Desórdenes venosos pélvicos en la mujer debidos a varices pélvicas. Tratamiento mediante embolización. Breve revisión

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Intervencionismo

Pelvic venous disorders in women due to pelvic varices. Treatment by embolization. Short revision

De Gregorio MA¹, Guirola JA¹, Serrano-Casorran C¹, Urbano J², Sánchez-Ballestin M¹, Álvarez-Arranz E¹, Guerrero J¹, Sierre S³

¹Grupo de Investigación de Técnicas Mínimamente Invasivas (GITMI). Universidad de Zaragoza, España.

²Unidad de Radiología Intervencionista. Hospitales Vithas, Madrid, España.

³Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina

Autor para correspondencia: mgregori@unizar.es

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.1.6

Recibido: 10 de noviembre de 2019

Aceptado: 25 de enero de 2020

Disponible online: 27 de marzo de 2020

Palabras clave: Síndrome de congestión pélvica, embolización, varices pélvicas

Keywords: Congestion pelvic síndrome, embolization, pelvic variceal

Revisión

Introducción

El síndrome de congestión pélvica (SCP), también conocido como incompetencia venosa pélvica o desorden venoso pélvico en la mujer debido a varices pélvicas¹ es una afección que sufren algunas mujeres. Se manifiesta como un dolor crónico y sordo en el hipogastrio (mayor a seis meses de evolución) que puede intensificarse con las maniobras de Valsalva y disminuir o incluso desaparecer en decúbito prono o decúbito supino².

A pesar de que tiene una alta prevalencia y que puede ser el resultado de varios factores predisponentes, actualmente es una patología no muy bien conocida³. Entre el 15 y el 30 % de las mujeres de entre 18 y 50 años presentarán SCP a lo largo de su vida, sin embargo, este síndrome solo constituye el 10 %-20 % de todas las consultas ginecológicas. Por otro lado, solo el 40 % de las mujeres diagnosticadas con SCP se derivan a especialistas para su tratamiento⁴.

El SCP se caracteriza por la dilatación e insuficiencia de las venas de la pelvis femenina (venas ováricas e ilíacas internas). Los niveles de estrógenos altos estarían involucrados, lo que conduciría a venas incompetentes y una situación de estasis y flujo sanguíneo retrógrado en la vascularización pélvica. Además, la debilidad de las paredes de las venas pélvicas debido a embarazos múltiples se ha señalado como una causa importante^5-9.

La escleroterapia de estas venas varicosas, seguida de la embolización con agentes mecánicos (coils o plugs), o únicamente la embolización mecánica es hoy en día el tratamiento de elección.

El procedimiento de embolización es una técnica simple que logra una tasa de éxito técnico de casi el 100 % como se informa en la literatura. La mejoría de los síntomas supera el 66 %, sin embargo, en el seguimiento a un 1 año, se han objetivado hasta el 7-20 % de las recurrencias. Otros autores afirman un 80-93 % de recurrencias en el seguimiento entre 1 y 5 años^10-17.

Las limitaciones de este tratamiento, a pesar de los excelentes resultados publicados, son la posibilidad de migración de los coils, el costo económico y el tiempo del procedimiento, así como la dosis de radiación recibida en el área pélvica de estas pacientes jóvenes¹⁸.

Otras posibles desventajas de este tratamiento son el corto tiempo de seguimiento y la escasa evidencia clínica, ya que hay pocos estudios aleatorizados que comparen los diferentes tratamientos del SCP (tratamiento quirúrgico y hormonal)^19-21. Además, las series recientemente publicadas tienen un pequeño número de pacientes y un corto periodo de seguimiento.

Anatomía venosa de la pelvis femenina

La pelvis femenina está irrigada principalmente por las ramas arteriales que surgen de la rama anterior de la arteria hipogástrica que, junto con las ramas posteriores destinadas a irrigar el área glútea, surgen de la arteria ilíaca primitiva. La arteria hipogástrica anterior da ramas para las diversas estructuras de la pelvis y el tercio superior de la pierna, además de otras vísceras como el recto, vagina y útero. Los ovarios están irrigados por ramas arteriales específicas. La arteria ovárica derecha surge de la vertiente antero-lateral de la aorta, caudal a la arteria renal ipsilateral y la arteria ovárica izquierda nace del tercio proximal de la arteria renal izquierda. El sistema venoso drena esa área con venas que reciben el mismo nombre que las arterias y tienen un trayecto similar, drenando la sangre venosa hacia las venas ilíacas, la vena cava y la vena renal izquierda, respectivamente²². Hay dos sistemas venosos que se comunican en la pelvis, por un lado, el sistema gonadal y por otro, el sistema hipogástrico. Ambos sistemas forman una extensa red venosa que se comunica alrededor del útero, ovarios y otras vísceras adyacentes. En condiciones patológicas debido al aumento del flujo y presión venosa en la pelvis femenina, surgen fugas venosas a través de rutas pélvicas alternativas para aliviar este exceso de presión. Estas fugas son producidas por las venas obturatrices, glúteas, pudendas y las venas del ligamento redondo, entre otras. (Figura 1 y Esquema I).

Es importante mencionar que las venas ováricas tienen un dispositivo valvular efectivo que previene el reflujo^{17, 18, 22, 24}.

Etiología y fisiopatología

El síndrome de congestión pélvica es una de las causas del dolor pélvico crónico (DPC) en la mujer. Hasta el 10 % de las consultas por DPC están motivadas por el síndrome de congestión pélvica (SCP). Entre las posibles causas de SCP están las venas varicosas pélvicas, multiparidad, obesidad, factores estrogénicos y anomalías anatómicas^{7, 25}. Las anomalías vasculares que se han relacionado con varices pélvicas y, por lo tanto, con el SCP son aquellas que producen dificultades en el retorno venoso: vena renal izquierda retroaórtica, compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior (síndrome del “cascanueces”), compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha (síndrome de May Thurner) o incompetencia valvular de la vena ovárica^26,27.

Por otro lado existen causas hormonales que respaldan el hecho por el cual este síndrome aparece en la mujer fértil y la influencia hormonal en el tono de la pared venosa. En este aspecto, se ha observado que la supresión de la medroxiprogesterona y los análogos de GnRH en el ovario mejoran el SCP^9,28. Finalmente ciertos factores neurológicos también podrían estar involucrados²⁹.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la clínica, que puede ser muy variable tanto en la forma de presentación como en la intensidad de los síntomas (Tabla IV). El dolor en bipedestación es el síntoma principal y la escala visual analógica (EVA) sirve para monitorizar el éxito clínico. (Figura 4).

La Tabla I muestra los diferentes síntomas que pueden ocurrir en el síndrome de congestión pélvica.

Síntomas clínicos

Ninguno

Dolor sordo y profundo

Dolor agudo

Dolor postcoital. Dispareunia

Hipersensibilidad en punto ovárico

Dismenorrea

Dolor lumbar. Neuropatía lumbosacra

Flujo vaginal

Varices vulvares y vaginales. Hemorroides

Cambios de humor

Molestias urinarias y rectales

Depresión, fatiga

Varices en las extremidades inferiores

Tabla I. Síntomas más comunes en el SCP.

El diagnóstico inicial se realiza mediante la detección en la ecografía transvaginal de todos o algunos de los siguientes hallazgos: aumento de calibre de las venas ováricas e hipogástricas (> 5-6 mm), reflujo venoso con la maniobra de Valsalva o presencia de varicoceles. De forma incidental se suelen observar quistes ováricos. La ecografía transabdominal puede ser válida si la sonda vaginal no está disponible aunque sus hallazgos son menos fiables³¹. La RM es una excelente herramienta de diagnóstico para evaluar la presencia de varices pélvicas, pero aumenta el costo económico por lo que, en general, una buena ecografía Doppler puede ser suficiente. La TC (fase venosa) no solo no es necesaria para el diagnóstico del SCP, sino que no se recomienda de rutina debido a los potenciales efectos adversos de exposición a la radiación ionizante en mujeres jóvenes²⁴. No obstante, la TC venosa puede ser útil para el diagnóstico de algunos trastornos venosos con repercusión anatómica (fenómeno de nutcrucker, síndrome de May Thurner). La flebografía es el gold standard diagnóstico y esencial como guía para el tratamiento endovascular, sin embargo si se realiza un buen examen clínico acompañado de un estudi de ecografía transvaginal rara vez es necesaria para el diagnóstico.

Procedimiento

El paciente no requiere anestesia general, pero si existe ansiedad, se pueden administrar 1-3 mg de Midazolan®. Se suele utilizar anestesia local (mepivacaína al 2 % o bupivacaína al 0,25 %) en el punto de punción. Hay varios accesos posibles (vena femoral, vena braquial y vena yugular), aunque el acceso preferido suele ser la vena yugular interna derecha. En primer lugar, se recomienda el uso de un introductor largo para facilitar el procedimiento y no tener que pasar por las cavidades cardiacas muchas veces. Se utiliza un catéter-guía de 6-7 Fr y 80-90 cms de longitud (por ejemplo Flexor Shuttle Guiding Sheath Cook Medical®) que permite el paso para todos los tipos y diámetros de coils y plugs. Para la selectivización de las venas ováricas e hipogástricas, se utiliza un catéter de curva única (multipropósito, cobra II y, a veces, el catéter Simmons II) de 5 Fr y 100 o 125 cm de longitud ayudado por una guía hidrofílica (Terumo) de 0.035 y 250 cm. En este momento se realiza un estudio con respiración neutra y con maniobra de Valsalva respectivamente. Puede ser de interés realizar tanto un estudio diagnóstico como terapéutico de forma sistemática. Nosotros siempre comenzamos por la vena ovárica derecha seguida de la vena hipogástrica derecha, después seguimos con los ejes ováricos e iliacos izquierdos. La embolización se inicia en la parte más caudal de la vena ovárica, tratando de evitar la oclusión del plexo pélvico profundo. Tras la embolización se verifica la oclusión de la vena y ausencia de circulación venosa colateral.

Las medidas para reducir la dosis de exposición del paciente son importantes al tratarse de radiación directa sobre los genitales en pacientes jóvenes y habitualmente fértiles. Todas las pacientes pueden ser dadas de alta 6 horas después del procedimiento de embolización. Los opiáceos en general no son necesarios, pudiéndose administrar AINE en caso de dolor. Algunos autores se limitan a cerrar el eje gonadal izquierdo10, otros ocluyen ambos ejes gonadales^{12, 33}. Son pocos los autores (entre ellos nuestro grupo) partidarios de ocluir los cuatro ejes venosos pélvicos (venas ováricas e ilíacas internas)^{16, 33, 35}. Incluso hay autores como Leal Monedero¹³ que aconsejan cerrar no solo los ejes pélvicos principales sino también las venas comunicantes o fugas patológicas hacia la extremidad inferior o región glútea. La justificación del cierre de los cuatro ejes venosos la hemos basado en los trabajos de Amore MA et al.²³. Estos autores demostraron una íntima conexión de los ejes gonadales con los iliacos y pensamos que un eje venoso abierto aunque no esté dilatado y afecto en un contexto de varices pélvicas, puede rearmar el sistema varicoso cerrado en cualquier momento (Figura 5).

Materiales de embolización

Tradicionalmente, los agentes de embolización (coils y plugs metálicos) se han utilizado con resultados satisfactorios. Algunos autores recomiendan el uso de sustancias esclerosantes y pegamentos, solos o en combinación con estos dispositivos metálicos^{11, 32, 35}. Otros expertos proponen el uso de cianocrilatos tipo Onix®³⁶. No hay suficientes trabajos que comparen unos productos con otros, de hecho, no hay estudios que encuentren diferencias estadísticamente significativas en términos de resultados clínicos de un material con otro y sus combinaciones. Se ha señalado que las diferencias podrían existir en términos de costo económico, dificultad de manejo, dolor (como complicación) y artefactos radiográficos³⁵ (Figura 6).

Resultados

Desde el primer caso publicado por Edwards en 1993, ha habido muchas publicaciones sobre el tratamiento del síndrome de congestión pélvica basado en la embolización de varices pélvicas.

Desafortunadamente, la gran mayoría de los trabajos publicados presentan pocos casos y en su mayoría son estudios descriptivos retrospectivos, lo que les confiere escasa evidencia científica. Usando diversas técnicas y materiales, la mejora, cura y el éxito clínico (mejoría sintomática o curación) varía entre el 60-100 %^{11, 12, 16, 32-35}. Chung MH et al.¹² compararon tres tipos de tratamientos en 164 pacientes diagnosticados de síndrome de congestión pélvica por laparoscopia y flebografía los cuales no experimentaron mejoría sintomática a pesar del tratamiento médico durante 4-6 meses. Se dividieron en tres grupos: pacientes únicamente tratados mediante embolización, pacientes tratados con histerectomía y ooforectomía y pacientes sometidos a tratamiento hormonal. Para medir los resultados, se utilizó la EVA. La embolización fue el tratamiento que más y mejor controló el dolor evaluado mediante esta escala (p <0.05).

En nuestra experiencia con más de 800 pacientes tratados^{16, 35}, la remisión de los síntomas superó el 90 % con pocos casos de fracaso técnico en el cierre de los cuatro ejes y utilizando solo agentes metálicos (Tabla II).

Autor	Año	#Pat	Embolización	Material	Fw-up (mo)	Resultados
Maleux G (10)	2010	41	Bilat/uni OV	Glue	19,9	Mejoría 68
Venbroux Ac (11)	2012	56	Bilat OV	Coils+Esclerosante	22,1	Mejoría 96
Scultetus AH (17)	2002	57	OV/IIV	Coils	28	NA
Chung MH (12)	2003	52	Bilat/OV	Coils	6-12	100
Kim HS (32)	2006	127	Bilat OV Bil IIV	Coils+Esclerosante	45	Mejoría 83 No cambios 13
L Monedero J (13)	2006	215	Bilat/OV	Coils+Esclerosante	6	Mejoría total 50 Mejoría paracial 40
Kwon SH (14)	2007	67	LOV	Coils	44,8	Mejoría 82
Ratnam L (15)	2008	218	OV/IIV	Coils	1,5	Mejoría 81
Sukovatykh BS (38)	2008	59	NA	Esclerosante	NA	Mejoría 79
Asciutto G (39)	2009	35	OV/II	Coils	45	Mejoría 47
D’Archambeau G (40)	2010	193	OV	Coils	12	Mejoría 89
L Monedero J (33)	2012	100	NA	Coils	14	Mejoría total 64 Mejoría parcial 29
Van der Vleuten (42)	2012	21	OV	Glue	2	Mejoría 76
Laborda A	2013	202	Bilat8/OV, IIV	Coils	60	Mejoría 93 No cambios 5
Naser F (6)	2014	113	Bilt OV	Coils	12	Mejorái total 37 Mejoría parcial 47
Marcelin C (36)	2017	17	OV	Onix	22,4	Mejoría 94
Guirola A (35)	2017	100	Bilat/OV IIV	Coils/Plug	12	Mejoría 89 (coils) Mejoría 90 (plugs)
Whiteley MS (42)	2018	121	Bilat/OV IIV	Coils+Esclerosante	NA	Mejoría 95
De Gregorio MA (48)	2020	520	Bilat/OV IIV	Coils/plugs	58,7	Mejoría 92 (plugs) Mejoría92 (coils)

Tabla II. Principales publicaciones sobre el SCP tratado mediante embolización.

Experiencia propia

Desde el año 2000, 520 mujeres con una edad promedio de 43.2 ± 7,2 años (rango 26-60 años) diagnosticadas de Síndrome de Congestión Pélvica (SCP) han sido tratadas en nuestro servicio. Todos ellas fueron remitidas desde diversas especialidades médicas con el diagnóstico de sospecha clínica de varices pélvicas. En nuestro servicio, se realizó la evaluación clínica y el estudio de ecografía Doppler transvaginal (EDTV). Los criterios de inclusión fueron la presencia de síntomas clínicos y el diagnóstico por EDTV de venas varicosas en la región pélvica con un diámetro mayor de 6 mm. Otros hallazgos ecográficos fueron: reflujo venoso con la maniobra de Valsalva, venas comunicantes en la pelvis, presencia de varicocele y quistes ováricos. A todas las pacientes se les explicó el procedimiento, se les propuso embolizar las varices pélvicas y firmaron el consentimiento informado. En todos los casos, se intentó la embolización de los cuatro ejes (venas ováricas y venas hipogástricas). El seguimiento se llevó a cabo en la consulta de nuestro servicio a través de una evaluación clínica y una ecografía Doppler transvaginal (USTV) al mes, 3, 6, 12 meses y luego anualmente. En el primer año se realizó una encuesta de satisfacción telefónica. Para el tratamiento, en todos los casos se usaron dispositivos metálicos (coils y plugs). En el 49 % (259 pacientes) se utilizaton coils (Nester Cook Medical, Bloomintong, EE. UU.) y en 260 pacientes (50.1 %) se usaron plugs (Abbott Vascular, Minnesota, EE. UU.). La respuesta se evaluó principalmente en función de los cambios en el dolor abdominal medidos con la escala EVA. También se evaluaron otros síntomas (dispareunia, dolor lumbar, alteración en la micción, tenesmo rectal y presencia de varices en EEII: el seguimiento clínico fue de 58,7 meses, con una clara mejoría de los pacientes en la escala VAS) (Figura 7).

No se encontraron diferencias significativas en la evolución de la enfermedad entre el grupo de pacientes en los que se utilizaron coils comparado con el grupo que se utilizó plugs (p <0,001). La encuesta de satisfacción realizada al año (puntuación de 1 a 10 puntos) se valoró en 8.03 puntos con una desviación estándar de 1.03 (rango 4 y 10).

Veintinueve pacientes (5,57 %) con EVA> 7 tuvieron recurrencia entre 3 y 12 meses después de la embolización. De estos, 17 (3.20 %), fueron revisados angiográficamente y requirieron reembolizar alguno de los ejes venosos. Nueve (1.7 %) mejoraron significativamente después de la embolización.

Las complicaciones son raras, pero algunas pueden tener implicaciones clínicas. Se consideran dos tipos de complicaciones: menores y mayores, que a su vez pueden ser durante el procedimiento, en el posoperatorio inmediato o a largo plazo. En nuestro trabajo hubo 79 complicaciones menores (15,1 %), de las cuales 51 pacientes (9,8 %) presentaron dolor abdominal posterior a la embolización que fueron tratados médicamente con AINE, y dos pacientes presentaron una reacción leve de contraste de yodo. El hematoma en el punto de punción se desarrolló en dieciocho de los pacientes (3,7 %) pero no requirió tratamiento adicional. Hubo nueve casos de migración del coil (1.9 %), considerados como complicaciones mayores: 2 casos de la vena iliaca interna derecha a la vena ilíaca externa derecha, 1 caso de la vena ovárica izquierda a la vena renal izquierda y en 6 pacientes la migración se produjo de las venas iliacas internas a las arterias pulmonares. En 5 de los casos de migración pulmonar, los coils se recuperaron sin consecuencias, y una paciente rechazó cualquier tipo de intervención. Esta fue seguida con gammagrafía de ventilación/perfusión sin objetivar áreas compatibles con infarto pulmonar y permaneció asintomática. Durante los 5 años de seguimiento, no se identificaron complicaciones a largo plazo. Solo hubo un caso de migración de plug vascular (0.1 %) desde la vena iliaca interna izquierda a la arteria pulmonar derecha. Este dispositivo se recuperó sin consecuencias a través de un acceso venoso yugular derecho, un introductor de 8 F y un lazo recuperador (Amplatz Goose Neck) de 15 mm de diámetro. En todos los casos, las migraciones de material embolizante al pulmón fueron asintomáticas y se diagnosticaron mediante una radiografía de tórax que se realizó por diferentes razones (radiografías de rutina). La migración de coils se objetivó a los 3, 4, 5, 6,11 y 13 meses después del procedimiento, y la migración del plug se descubrió después de 3 meses del procedimiento.

Consideraciones técnicas y clínicas finales

Hay muchas vías de acceso vascular para el tratamiento de las venas varicosas pélvicas (vena femoral, radial, braquial, subclavia y yugular): en nuestra opinión, la vena yugular derecha ofrece varias ventajas sobre otras venas: permite el acceso directo a las venas gonadales, facilita el manejo del catéter (evita angulaciones), es fácil de acceder bajo control ecográfico y de comprimir (permite el alta hospitalaria en horas)34.

• Se ha discutido sobre cuántos ejes se deben tratar. Hay algunos autores que solo tratan un eje gonadal^{10, 43}, otros solo los dos ejes gonadales¹¹ mientras que algunos abogan por el cierre de los cuatro ejes^{13, 16, 32, 35}. Sin datos objetivos, la razón del cierre de los cuatro ejes se basa en la conexión profunda que existe entre las venas gonadales y las venas hipogástricas. Aunque no existe una base histopatológica, en función de nuestros excelentes resultados y el de otros autores, creemos que la embolización de los 4 ejes conlleva buenos resultados clínicos (Kim HS 2006).
• No hay evidencia de que un material de embolización sea mejor que otro en términos de resultados³⁵35. En principio, deben prevalecer los materiales que producen menos complicaciones (dolor, etc.), menor costo económico, simplicidad de manejo y menos producción de artefactos³⁴. No se puede olvidar que la embolización se realiza en pacientes relativamente jóvenes que en el futuro pueden requerir pruebas de diagnóstico por imagen o procedimientos intervencionistas guiados por imagen (TC o RM)³⁵35.
• La protección contra la radiación es una preocupación constante. Se trata de pacientes jóvenes que pueden encontrarse en edad fértil. Deben tenerse en cuenta medidas directas e indirectas diseñadas para proteger las gónadas del paciente. Guirola y col.³⁵ en un estudio comparativo concluyen que el uso de plugs reduce el tiempo de intervención con respecto a los coils y esto conduce a una disminución de la irradiación en ambos grupos (Kerma 296.0 vs 975.9 m Gy p <0.000)
• Existen pocas referencias con respecto a la fertilidad de las pacientes sometidas a embolización de varices pélvicas. Liu J⁴⁷ ha publicado un estudio de 12 pacientes que, después de la embolización, quedaron embarazadas y tuvieron partos satisfactorios sin objetivarse alteraciones hormonales (LH y FSH). Otros autores tampoco encontraron cambios hormonales significativos después de la embolización de varices pélvicas durante el periodo de gestación^32,45,46.
• Grado de satisfacción en las mujeres tratadas: La mejoría de los síntomas proporcionada por la embolización debería dar como resultado la satisfacción del paciente. Thors A y col.⁴⁸ realizaron un estudio retrospectivo de pacientes tratadas por varices pélvicas entre 2008 y 2012, de las cuales 15 completaron un formulario. El resultado fue que, para las pacientes encuestadas, la embolización supuso una mejora clínica y un grado importante de satisfacción. Nuestro grupo de 202 pacientes recibió una encuesta telefónica que preguntaba sobre el grado de satisfacción después del tratamiento. El grado de satisfacción fue muy alto (promedio 7,9 ± 1,5) (valorado del 0 a 10). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las pacientes que experimentaron mejoría sobre su estado inicial (7,46 ± 1,4 puntos) y las que no mejoraron (6,33 ± 2,5 puntos).

Conclusiones

La embolización de varices pélvicas es un procedimiento seguro y efectivo. Aunque no hay suficiente evidencia clínica disponible, múltiples estudios han demostrado su beneficio²¹. Hay autores que cuestionan si el tratamiento mediante embolización de dichas venas varicosas tiene sentido debido a los resultados divergentes. Estos autores sugieren que no hay homogeneidad en los tratamientos ni en los objetivos y, debido a ello, se explica esta diversidad⁴⁴. Son necesarios estudios aleatorizados que comparen la embolización con otros tratamientos, así como técnicas y materiales de embolización más eficaces.

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