalmente, solicitar la indexación. La revisión por pares (doble ciego) seguirá siendo un componente vital para la evaluación de los artículos enviados. Dichos artículos serán revisados por los miembros del consejo editorial, quienes preseleccionarán los artículos originales y de alta calidad antes de que sean valorados por, al menos, dos revisores expertos en el campo de la investigación que corresponda. Esto asegurará que todos los artículos publicados sean de la más alta calidad y que se cumpla el objetivo final, lograr un alto número de citas y un alto impacto para la revista.
Lo hasta ahora conseguido, no es poco, con mucho esfuerzo se ha conseguido una plataforma administrativa profesional y que los trabajos esten presentes en lugar prioritario en Google. Todos los artículos se leen, aun sin factor impacto, en esta plataforma de gran visibilidad. Este es el camino que queremos seguir y mejorar.
Además, en esta nueva aventura, contaré con el apoyo del Dr. Juan J. Ciampi, quien desarrollará las labores de subdirector jefe de la revista. Nos gustaría emprender nuevos proyectos y maneras de publicar para conseguir mayor lectura, difusión y futura indexación de la revista. Bienvenido Dr. Juan J. Ciampi. En breve, lo antes posible daremos a conocer el Equipo editorial de la revista así como el Comité Editorial.
Como siempre, en una revista lo más importante son los lectores a los que van dirigidos los contenidos científicos, sin ellos cualquier revista no tiene sentido ni tiene vida.
