Stent autoexpandible en el tratamiento de la estenosis traqueobronquial maligna
Self-expanding stent in the treatment of malignant stenosis tracheobronchial
Páez Codeso FM, Arredondo López M, Salcedo Lobera E
Servicio de Neumología. Hospital Regional. Málaga. España
Autor para correspondencia: paezco64@gmail.com
DOI: 10.30454/2530-1209.2020.3.6
Recibido: 27 de julio de 2020
Aceptado: 2 de septiembre de 2020
Disponible online: 30 de septiembre de 2020
Palabras clave: broncoscopia intervencionista, estenosis maligna traqueobronquial, stent metálico autoexpandible
Keywords: Interventional bronchoscopy, tracheobronchial malignant stenosis, self-expanding metallic stent
Caso clínico
Resumen
La estenosis de la vía aérea central como modo de presentación de un carcinoma broncogénico no es una situación frecuente pero sí muy grave. Los pacientes pueden presentar disnea importante, estridor e insuficiencia respiratoria.
La broncoscopia intervencionista es una técnica eficaz para resolver las situaciones de riesgo vital de la vía aérea principal con mejoría inmediata de la disnea y sin morbimortalidad significativa. Las técnicas endoscópicas terapéuticas para este tipo de lesiones están consolidadas y suponen una actuación paliativa, pero que permite una repermeabilización de la vía aérea como puente a un tratamiento oncológico quimioterápico y/o radioterápico. Presentamos un paciente con afectación traqueal por neoplasia pulmonar con necesidad urgente de tratamiento broncoscópico intervencionista en el que se colocó una prótesis traqueobronquial en Y metálica autoexpandible.
Abstract
Central airway stenosis as a way of presenting a bronchogenic carcinoma is not a frequent situation but it is very serious. Patients may present with significant dyspnea, stridor, and respiratory failure.
Interventional bronchoscopy is an effective technique to resolve life-threatening situations of the main airway with immediate improvement in dyspnea and without significant morbidity and mortality. The therapeutic endoscopic techniques for this type of lesions are consolidated and suppose a palliative action, but that allows a re-permeabilization of the airway as a bridge to chemotherapy and oncological treatment.
We present a patient with tracheal involvement due to pulmonary neoplasia with an urgent need for interventional bronchoscopic treatment in which a self-expanding metallic Y tracheobronchial prosthesis was placed.
Introducción
En la broncoscopia intervencionista existen diferentes técnicas para el tratamiento de la estenosis maligna o benigna de vía aérea. Entre ellas la termoablación con electrocauterio, láser, crioterapia y el implante de prótesis o stents endoluminales. Éstos han evolucionado desde los primeros stents de silicona hasta los nuevos metálicos, híbridos y reabsorbibles1.
Los stents metálicos autoexpandibles (SMA) han ido ganando terreno en casos de estenosis neoplásica, no resecable y en los que solo caben terapias oncológicas paliativas. Presentamos un paciente con estenosis traqueobronquial severa secundaria a neoplasia pulmonar, en el que se implantó un stent metálico autoexpandible recubierto, poco utilizado en nuestro país hasta ahora y del que existe escasa bibliografía al respecto a nivel nacional.
Caso clínico
Varón de 44 años, fumador de 30 paquetes/año, sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias por disnea de reposo, tos con expectoración hemoptoica, intolerancia al decúbito y estridor. Analítica de sangre sin alteraciones. En la radiografía y TAC de tórax se evidencia una gran masa periférica necrótica de 6,5 x 9 cm en lóbulo medio además de un gran conglomerado adenopático que ocupaba la práctica totalidad del mediastino y que producía estenosis por compresión extrínseca e infiltración traqueobronquial (Figura 1).
La broncoscopia flexible objetivo a nivel de tercio medio de la pared lateral derecha traqueal una lesión excrecente, mamelonada y muy vascularizada que provocaba una estenosis de más del 75% de su luz con extensión a carina principal y bronquio principal derecho (Figura2a). Las biopsias obtenidas dieron como resultado carcinoma broncogénico tipo escamoso. Se programó pocos días después dada la situación de compromiso respiratorio para broncoscopia rígida intervencionista. Con electrocauterio se hizo primero una resección parcial de las lesiones endoluminales neoplásicas, y se procedió a implantar un stent híbrido Leufen TBY de 18 x 12 x 12 de diámetro y 40 x 15 x 30 de longitud (milímetros), para ello se introdujeron dos guías radiopacas de 0,035 pulgadas, una al árbol bronquial derecho y otra al izquierdo, sobre ellas se enhebra el introductor OTW (“on the wire”) del stent y se introduce por el traqueoscopio rígido, con asistencia fluoroscópica se liberan primero las dos ramas bronquiales y por último la rama traqueal del stent (Figura 2c), una vez colocado se introduce el broncoscopio flexible para comprobar la normoposición de la prótesis (Figura 2b). El paciente fue dado de alta al día siguiente de la intervención con desaparición de la disnea y del estridor y fue remitido para inicio de tratamiento oncológico. 20 días después fue necesario realizar una angioplastia e implante de stent por síndrome de vena cava (Figura 3).
Discusión
La neumología intervencionista utiliza diversas técnicas tanto para el tratamiento como para el diagnóstico, (como la criobiopsia transbroncoscópica en la patología pulmonar intersticial), de variadas patologías respiratorias. En el caso de la patología maligna de la vía aérea, la mayor parte de las veces las intervenciones se hacen de forma paliativa para la mejora de la calidad de vida de los pacientes2. Múltiples técnicas se han ido incorporando al arsenal terapéutico, desde electrocauterio, broncolaser, plasma de argón y crioterapia hasta la braquiterapia endobronquial y la colocación de prótesis para el mantenimiento de la luz de la vía aérea. Casi todos los procedimientos se realizan en cánceres de pulmón irresecables o en casos de metástasis pulmonares de tumores extratorácicos3.
En un estudio retrospectivo realizado por A.Cosano et al4 sobre 136 pacientes, de los cuales el 47% eran de etiología tumoral se logró la permeabilidad de la vía aérea principal en el 92% de los casos, mostrándose como una técnica eficaz y segura sin morbimortalidad significativa.
Consideramos que siempre que sea posible, previamente a la intervención, se debe realizar por el mismo equipo la exploración con broncoscopio flexible, que nos proporciona una información esencial para poder plantear la vía de acceso y elegir la técnica de resección, además de la obtención de muestras para el diagnóstico histopatológico y evaluar la extensión de la lesión, lo cual permite elegir el tipo y dimensiones más apropiadas de la prótesis. Debe existir vía aérea permeable, no afecta, distal a la estenosis, con pulmón viable, de lo contrario la colocación del stent no estaría indicado.
El uso de stents traqueales o bronquiales está ampliamente extendido para tratar estenosis malignas, y su uso es más controvertido en las estenosis no neoplásicas. Los stents comúnmente usados en la vía aérea pueden ser de silicona, o bien metálicos, y cada tipo tiene sus ventajas y desventajas5. Entre las desventajas de los metálicos ha estado su difícil o imposible retirada, sin embargo, la aparición relativamente reciente de prótesis metálicas totalmente recubiertas por polímero o silicona tanto externa como internamente y con extremos atraumáticos facilita la retirada si fuera necesario. Las prótesis a la que hacemos referencia tienen gran fuerza radial al estar fabricadas en nitinol y un recubrimiento completo de poliuretano, excepto en los últimos 5 mm del extremo bronquial derecho, con el fin de no obstruir la entrada al lóbulo superior. Es necesario anestesia general e intubación rígida con un traqueoscopio como mínimo de 10 mm de calibre y asistencia fluoroscópica durante su implantación ya que durante la misma no es posible la visualización directa endoscópica como sí ocurre con otros SMA. Entre las desventajas de prótesis de gran tamaño (sean de cualquier material) está el empeoramiento del aclaramiento mucociliar que obliga a los portadores de estas prótesis a tratamiento nebulizado diario con mucolíticos. Y en el caso de las metálicas, a muy largo plazo, la fractura del trenzado de la malla por fatiga metálica. En las prótesis en Y la posibilidad de migración en nuestra experiencia es nula.
Hay escasa bibliografía sobre las prótesis autoexpansibles LEUFEN TBY. Nuestro grupo tiene experiencia con esta prótesis desde 20166 con buenos resultados. Conforti et al en un estudio con 20 pacientes concluyen que la inserción de SMA en Y es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento paliativo de la estenosis traqueobronquial maligna siendo su stent de elección para este subgrupo de pacientes7. Otro estudio reciente8 con 34 pacientes a los que se implantan un total de 38 stents, de los cuales 29 son en Y, llega a similares conclusiones y en cuanto a la técnica de implante ésta se realiza exclusivamente bajo guía radioscópica, usando broncoláser en los casos de reestenosis tras el implante del stent. C. Serrano et al9 realizaron un estudio retrospectivo con 86 pacientes donde se realizó la colocación de las prótesis bajo sedación y fluoroscopia sin necesidad de broncoscopio rígido en estenosis tanto malignas como benignas cuando la cirugía no es posible o los riesgos son elevados con éxito en la mejora de los síntomas en el 100% de los casos.
En conclusión, podemos decir que las prótesis metálicas autoexpandibles y recubiertas en Y pueden ser una alternativa eficaz, segura y relativamente sencilla a las prótesis de silicona en las estenosis traqueobronquiales de origen tumoral.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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