Retirada endovascular de cuerpos extraños con técnica de lazo: tasa de éxito y complicaciones asociadas

Escrito por Revista Intervencionismo. Posteado en Año 2020, Intervencionismo

Foreign body endovascular retrieval with loop technique: Success rate and complications

Salvadores-Martínez P, Simonelli D, Eisele G, Kenny A

Sección de Investigaciones Vasculares del Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas), Buenos Aires, Argentina

Autor para correspondencia: pablosal_92@hotmail.com

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.4.2

Recibido: 25 de octubre de 2020

Aceptado: 20 de diciembre de 2020

Disponible online: 31 de diciembre de 2020

Palabras clave: endovascular, cuerpo extraño, catéter, cuerda guía, migración, fractura.

Keywords: Endovascular, Foreign Body, Catheter, Wire, Migration, Fracture.

Original

Introducción

Desde los orígenes de la cirugía mínimamente invasiva, con la utilización de dispositivos de manejo endovascular, se comenzaron a describir casos de pérdidas de materiales dentro del sistema vascular. Estos eventos pueden responder a un fallo en la técnica de inserción, de utilización de los dispositivos o a defectos intrínsecos del material utilizado.

Richardson et al¹ publicaron un trabajo en 1974 en el que describen que la embolia de cuerpo extraño (CE) se encuentra infradiagnosticada y que la extracción de los mismos, en su minoría (25,5%), se realizaba de forma endovascular. En este trabajo se describe una tasa de complicaciones mayores debidos a la embolia de CE de hasta el 71% de los casos, con una mortalidad asociada entre el 26-60%.

Actualmente, se cree que la tasa de mortalidad y morbilidad ha disminuido considerablemente a expensas de la detección precoz en pacientes asintomáticos gracias a las pruebas de imagen, el desarrollo de materiales y la aparición de nuevas técnicas para la retirada de CE por vía endovascular, así como al desarrollo de las terapias anticoagulantes que disminuyen la aparición de complicaciones asociadas.

Los cuerpos extraños dentro del espacio intravascular se pueden clasificar en no iatrogénicos (ej: proyectiles, fractura de agujas en pacientes drogadictos) e iatrogénicos, los cuales a su vez se subclasifican según su fin sea diagnóstico (ej: cuerda guía, catéter diagnóstico, agujas) o terapéutico (ej: filtro de vena cava, stent, coils, balón de angioplastia, hilos de sutura, válvulas o electrodos de marcapasos, entre otros).

Los reservorios son dispositivos que se componen de una cámara y un catéter: la cámara suele alojarse en el tórax o en el brazo y se une a un catéter cuya punta se aloja normalmente en la aurícula derecha. Estos dispositivos se utilizan con éxito desde mediados de 1980 con excelentes resultados, siendo sus complicaciones más frecuentes la infección (3,2%) y la trombosis (2,5%)².

Los reportes sobre la migración de este tipo de catéter varían entre 0,2% y 8%, produciéndose la fractura del catéter en su totalidad en los casos de implantación a través de un acceso en la vena subclavia^2-6. Dentro de este grupo existen diferencias entre el abordaje quirúrgico abierto (1,1%) y el abordaje percutáneo (5,2%) de la vena⁵.

Se han descrito muchos factores quirúrgicos y no quirúrgicos relacionados con la fractura y/o embolización del catéter: anclaje defectuoso entre el catéter y el reservorio, rotura del catéter durante su colocación, infusión a altas presiones de fluidos a través del catéter, movimientos forzosos (cuello y/o brazo), insuficiencia cardíaca congestiva, cambios de presión intratorácica bruscos secundarios a maniobras de Valsalva, daño del catéter por sustancias quimioterápicas y síndrome de pinch-off (pinzamiento del catéter a nivel de la vena subclavia por compresión extrínseca de la clavícula y la primer costilla)^5-7.

El diagnóstico de migración del catéter habitualmente es incidental cuando se realiza una prueba de imagen de tórax por otra causa. Esta complicación debe sospecharse ante la disfunción del catéter o la aparición de extravasación durante su utilización⁶.

Por otro lado, la manipulación de una guía recubierta por material hidrofílico sobre una aguja o dispositivo metálico es un factor que puede favorecer su daño y fractura, con la consecuente embolización intravascular⁸. Generalmente su diagnóstico se produce durante el mismo procedimiento intervencionista.

Una vez que se identifica un cuerpo extraño intravascular, se debe realizar una exhaustiva anamnesis para determinar el tiempo de evolución de dicha complicación. A mayor tiempo de permanencia de un cuerpo extraño dentro del espacio intravascular, mayor es el riesgo de la tasa de fracaso y aparición de complicaciones durante su extracción⁸.

La clínica varía según la ubicación del CE y comprende desde manifestaciones cardíacas (palpitaciones o arritmia), trombosis pulmonar (disnea, alteraciones en la saturometría, insuficiencia cardíaca), trombosis venosa (edema en esclavina), perforación vascular (taponamiento cardíaco, hematoma perivascular) hasta dolor precordial o incluso tos⁶.

La decisión de cuándo recuperar un cuerpo extraño debe tomarse de manera particular en cada paciente, teniendo en cuenta la sintomatología existente, expectativa de vida del paciente y los riesgos y beneficios de su retirada⁸.

Los riesgos de no retirar un CE son principalmente la sepsis, debido a la existencia del CE como foco endovascular, y la trombosis. La prevalencia de infección de cuerpos extraños endovasculares no está claramente definida, pero existen descripciones en la literatura de porcentaje de colonización de los materiales extraídos entre un 28% y un 52%⁹. La probabilidad de trombosis a largo plazo tampoco está definida, pero existen múltiples publicaciones que sugieren que dejar un CE que se encuentra firmemente adherido a la pared del vaso y/o completamente endotelizado no implicaría mayores riesgos^10-11.

En cuanto a su tratamiento, existen diversas formas de abordar la extracción de un CE. Las técnicas más utilizadas son aquellas en las cuales se utilizan lazos endovasculares (GooseNeck®, EN Snare®, etc.), canastillas extractoras y/o balones¹². Actualmente se están desarrollando técnicas que utilizan pinzas de biopsia endobronquial y catéteres de crioadhesión para la extracción de CE en casos complejos¹³.

El objetivo del siguiente estudio es analizar la tasa de éxito terapéutico de la retirada endovascular y la seguridad del procedimiento, analizando la morbi-mortalidad a los 30 días. También se analizaron variables como la técnica utilizada, presencia de trombosis, tiempo operatorio, tiempo entre la colocación y el diagnóstico de migración del fragmento y la localización del CE.

Materiales y métodos

Se analizó una base de datos confeccionada de forma prospectiva de los pacientes a los que se les realizó la retirada de un CE en sala de Hemodinamia de un centro de atención terciaria.

Se excluyeron aquellos pacientes en los que la retirada del CE fue resuelta en el mismo procedimiento ya que uno de los objetivos es evaluar efectos secundarios de la permanencia de CE dentro del espacio intravascular, y los pacientes que ingresaron para la retirada programada de un filtro de vena cava.

Se analizaron un total de 19 pacientes que ingresaron a la sala de Hemodinamia para la retirada de un CE en el período que abarca desde Marzo de 2011 hasta Agosto de 2018. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a su extracción.

La totalidad de los pacientes tenían Radiografía de Tórax y análisis de laboratorio (Hemograma y coagulación) previo a la extracción del CE sin evidencia de otras alteraciones.

Todos los procedimientos fueron realizados bajo guía radioscópica por un médico especialista y bajo monitorización continua. La anestesia general fue utilizada en aquellos pacientes categoría ASA III y se utilizó anestesia local combinada con sedación en aquellos pacientes categoría ASA I-II.

La extracción del CE fue realizada a través de un introductor vascular y el sitio de punción fue seleccionado de acuerdo a la localización del CE y experiencia del médico operador. La punción venosa se realiza de forma sistemática con aguja de punción 18G y con guía ecográfica.

Previo a realizar maniobras de manipulación del CE, se realizó una flebografía para realizar diagnóstico de trombosis asociada al CE o incorporación del CE a la pared del vaso. Aquellos pacientes con trombosis asociada a CE se les colocó de forma profiláctica un filtro de vena cava que fue retirado al final del procedimiento.

Se utilizó la técnica de lazo para la retirada de CE, y el seguimiento se hizo a las 24hs, a los 7 días y a los 30 días. Se realizó anamnesis haciendo hincapié principalmente en signos y síntomas de complicaciones cardíacas y escala de dolor, también se realizó examen físico en búsqueda de complicaciones de sitio de punción y signos de complicaciones cardiorrespiratorias. Los pacientes que permanecieron internados por otras causas fueron seguidos durante la internación, y aquellos que no lo necesitaron fueron vistos de forma ambulatoria por consultorios externos.

A todos los pacientes se les explicó el motivo del procedimiento, sus riesgos y beneficios y luego firmaron un consentimiento informado previo a su extracción.

La base fue confeccionada en una planilla de Microsoft Excel® y sobre la misma se realizó la creación de gráficos y el análisis estadístico, tomando como prueba estadística la de Chi-Cuadrado.

Resultados

La edad promedio de los 19 pacientes fue de 54 años (31-78 años) y de ellos un 68% fueron del sexo femenino.

En la Tabla 1, se analizan los datos demográficos de la muestra: la columna de diagnóstico hace referencia al motivo por el cual se le indicó la colocación de Catéter Venoso Central (CVC), Catéter con reservorio (RSV) o Catéter de derivación ventrículo- atrial. El motivo más frecuente de colocación de la vía fue el Cáncer de Mama, que se corresponde con el 44% de las mujeres que ingresaron para la retirada del catéter.

Paciente	Edad	Sexo	Diagnóstico
1	49	F	Quemado
2	31	F	Linfoma
3	59	M	Ca Pulmón
4	49	F	ITU
5	69	M	Ca Laringe
6	49	F	Ca Mama
7	63	F	Linfoma
8	42	F	Neumonía
9	46	M	Hidrocefalia
10	42	F	Ca Mama
11	55	F	Melanoma
12	33	M	Politraumatismo
13	43	F	Ca Mama
14	69	F	Ca Colon
15	73	M	IRC
16	65	F	Ca Mama
17	64	F	Ca Recto
18	50	F	Ca Mama
19	78	M	AAA

En la Tabla 2 se observan las características del cuerpo extraño a retirar. Los materiales extraídos en sala de hemodinamia fueron 11 fragmentos de catéter con reservorio, introducidos mediante vena subclavia, 1 catéter de derivación ventrículo-atrial introducido por vía yugular y 7 guías de CVC (5 introducidos por vía yugular derecha, 1 por subclavia izquierda y 1 por femoral derecha). Los mecanismos de pérdida fueron la fractura de los catéteres y la pérdida de control de los extremos de la guía de CVC.

Paciente	Tiempo (días)	Material	Localización	Abordaje	French de Introductor
1	0	GUÍA	VCS	FI	10
2	365	CATETER	AP	FD	6
3	152	CATETER	VCS	FD	8
4	0	GUÍA	II	FD	10
5	492	CATETER	AP	FD	8
6	263	CATETER	AP	FD	7
7	89	CATETER	VD	FD	6
8	0	GUÍA	SI	SD	6
9	S/D	CATETER	VCS	FD	7
10	94	CATETER	VD	FD	7
11	518	CATETER	AP	FD	8
12	1	GUÍA	ID	YD	10
13	463	CATETER	VD	FD	8
14	333	CATETER	VD	FD	9
15	1	GUÍA	FD	FI	8
16	321	CATETER	AD	FD	9
17	158	CATETER	AD	FD	10
18	1	GUÍA	AD	FI	6
19	0	GUÍA	ID	FD	7

La media de tiempo entre la colocación y la retirada de fragmentos de catéter fue de 295 días (89-518), y por otro lado las guías fueron retiradas el mismo día o al día siguiente (P=0,002).

Los fragmentos de catéter se alojaron en cavidades derechas del corazón y arterias pulmonares, mientras que las guías se situaron en venas localizadas por debajo del diafragma (P=0,012).

En el gráfico 1 se observa la distribución del CE según el tipo de material y la localización del mismo.

La elección del abordaje venoso en su mayoría fue la vena femoral derecha (74%), y en segundo lugar la vena femoral izquierda (3 casos, 16%). La vena femoral derecha fue el abordaje elegido en el 100% de la extracción de catéter y solo en el 28,6% de la extracción de guías migradas (P=0,009).

El tamaño del introductor seleccionado para la extracción del CE se mantuvo en el rango de los 6- 10 French y su elección dependió del calibre del material utilizado para la extracción.

En la Tabla 3 se describen los datos técnicos del procedimiento y las complicaciones durante el seguimiento.

Paciente	Técnica	Tiempo (minutos)	Trombosis asociada	Éxito terapéutico	Complicaciones
1	LAZO	25	NO	SI	NO
2	LAZO	95	SI	SI	NO
3	LAZO	40	NO	SI	NO
4	LAZO	20	NO	SI	NO
5	LAZO	45	NO	SI	NO
6	LAZO	55	NO	SI	NO
7	LAZO	25	NO	SI	NO
8	QUIRURGICO	70	SI	NO	NO
9	LAZO	79	NO	SI	NO
10	LAZO	45	NO	SI	NO
11	LAZO	35	NO	SI	NO
12	LAZO + CANASTA CON FVC	45	NO	SI	NO
13	SIMMONS + LAZO	75	NO	SI	NO
14	LAZO	25	NO	SI	NO
15	LAZO	130	SI	SI	NO
16	LAZO	35	NO	SI	NO
17	LAZO	25	NO	SI	NO
18	LAZO	20	NO	SI	NO
19	LAZO	15	NO	SI	NO

La técnica utilizada fue la extracción con lazo del CE. En un caso se requirió un reposicionamiento de un fragmento de catéter de VD a AD con un catéter Simmons, y en otro caso la guía se extrajo en conjunto con un FVC previamente implantado ya que se encontraba atrapada entre los extremos del mismo (técnica símil canasta. Figuras A y B).

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El tiempo quirúrgico promedio fue de 47 minutos. La media de tiempo de los procedimientos asociados a trombosis fue de 98 min y de los procedimientos libres de trombosis fue de 37 min (P=0,124). La asociación de trombosis se observó en 3 casos (15,8%) sin relación a otras variables.

El éxito terapéutico fue de 94,7%. En un caso el abordaje endovascular no fue posible y debió recurrirse al abordaje quirúrgico. La misma consistió en disecar el trayecto por el cual había ingresado la guía y traccionarla firmemente con una pinza Joel para su extracción (Figuras C y D). Esta técnica no presentó complicaciones durante el período de seguimiento.

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Ningún paciente presentó complicaciones relacionadas al procedimiento en el seguimiento a 30 días. Se produjo el fallecimiento de un paciente durante el seguimiento por causas no relacionadas al procedimiento.

Discusión

En esta muestra existe un notable número de mujeres con Cáncer de Mama que ingresaron para la retirada de catéter fracturado. Sin embargo, hacen falta más datos para establecer una relación significativa.

Por otro lado, se observó que la totalidad de reservorios con catéter fracturado fueron introducidos mediante un abordaje de la vena subclavia, probablemente relacionado con la anatomía local y las eventuales compresiones musculo-esqueléticas.

Las guías migradas dentro de este trabajo corresponden a materiales de colocación de CVC que fueron introducidos por profesionales de otras áreas (Terapia Intensiva, Anestesia, Emergencias) y fueron retiradas en el servicio de Hemodinamia en un segundo tiempo dentro de las 48 hrs de producido el incidente.

Los fragmentos de catéter, por otro lado, fueron retirados más tardíamente debido a que el diagnóstico de fractura y migración de los mismos se realizó de forma diferida y existen factores que retrasan su extracción de forma endovascular (acceso a centros de alta complejidad que realicen el procedimiento, tramitación administrativa en el seguro de salud, etc.).

Los catéteres migraron hacia las cavidades derechas cardíacas y arterias pulmonares. Esto se superpone a los hallazgos en la literatura^{5-6, 14-15}, y se cree que se debe a su alta flexibilidad (Figuras E y F).

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La extracción del catéter migrado realizada mediante acceso femoral derecho es el tratamiento más habitual recogido en la bibliografía, con una tasa de éxito promedio del 95,5% que varía según la serie del 87% al 100%^{5-6, 9, 14-16}. Las cifras calculadas en el presente estudio fueron similares con una tasa de éxito del 94,7% con abordaje mediante vena femoral derecha.

Existen múltiples técnicas de extracción de CE endovascular. En este trabajo la técnica empleada por el operador fue la recuperación con lazo Gooseneck®, la cual consiste en enlazar uno de los extremos libres del CE con lazo de 15-35mm y retirar de forma coordinada el lazo con el CE atrapado dentro del mismo por el introductor vascular.

Las causas descritas que se asocian al fracaso de la técnica endovascular están relacionadas a la experiencia del operador, la ubicación del catéter, su endotelización, la trombosis pericatéter, su calcificación, tiempo de colocación mayor a 48 meses y el uso de quimioterapia⁴.

En este trabajo, el tiempo operatorio promedio fue de 47 minutos, con aumento del tiempo operatorio en los pacientes con trombosis asociada (Figura G), pero la misma no fue estadísticamente significativa. Se cree que esto se debe a la escasa cantidad de pacientes que presentaron trombosis asociada (solo 3) y debería ampliarse la muestra para obtener conclusiones significativas. Bonvini et al³, publicaron un tratamiento exitoso con un tiempo operatorio de 21-95 min, con un promedio de 35min. El mismo es ligeramente inferior al publicado en este trabajo.

Si bien, los pacientes propensos a presentar complicaciones intraoperatorias son aquellos con localización del cuerpo extraño en cavidades cardíacas o en arteria pulmonar, como por ejemplo arritmias o perforación⁹, en este estudio no se registró ninguna complicación asociada al procedimiento en los primero 30 días de seguimiento. Por lo que, en este trabajo la tasa de morbimortalidad asociada a la retirada de CE de forma endovascular fue del 0%, encontrándose muy por debajo de la publicada en la literatura, donde se describen complicaciones hasta en el 3,2% de los casos y comprenden la taquicardia ventricular, insuficiencia tricuspídea y hematoma del sitio de punción⁵. Se cree que la ausencia de complicaciones relacionadas al sitio de punción se debe a que la punción se realiza con guía ecográfica y el introductor es retirado en la sala de hemodinamia luego de realizado el procedimiento por el médico tratante con una compresión manual de al menos 10 min y un vendaje compresivo acorde que se mantiene durante 6 hrs, como mínimo, hasta ser retirado. Por otro lado, la ausencia de complicaciones cardíacas (taquicardia ventricular e insuficiencia tricuspídea) debería estar relacionado al tamaño de la muestra.

Las limitantes identificadas en este estudio son el tamaño de la muestra, la cual disminuye la calidad de evidencia y el peso estadístico de sus resultados, y que además es monocéntrico quedando a discusión si la población es representativa.

En conclusión, la tasa de éxito terapéutico fue del 94,7% eligiendo el acceso femoral con una tasa de morbimortalidad de 0% a los 30 días. Por lo que podemos defender que la técnica de extracción endovascular con Lazo Gooseneck® por abordaje de vena femoral derecha es un procedimiento seguro y de alta tasa de éxito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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