Tratamiento endovascular superselectivo de las endofugas tipo 2, a propósito de un caso
Superselective endovascular treatment of type 2 endoleaks, about a case
Arias Eulate JC*, Alvarez-Arranz E1, Bosch Melguizo J1, Guirola JA1, de Gregorio MA1
*Servicio de Radiología, Instituto Oulton, Córdoba. Argentina
1Grupo de Investigación de Técnicas Mínimamente Invasivas (GITMI). Universidad de Zaragoza. Zaragoza. España
Autor para correspondencia: arias.e.jcarlosrx@gmail.com
Caso clínico
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DOI: 10.30454/2530-1209.2019.4.6
Recibido: 8 de mayo de 2019
Aceptado: 10 de junio de 2019
Disponible online: 20 de diciembre de 2019
Palabras clave
Endofugas tipo 2, Arteria mesentérica inferior, Tratamiento endovascular
Keywords
Type 2 endoleaks, Inferior mesenteric artery, Endovascular treatment
Resumen
Las endofugas tipo 2 (EFT2) son un tipo de complicación que aparece tras el tratamiento de aneurismas con endoprótesis aórtica. Son producidas por un flujo sanguíneo retrógrado desde las ramas de la aorta hacia el saco aneurismático por fuera de la endoprótesis1. Constituyen el tipo de endofuga más frecuente y pueden aparecer a nivel abdominal o torácico.
Las EFT2 son la principal causa de reintervención aórtica a medio y largo plazo tras colocación de endoprótesis, conllevan un incremento del riesgo de crecimiento y ruptura del aneurisma y exigen un protocolo de seguimiento de imagen específico. Sin embargo, no existen pautas claras en cuanto a su manejo terapéutico2.
El tratamiento de las endofugas según algunos autores estaría indicado cuando el saco aneurismático presenta una expansión mayor a 10 mm, a través de un abordaje endovascular o quirúrgico2.
Presentamos el caso de un paciente de 70 años con dilatación aneurismática de la aorta abdominal en su segmento infrarrenal, tratada con endoprótesis, que presentó una endofuga tipo 2 dependiente de la arteria mesentérica inferior. El paciente fue tratado con embolización superselectiva del saco aneurismático y tronco de la arteria mesentérica inferior con microcoils, con buen resultado angiográfico y clínico.
Abstract
Type 2 endoleak (T2EL) are a type of complication after aortic stent treatment, produced by retrograde blood flow from the branches of the aorta to the aneurysmal sac outside the stent1. They are the most frequent type of endoleak and can appear at abdominal or thoracic level.
It is the main cause of aortic reintervention in medium and long term after stent placement, they are at risk of aneurysm growth and rupture and require a specific image tracking protocol. However, there are no clear guidelines regarding its therapeutic management2.
The treatment of the endoleaks according to some studies indicates the intervention when the aneurysmal sac presents an expansion greater than 10 mm², the treatment can be endovascular or surgical approach.
We present the case of 70-year-old patient with aneurysmal dilatation of the abdominal aorta in his infrarenal segment, treated with stents, who presented with a type 2 endoleak dependent on the inferior mesenteric artery. The patient was treated with superselective embolization of the aneurysmal sac and trunk of the inferior mesenteric artery with microcoils, with good angiographic and clinical outcome.
Introducción
Las endofugas o endoleaks son una de las complicaciones más frecuentes secundarias a reparación aórtica con endoprótesis vascular (20-25 %) y pueden progresar hasta la ruptura del aneurisma2. El término “endofuga” se define como la perfusión continua del saco del aneurisma a pesar del despliegue del endoinjerto2.
Se producen por el flujo sanguíneo colateral retrógrado hacia el saco del aneurisma, típicamente desde una arteria lumbar o la arteria mesentérica inferior (AMI). Otras ramas que contribuyen a la formación de endofugas tipo 2 comprometen las arterias sacras, renales y gonadales3. Las EFT2 se dividen en 2 tipos: a) constituida por solo un vaso con flujo anterógrado y retrógrado al saco aneurismático y b) cuando presenta más de un vaso, siendo más difíciles de tratar3.
El impacto clínico asociado a las EFT2 sobre la expansión aneurismática y posterior ruptura aún se desconoce, no obstante su comportamiento suele ser benigno4. Las EFT2 pueden aparecer desde los primeros 30 días post procedimiento, seis meses u ocurrir al año.
Una opción de terapia endovascular ante este tipo de endofugas es la embolización superselectiva con coils, pegamentos sintéticos o plugs microvasculares con tasas de éxito descritas de hasta el 62 %5.
Caso clínico
Paciente de 70 años con aneurisma abdominal en su segmento infrarrenal, tratado con endoprótesis aórtica bi-iliaca. En su primer control mediante TC a los 3 meses, se detecta flujo retrógrado y presurización del saco aneurismático a través de la arteria mesentérica inferior (EFT2). El paciente presentaba buen estado general, sin ninguna sintomatología (Figura1).
Posteriormente fue intervenido en nuestra unidad mediante cateterismo de aorta y arteria mesentérica superior evidenciando presurización del saco aneurismático a través de la AMI con flujo invertido por aporte sanguíneo a través de la arcada de Riolano. Se realizó cateterismo superselectivo y embolización con microcoils (6 coils de 6-7-8 mm) ubicados en saco aneurismático y tronco de la arteria mesentérica inferior (Figura 2).
A un mes del procedimiento se realizó una TC de control objetivando un flujo continuo y normalizado a través de la endoprótesis aortoilíaca sin objetivar endofugas.
Discusión
Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de EFT2, que incluyen el número de arterias lumbares y el diámetro de estas, la permeabilidad de la arteria mesentérica inferior y el grosor máximo del trombo6.
Ji-Young Kim y col.6 en una serie de 383 pacientes con aneurisma aórtico tratados con terapia endovascular mostró que un 22 % presentaban endofugas tipo 2, de estos pacientes el 34.1 % experimentaron un crecimiento del saco aneurismático, el 45 % no mostraron cambios significativos, el 20 % disminuyó el diámetro del saco y solo un 5 % consiguieron una resolución espontánea. Entre un 6 y 17 % de los pacientes presentan EFT2 a los 30 días de la reparación aórtica con endoprótesis6 y la mortalidad de esta complicación se ha estimado aproximadamente en un 26 %6. Los controles de imagen de las endofugas se realizan mediante una TC con un protocolo que incluya una fase sin contraste, una fase arterial y otras más tardía que permita identificar fugas no evidentes en la fase arterial7.
La técnica superselectiva transarterial consiste en avanzar un microcatéter de manera retrógrada desde la arteria mesentérica superior a través del arco de Riolano o la arteria marginal de Drummond hasta el origen de la arteria mesentérica inferior para llegar al saco aneurismático. La finalidad del procedimiento es eliminar por completo el nido de la endofuga y todos los vasos de entrada y salida2,3.
En la embolización translumbar se accede de forma percutánea directamente al saco aneurismático a la altura de la endofuga, bajo guía tomográfica y/o fluoroscópica, posteriormente se cateteriza y se abordan los vasos de entrada y salida3.
En un estudio publicado por el grupo de Stavropoulos, se comparó la eficacia de la embolización de endofugas tipo 2 mediante la técnica translumbar y la embolización transarterial, obteniendo una tasa de éxito del 72 % y 7 % respectivamente8.
El enfoque transcava se reserva si la endofuga se localiza en el lado derecho o próxima a la vena cava inferior. Mediante un abordaje yugular, con una vaina de derivación portosistémica transyugular, se accede al saco aneurismático y se procede a la cateterización y embolización. Esta técnica presenta el riesgo de hemorragia retroperitoneal3.
Recientemente se han publicado algunos trabajos que usan un sistema de sellado del aneurisma con endoinjerto Nellix en el tratamiento del aneurisma aorto-abdominal, que parece disminuir la tasa de endofugas, de hecho, en una serie de 171 pacientes solo un 2 % presentó EFT2 sin aparición de rupturas ni reintervenciones9,10.
Conclusión
Hacemos énfasis en la embolización superselectiva de las EFT2 como una posible primera línea de tratamiento ante esta complicación, siendo una terapia segura y efectiva para prevenir el crecimiento del saco aneurismático. En cuanto al material de embolización a utilizar, actualmente no hay un consenso establecido ni evidencia suficiente sobre qué agente embolizante es el más idóneo para su tratamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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